一、加强管理，建立健全各项管理制度。

我院按照有关要求制定了XXX医院《出生医学证明》管理制度，制度上对出生医学证明开具的地点、备份、证章管理、交接工作、自查工作等都作了明确规定。

我院设有独立的医学出生证明发放室，设在行政办公区四楼，行政办公区有独立的防盗网，门及窗防盗网，由保安负责大门的管理。发放室的门、窗均装有不锈钢防盗网，门外装有监控摄像头以杜绝安全隐患；发放医学证明的电脑妥善保管相关资料，每月备份一次；证章分开管理，专人专柜，空白出生医学证明由XXX管理，印章由XXX管理，持章人每次对相关信息审核后方可用章。建立定期报告制度，遇到问题及时向上级医院XX医院请示，定期向上级领导、主管部门汇报工作。

二、做好证件发放、签发、库存管理工作。

严格执行证件出入库登记，做到实时登记，随时掌握本院《出生医学证明》的发放、签发和库存情况。安排专门人员负责证件的发放和签发，库存人员负责《出生医学证明》的发放，开具出生医学证明的人员负责签发。出生医学证明的信息由专人录入专门的系统再进行打印，留存有证件存根并做好登记。库存人员负责妥善保管空白《出生医学证

明》，专柜专锁保管，存放环境整洁，温度和湿度适中。

三、规范业务流程。

按《出生医学证明》的首次签发要求规范签发《出生医学证明》，并做好《出生医学证明》首次签发登记工作。《出生医学证明》首次签发登记表由具有助产技术服务资质的接生人员填写并确认后转给签发人员，签发人员审验领证人的有效身份证件及相关材料，并留有新生儿父母和领证人的有效证件的复印件，由领证人填写和确认新生儿姓名及其父母相关信息；签发人员电脑录入资料打印《出生医学证明》；盖章人员对《出生医学证明》的信息进行核对无误后加盖印章，并做好存根保留和首次签发登记。对于换发或补发《出生医学证明》的业务，签发人员对其资料进行认真审核，符合换发或补发要求的，按照换发或补发的程序和要求，资料准备齐全，经由XX医院办理换发或补发。

四、定期开展法制教育和岗位培训。

医院有针对性地对《出生医学证明》管理和签发人员开展法制教育和岗位培训，通过对出生医学证明管理工作指导手册、相关通知等的学习，增强法律意识，提高对证件损毁、丢失、制假、用假、贩假事件的监察能力，防止失职渎职事件的发生。

五、定期报告。

制定定期报告制度，定期向上级领导、上级医院、上级卫生行政部门汇报《出生医学证明》的管理工作。相关工作人员每周对《出生医学证明》的发放、签发、库存情况进行统计，向本院《出生医学证明》主管领导进行汇报并签名确认；每月对《出生医学证明》管理使用情况进

行统计并登记，每季度以报表形式上交卫生局；在平时开展《出生医学证明》相关业务流程中遇到问题，及时向博爱医院请示，确认后再办理，避免错漏。

六、加强监督管理。

监督管理工作分为内部监督和外部监督：内部监督由医院内部组成专门的监督小组，定期对《出生医学证明》的管理工作进行自查，检查《出生医学证明》的发放及使用情况，检查《出生医（代写文章：微信：13258028938）学证明》的首次签发、换发、补发、印章管理、废证管理、信息管理等各项工作情况，检查《出生医学证明》管理和签发人员的培训考核情况，以及了解在实际工作中遇到的问题；外部监督由上级卫生行政部门、受委托机构及相关专家等组成检查小组，采取听取汇报，召开座谈会，现场考察，查阅资料等方式，对我院《出生医学证明》的管理和使用情况进行有效监督管理，定期进行检查、考核评估，对发现的问题及时给予指导纠正。

1质量查房的主要创新之处

1．1“不确定”受检单位质量查房时间设定在隔周的星期四下午，共分成四组，分别由院长、3名医疗副院长、医务处主任担任带队领导，带领医务处、护理部、财经中心、信息科、医学工程科等职能部门相关人员进行。查房科室先期不安排，每次由医务处提前一天根据近两周科室医疗工作情况拟定，依次上报各带队领导确定受检科室，做到重点跟踪检查。

1．2统一查房细则针对科室医疗工作环节多、督促检查困难大（代写文章：微信：13258028938）、检查人员所属专业杂、业务素质参差不齐等特点，统一制定详细的查房工作流程和标准。查房细则从不同方面明确了检查的顺序、内容及方法，列出具体条目，对同类项目进行合并制定成表，使查房细则操作性更强，利于反馈［3］。

1．3严密组织实施每次质量查房均由带队领导组织实施，严格按查房细则进行检查，着重检查医疗、护理等核心制度落实情况，征求患者意见及建议。机关各部门人员不准私自修改查房内容，对查房中所发现的问题要如实记录、通报、汇总。同时，针对近期发生医疗投诉或纠纷的科室要重点检查，增加检查时间及抽查病历份数，扩大检查范围。

1．4全面梳理总结查房结束后，带队领导现场组织机关各部门检查人员，向科室通报检查结果，提出改进建议，能现场解决的要马上解决，不能现场解决的做好记录，待仔细研究后尽快给予解决。次日，由医务处向院办公会汇总通报各组查房情况，为医院领导层提供管理依据。

1．5督促整改落实查房形式不重要，重要的是发现问题后落实。在质量查房后，被检查科室针对发现的问题，结合科室实际，全面进行整改;各部门负责指导监督整改方案的落实，协助科室改正存在的问题，并于下次质量查房时通报科室整改情况。

2质量查房应注意的方面

2．1应理顺检查与被检查的关系参加质量查房的每名检查人员，均应摆正位置，理清角色，对检查的方法及内容不打折扣，对发现的问题要敢于指出，对涉及的人员绝不姑息迁就;科室人员切记勿将检查作为一种负担，要全力配合，提供便利。对科室存在的一些问题要不遮掩，敢于暴露，主动与检查人员沟通，寻求解决方案，使质量查房成为科室医疗质量管理的“助推剂”。

2．2应建立良好的沟通渠道查房质量与沟通密切相关，只有与科室和患者建立良好的沟通渠道，才能更好地提高查房效率。作为检查人员，应边检查、边学习，不了解的情况不乱发表意见，不清楚的情况应主动向科主任、护士长及其他高年资医务人员请教探讨，进一步详细调研;与患者交流时，应尽可能避免有其他医务人员在场，不要急于对患者或患者家属提要求，应先从患者自身疾病诊疗情况入手，表明来意，详细询问，得到患者或患者家属的充分信任，从而获得真实的意见及建议。

2．3应加强管理专业知识学习军队医院大部分医疗质量管理人员来自于临床或非临床专业，未经过正规的管理培训，管理理论相对匮乏;多数人员参与管理时间短，经验相对不足，发现问题手段不多、内容不全、层次不深、针对性不强，一定程度上影响查房质量。所以，医疗管理人员的专业能力相当重要，应选派优秀管理人员到院外参观学习或短期培训，强化管理人员日常业务学习，不断提高管理人员的专业水平，以保证查房的质量和效果。

3质量查房的作用

3．1全员质量意识明显提高质量查房是院领导亲临一线抓医疗质量的一项具体措施，具有权威性和针对性。通过此种形式，将医疗质量管理责任意识潜移默化到每名医务人员，提高全员的质量意识，对医疗管理起到促进作用。

3．2医疗纠纷防范得到加强在查房过程中，特别注意医疗纠纷防范意识和新技术、高风险诊疗环节以及医疗管理等因素对医疗安全的影响，重点检查是否有因技术原因引起的漏诊、误诊、漏治、误治问题，重大手术术前讨论是否充分，对危重患者抢救是否及时，参加急诊会诊的人员是否准时到达，高风险环节谈话签字制度是否执行，是否严格执行各项核心医疗制度和操作规程等［4］。

3．3减少了医院感染事件发生感染控制是医院医疗质量管理的重点工作，直接影响医疗安全。所以，通过科室感染控制方面的检查，严格督促科室按医院感染控制的规章制度落实，发现感染管理隐患及时采取干预措施，防止医院感染问题的发生;同时，根据国家近期发生的医院感染事件，模拟发生场景，检查感染控制工作是否存在医疗漏洞，以真实模拟场景警示全院医务人员。

3．4增强了医务人员专业能力针对在查房中发现的住院医师基本理论不够扎实、基本操作不够规范、对患者诊断处理不够到位等问题。重点加强了“三基”知识考核环节，采取抽签回答问题的方式，将业务基础知识和技能操作考核充分融合，不断提高全体医务人员专业技术水平。通过日常不间断的强化考核，全院的基础训练平均考核成绩明显提高，医务人员专业技术水平不断增强。

根据医院工作安排，拟定于2019年8-9月开展三甲创建第一轮院级督导检查，现就有关事项通知如下：

一、院级督导专家库组成

院级督导专家分成管理组、临床组（含孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务）、保健组、护理组、院感组、药事医技组，详见附件3。

二、督导检查内容分工

按照《三级妇幼保健院评审标准(2016年版)、《三级妇幼保健院评审标准实施细则(2016年版)》、《省《三级妇幼健保健机构评审标准》现场评审方法（第八稿）》，组织院内专家开展现场评审。

三、督导检查时间安排

（一）专家每逢周二晚上18:00-21:00进行职能科组督导检查，由院领导带队，进行职能科三甲条款达标情况检查，具体安排请见附件1。

（二）专家每逢周四晚上18:00-21:00进行业务科室督导检查，由院领导带队，进行业务科室三甲条款达标情况检查，具体安排请见附件2。

四、督导检查方式

（一）受检部门（科室）负责人PPT汇报科室简介及创三甲总体概况（5-10分钟）。

（二）督导组专家以资料查阅、调查访谈、实地访视、个案追踪、抽查考核等方式进行现场检查。

（三）督导组带队院领导总结发言（10分钟）

请督导组专家及受检部门（科室）认真对待，做好工作安排，确保第一轮院级督导检查工作顺利开展。

五、后勤保障

医院医务科工作职责医务科是医院重要的职能部门，在主管院长领导下，具体组织实施全院的医疗工作。对全院医疗业务、医疗质量、医疗技术实施科学的组织管理，检查、督促院方的方针、政策及各项规章制度的落实和实施，并将实施情况及时反馈院方，以保障全院医疗工作的正常运行。具体负责的工作如下：

1.对全院医疗活动全过程进行计划、组织、协调和控制，使其经常处于最佳状态，以达到取得最佳医疗效率和医疗效果的目的。

2.拟定有关业务计划，医疗指标，经院长办公会批准后组织实施，并负责督促检查。

3.深入医疗、医技科室，了解和掌握有关诊断、治疗和检查情况，督促医疗任务的完成和新技术、新疗法的应用，不断提高医疗质量。

4.负责制定有关医疗管理的制度、文件和办法，解释相关医疗政策，督促检查医疗、医技科室各项规章制度和医疗常规的落实和实施情况，组织科室间协作，严防医疗差错事故的发生。

5.负责组织重大抢险救灾，院内外会诊、协调解决危重病人的住院、治疗。

6.负责组织实施临时性院外医疗、宣传、咨询等任务和下乡支农，负责基层单位的技术指导工作以及上级部门下达的指令性任务。

7.督促检查药品、设备供应管理工作，保证医疗工作的正常运转。

8.与党办共同进行医德医风教育，创佳评差工作，纠正行业不正之风。

9.负责组织住院医师规范化培训专业理论试题命题工作，并同人事部共同组织住院医师专业外语、专业理论及实践技能考核，执业医师的考核、发证以及全院医疗、医技人员的业务考核，提高业务技术水平。

10.负责进修生的管理工作。

11.定期检查全院病案质量，及时推广先进的病案书写方法（表格病历、电子病历）。

12.承担健康教育和全院职工的医疗保健工作，组织安排本单位职工的健康体检，建立健康档案，对查出问题安排诊治，并施以必要的跟踪防治；负责本院的计划生育工作。

13.组织全院各部门贯彻执行有关医疗保险的政策规定；全面负责医疗保险日常工作，负责协调有关医疗保险工作各项事宜；负责监督、检查本院各业务科室对医疗保险各项政策规定的执行、落实情况；协调医院与医疗保险经办机构之间的业务联系；定期向各医疗保险经办机构通报医院工作情况，介绍医院内部管理政策。同时收集各医疗保险经办机构对医院工作的意见和建议，定期汇总并向领导汇报。

14.负责全院住院病历的管理各项医疗统计指标的统计工作；为临床一线提供临床科研资料，接待有关部门、患者及家属对病例的复印工作。

15.受理患者及家属对医院工作人员的投诉，负责医疗纠纷的处理，组织医疗事故的鉴定，并提出处理的初步方案；负责组织省、市人民政府指定的临床医学鉴定工作；负责为患者提供诊断证明的审核及签章。

关于贵州省2018年医疗质量督导自查报告

为提高医疗卫生质量，县中医院根据有关规定对各方面工作的开展进行了医疗质量督导检查。医院办公室主要负责协调全院工作，是院领导班长和职工之间的桥梁，工作服务对象既面对领导，又面向科室，还直接接触群众，工作任务繁杂而艰巨。办公室的工作作风、精神面貌和队伍素质，都直接关系到医院形象。通过本次检查实践活动，我们对医院办公室工作中的问题有所全面认识。

一、办公室督导检查已完成工作汇报如下：

1.医院已开展双休日及节假日门诊。2.鼓励、支持医务人员到基层医疗机构开展执业活动。3.制定缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。4.建立起医院院务公开制度并组织实施。5.院务公开的内容符合有关规定，有效的建立医院院务公开工作的开展和反馈。

二、目前存在的问题及整改措施：

医疗器械药品自查报告我院遵照X区X食药监发【201x】27号、29号文件精神，组织相关人员重点就全院药品、医疗器械进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：

一、健全安全监管体系、强化管理责任

医院成立了以院长为组长，各科室主任为成员的安全管理组织，把药品、医疗器械安全管理纳入医院工作重中之重。建立完善了一系列药品、医疗器械相关制度，医疗器械不良事件监督管理制度，医疗器械储存、养护、使用、维护制度等，以制度来保障医院临床工作的安全。

二、建立药品、器械安全档案，严格管理制度

制定管理制度，对购进的药品、医疗器械所具备的条件及供货商所具备的资质做出了严格的规定，保证购进药品、医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格药品、医疗器械进入医院。保证入库药品、医疗器械的合法及质量，认真执行出入库制度，确保医疗器械安全使用。

三、做好日常的维护保管工作

加强储存药品器械的质量管理，有专管人员做好药品器械的日常维护工作。防止不合格药品医疗器械进入临床，特制订不良事故报告制度。如有药品医疗器械不良事件发生，应查清事发地点，时间，不良反应或不良事件基本情况，并做好记录，迅速上报区药监局。

四、为诚信者创造良好的发展环境，对于失信行为予以惩戒 加大行政、医疗问责力度，加强法律、法规、业务技能、工作作风、教育培训，落实责任，安全治理。

五、合法、规范、诚信创建平安医院

树立“安全第一”的意识，增加医院药品器械安全项目检查，及时排查药品医疗器械隐患，监督频次，巩固医院药品医疗器械安全工作成果，营造药品器械的良好氛围，将医院办成患者满意，同行认可，政府放心的好医院。

拓展：医疗器械经营企业自查报告我公司遵照国家食品药品监督管理总局关于施行医疗器械经营质量管理规范的公告（201x年第58号）文件精神，组织相关人员重点就我公司经营的所有医疗器械进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：

一、强化制度管理，健全质量管理体系，保障经营过程中产品的质量安全

公司成立了以总经理为主要领导核心、各部门经理为主要组织成员、全体员工为主要监督执行成员的安全管理组织，把医疗器械安全的管理纳入我公司工作重中之重。加强领导、强化责任，增强质量责任意识。公司建立、完善了一系列医疗器械相关管理制度：医疗器械采购、验收、贮存、销售、运输、售后服务等环节采取有效的质量控制措施，以制度来保障公司经营活动的安全顺利开展。

二、明确岗位职责，严格管理制度，完善并保存相关记录或档案管理制度

公司从总经理到质量负责人到各部门员工每个环节都严格按照医疗器械经营质量管理规范制定相应管理制度，对购进的医疗器械所具备的条件及供货商所具备的资质做出了严格的规定，保证购进医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格医疗器械进入医院。保证入库医疗器械的合法及质量，认真执行出入库制度，确保医疗器械安全使用。

企业质量负责人负责医疗器械质量管理工作，具有独立裁决权，主要组织制订质量管理制度，指导、监督制度的执行，并对质量管理制度的执行情况进行检查、纠正和持续改进 ，及时收集与医疗器械经营相关的法律、法规等有关规定，实施动态管理 。针对不合格医疗器械的确认，不良事件的收集和报告以及质量投诉和器械召回信息等事件实时监督 ，定期组织或者协助开展质量管理培训 。 公司已经按照新版器械经营质量管理规范的要求对所有计算机系统进行改造和升级，安装有最新版新时空软件系统能够满足医疗器械经营全过程管理及质量控制，并建立有相关记录和档案，针对以前在部分留档供应商资质不完善情况也及时索要补充做进一步的完善保存。

三、人员管理

我公司医疗器械工作由专业技术人员担任，并定期进行相关法律法规及相关制度的培训，确保工作的顺利进行；每年组织直接接触医疗器械的工作人员进行健康检查，并建有健康档案。

四、仓储管理

一、监测目的

为了加强多重耐药菌的医院感染管理，开展多重耐药菌监测，达到有效预防和控制多重耐药在医院内的传播，保障患者安全。 二、监测项目

主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VER）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单细胞菌（MDR/PDR-PA）等。 三、监测调查对象 临床标本分离的病原菌 四、监测内容

细菌，抗菌药物，药物耐药结果 三、监测方法

（1）临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患； （2）微生物室 检测到多重耐药菌患者时，应在检验报告单上备注“多重耐药菌、ESBLS、MRSA、VER”并在阳性患者予以登记，立即上报医院感染管理办公室，再通知所在的临床科室；

(3) 临床科室接到“多重耐药菌”的报告或感染监控专职人员监测反馈单后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24 小时内填卡上报医院感染管理办公室； (4) 医院感染管理办公室进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，进行有关相应处置；

(5) 微生物室必须加强对多重耐药菌的监测，每半年向全院公布细菌耐药性监测分析；

(6) 医院感染管理办公室每季对医院感染多重耐药菌分布情况进行分析；

（7）抗菌药物合理使用检查各小组成员在每月进行全院个科室抗菌药物合理使用抽查时，发现多重耐药抗菌感染患者抗菌药物应用不合理情况给予重点标注、分析，反馈。 四、多重耐药菌医院感染的预防与控制 （一）严格实施消毒隔离措施

1.应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离．也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时．应保护性隔离未感染者。

2.设置隔离病房时．应在门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。

3.进行床边隔离时，在床头卡上粘贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属采取床边隔离措施。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，将MDRO感染病人的诊疗护理操作安排在最后。

4.应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由专人完成，包括标本的采集。

5.按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确合理使用抗菌药物，减少或延缓多重耐药菌的产生。

6.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

7.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》，直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物前后、摘手套后等应洗手或手消毒。

8.在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。与病人或其环境有大面积接触或病人有大便失禁等情况时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。 9.对于诊疗用仪器、器械等(如血压计、听诊器、体温表、输液架)等应专用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)，在每次使用后必须消毒。

10.对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

11.锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中按医疗废物处置。

12.感染者或携带者应隔离至连续3个标本(每次间隔>24小时)培养均阴性，方可解除隔离。 （二）加强抗菌药物合理使用管理

1、认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物；

2、严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。 三、监督与考核

1、医院感染管理办公室定期对临床科室多重耐药菌控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对多重耐药菌的患者进行追踪，直至解除隔离；

2、科室不执行或没有认真落实多重耐药菌控制措施而造成医院感染暴发或流行的，由科室承担相应的责任。 五、监测资料的分析

数据资料的整理、汇总及分析应专人负责，每日核实数据资料，如发现缺失，及时查找原因，并采取措施，逐步完善监测方法：每季度对监测资料进行汇总分析，每半年再进行总结分析，以便发现问题，不断提高数据收集的准确性。 六、监测资料的反馈

（1）将监测的资料与相同等级医院、省内或全国监测资料进行比较，多重耐药菌显著增高，应查找引起原因，避免多重耐药菌的爆发或流行；如显著降低，应进一步完善调查方法；

（2）及时反馈监测资料：每季度将汇总分析的监测资料反馈到临床科室或发布在每季度的院感通讯，使临床科室医务人员及时了解多重耐药菌监测和抗菌药物耐药率的情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法；

（3）根据监测资料情况，能够及时发现全院多重耐药菌和抗菌药使用的耐药率情况，制定医院感染多重耐药菌的预防与控制制度。

医院感染管理科

2013年3月

医院感染管理监督意见书

被监督科室： 科室负责人： 联系电话： 监督电话：

整改时限： 科室承办结果：

被监督人签收： xxx人民医院医院感染管理科（盖章） 年 月 日 年 月 日

结束时间：

签收人： 签收时间：

备注：本意见书一式两联，第一联存医院感染管理科备案，第二联交被监督科室负责人。

多重耐药菌监测报告、处置表

备注：该表用于对多重耐药菌（MRSA、VRE、ESBLS、多重耐药的鲍曼不动杆菌等）实施目标性监测，每天由检验科根据细菌检测情况填写，院感办收表后到临床科室指导、督促控制措施的落实。该表的科室、病人姓名、住院号、床号、多重耐药菌名称栏目由检验科填写；是否挂接触隔离标识、控制措施落实情况、解除隔离时间栏目由院感办根据临床科室的处理情况填写；科室负责人签名栏目由临床科室负责人填写。

为检查督导全县“医院管理年”活动工作情况，确保“医院管理年”活动取得实效，根据《__县“医院管理年”活动实施方案》的内容，制定本方案。一、督查对象全县各级各类医疗机构。二、督查内容(一)组织领导[文秘站网文章-找文章,到文秘站网]1．成立“医院管理年”活动领导小组和工作专班。2．制定“医院管理年”活动实施方案。3．召开会议对“医院管理年”活动进行动员、安排和部署。4．及时汇总上报工作开展情况。(二)宣传教育5．通过横幅、板报、电子屏等形式对“医院管理年”活动进行院内宣传。6．通过报纸、电视、电台、网络等媒体对“医院管理年”活动进行社会宣传。(三)依法执业7．组织医务人员认真学习《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等法律法规和相关政策，做好学习记录。8．严格执行医疗机构准入制度。医疗机构持有《医疗机构执业许可证》，严格按核准的诊疗科目执业，未经批准不得设立各类诊疗中心，不得随意更改和加挂机构名称。无“承包科室”和“出租科室”。无非法性病诊疗活动。9．严格执行医务人员准入制度。医师持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，护士持有《护士执业证书》。医疗机构及其从业人员在法定时限内办理变更、注销等执业手续。无非法聘用人员现象。10．严格执行岗位责任制和诊疗护理技术规范、常规，做到医务人员人人知晓，执业行为规范。(四)医疗质量和医疗安全11．有院质量管理委员会和科室质量管理组织，医院领导定期（至少每季度一次）召开会议专题研究提高医疗质量和保障医疗安全工作。明确院长是医院医疗质量管理第一责任人。12．健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、住院医师培养考核制度等。13．急诊科专业设置、人员配备合理，抢救药品、器械齐全，处于备用状态。急诊科(室)医务人员相对固定，值班医师能胜任急诊抢救工作。急诊会诊要迅速到位，做到急诊室、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。14．认真执行《医疗废物管理条例》和《医院感染管理规范(试行)》，配备医院感染管理专兼职人员，并持证上岗。有院感管理制度、计划和总结。重点加强对感染性疾病科、口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等部门的消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理，控制医院感染率。15．按照《传染病防治法》的规定，有负责传染病疫情报告管理的部门和人员，有传染病疫情报告制度；乡镇以上单位实现传染病疫情网络直报；疫情报告内容、方式、时限、程序符合规定。16．合理检查、合理用药、因病施治，重落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展耐药菌株监测。17．加强临床重点专科建设，制定医院临床重点专科发展规划，给予相应的人、财、物投入，促进临床重点专科的发展。18．建立健全并落实分级护理制度，做好基础护理、一级护理和专科护理，正确施行护理程序，提高基础护理合格率和危重患者护理合格率。19．加强临床实验室室内质量控制工作，开展临床检验室间质量评价活动。20．按照输血管理规定，积极推行成份输血，保证血液安全，杜绝非法采供血液。21．制定防范、处理医疗事故预案，防范措施到位，杜绝医疗事故的发生。如出现医疗事故，能及时、认真、妥善处理。及时上报重大医疗过失行为和医疗事故。22．建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并要求语言通俗易懂。进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗前，要得到患者(家属)的书面签字知情同意。(五)医院服务23．根据病人流量，增加挂号、划价、收费、取药、采血、诊断等服务窗口数量，缩短病人等侯时间。挂号、划价、收费等服务窗口做到收费标准明码标价。缩短检验、心电图、超声、影像、常规检验检查项目的预约和报告时间。24．提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民措施，门急诊做到有医院就诊指南，有导诊咨询台、候诊椅，大中型医院有饮水设施、轮椅、电话等。注射室、输液室、换药室、检查室做好隔离工作，合理安排男女病人的检查治疗。25．医院大门口、门急诊、病房、医技科室等处服务标识规范、清楚、醒目。26．建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。(六)费用管理和经济管理27．严格执行物价政策，严禁擅自设立新的收费项目，严禁分解收费、比照收费和重复收费。28．在收费处、结账处、门诊和住院各科室等 显著位置通过电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等方式进行医疗服务价格公示。29．及时向患者提供费用查询服务，认真执行“住院患者费用一日清单”制度。30．公布投诉电话，及时处理患者对违规收费的投诉，主动接受社会和病人对医疗收费的监督。31．做好单病种费用、单病种平均住院日的统计分析，并通过媒体定期向社会公示。32．医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门和科室设立账外账、“小金库”。33．贯彻落实医疗机构药品集中招标采购管理制度，认真开展药品集中招标采购工作，规范医疗机构的药品采购行为，降低药品的虚高定价，确保临床用药安全有效。(七)医德医风34．认真学习张应天同志、桂希恩同志和郭春园同志的先进事迹，并在医务人员中开展评优、学习活动。35．有医德医风建设的制度和奖惩措施。加强医德医风教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。定期收集患者对医院医德医风的意见并及时改进。36．严厉打击收受、索要患者红包、回扣、“开单提成”等违规行为。37．严禁虚假医疗广告和信息，误导患者，欺骗群众。三、督查时间20__年6月至12月。四、督查方式采取综合督查与专项督查相结合、有因督查与重点督查相结合、定期督查与不定期督查相结合、面上督查与暗访检查相结合的方式，卫生局根据“医院管年”活动开展情况随时运用有因督查、重点督查和暗访检查的方式开展检查，活动期间对辖区内的医疗机构普遍开展一次综合检查评估。对检查评估进行通报，并上报宜昌市“医院管理年”活动领导小组办公室。五、工作要求(一)各单位领导要高度重视“医院管理年”活动督导检查工作，卫生局将对督查结果纳入“医院管理年”活动总结评估范畴，作为活动结束后总结表彰的重要依据，。卫生局将以“医院管理年”活动督导检查工作为基础，逐步过渡到明年的医院管理综合评价工作。各医疗机构要对照督查方案、督导检查主要统计指标和督导检查评分表认真做好自查改进工作。(二)督查人员要严格标准，严肃认真，依法督查，发现的问题要及时向被查地方和单位反馈。督查人员的生活接待等一切从简。(三)各医疗机构对发现的问题要及时整改。各医疗机构的整改落实情况务必于督查结束之日起30日内以书面形式上报卫生局。

为深入贯彻“十九大”会议精神，认真落实全面从严治党监督责任，坚定不移推进医院党风廉政建设和反腐败斗争，按照《中共台前县纪委2020年履行全面从严治党监督责任清单的通知》的有关要求，结合医院工作实际，制定2020年度履行全面从严治党监督责任清单如下：

一、落实全面从严治党要求

认真贯彻落实上级纪委关于全面从严治党监督责任的部署要求，督促医院党组每年召开专题会议研究部署医院全面从严治党工作，并结合医院监督执纪工作实际，向党总支提出合理的工作建议。

二、协助医院党总支落实主体责任

积极协助医院党总支落实全面从严治党主体责任，及时提醒领导班子成员、各科室负责人履行好责任区域的全面从严治党主体责任，落实好“一岗双责”。根据县纪委的决策部署，加强调查研究，向医院党组提出党风廉政建设和反腐败工作建议。根据医院2020年的工作任务安排，医院监察室将全面从严治党目标责任书、党风廉政建设和行风建设目标责任书合并制定，并组织医院领导班子和各科室层层签订。加强对医院各科室全面从严治党工作的监督检查，加强全院党员干部贯彻执行党章党规党纪及国家法律法规情况的监督检查，定期向党总支汇报监督责任履行情况。

三、维护党的各项纪律

把严明政治纪律和政治规矩放在首位，加强对医院党组决策部署执行情况的监督检查，坚决纠正和严肃查处违反政治纪律的行为。严明党的组织纪律，坚决纠正和严肃查处拒不执行或擅自改变医院党组作出的决定、不严格执行请示报告制度等问题，坚决克服医院各级党组织涣散、纪律松弛现象。严肃医院工作纪律，坚决查处侵害患者和职工利益等突出问题。

四、加强对医院全面从严治党工作的监督检查

加强对医院全面从严治党和党风廉政建设工作年中督导和年底考核工作，对各科室落实全面从严治党工作任务进行监督检查，切实把全面从严治党检查考核结果作为对党员干部民主评价、评优评先、职称晋升、选拔任用等的重要依据。强化考核结果运用并对未完成工作任务的科室和主要负责人严肃问责。

五、深化医院行业作风建设

持之以恒推进中央八项规定精神、省委省政府若干意见和市、县委市、县政府若干意见的贯彻落实，围绕医院的重点岗位、重点环节，重点人员开展监督检查，从严查处违纪违规行为，通报曝光典型事件。针对“四风”方面存在的突出问题，深入开展突出问题系列专项治理。加强惩治和预防腐败体系建设，完善医院廉洁风险防控机制，重点查找风险点，制订防控措施，筑牢制度防线。

六、加大对违规违纪行为的处置力度

进一步加大问题线索的处置力度。坚持依纪、依法、依规处理。严格按照监督执纪规则的要求处置反映领导干部问题的线索，及时向医院党组和县纪委报告问题线索的查办情况。健全投诉举报件调查处理机制，认真调查处理举报和投诉的问题。严格落实“一案双查”和“一案双究”机制，既严肃查处当事人责任，又要追究有关科室相关领导的责任。

七、加强党内监督，严格履行监督职责

协助医院党组抓好全面从严治党任务分解，督促医院党组落实好民主生活会和组织生活会、个人重大事项报告、述责述廉报告等党内政治生活制度；督促医院院长、党委书记落实“五个不直接分管”、“三重一大”事项集体决策等制度，并实行向同级党委成员提醒告知制度，加强对干部选拔任用工作的监督，共同营造良好的医院发展环境。医院纪委严格履行监督责任，及时了解全院党员干部的思想、工作、作风、生活状况，及时纠正发现的问题，切实提升履行监督责任的工作成效。

八、聚集主责主业，严肃执纪问责

切实落实“三转”要求。采取有力措施推动纪检监察干部转职能、转方式、转作风，把全面从严治党主体责任的落实情况作为监督的重点，主动履职尽责不懈怠，把监督责任落实、落小、落细，推动解决党内政治生活中存在的突出问题，坚决杜绝侵害人民群众的医疗不正之风。加强对领导干部的日常管理监督，用纪律管住大多数，用严肃问责警示教育全院党员干部。

九、综合运用好监督执纪的“四种形态”

把践行监督执纪“四种形态”的第一种形态作为常态性工作，加强对医院党员干部的日常管理，对发现的党员干部的苗头性、倾向性问题，早发现、早提醒、早纠正、早查处，对苗头性问题及时约谈，加强诫勉谈话工作，防止小问题变成大问题。

十、突出监督重点，持续纠正“四风”

持之以恒落实中央八项规定精神及省、市、县委实施意见的监督检查。为把八项规定精神落细、落小、落实在服务患者的实践中，医院党组结合工作实际，制定了《加强领导班子作风建设的八条意见》，医院纪委将严格督促该意见的落实情况。围绕关键岗位和重点环节，突出元旦、春节、五一等重要时间节点开展廉政提醒和监督检查，加大惩戒问责和通报曝光力度，形成有力震慑。坚持廉政谈话。对医院开展的重大活动、个人职务升迁、岗位变动等情况要对分管的科室负责人、工作人员、党员干部进行廉政谈话，并做好记录。

十一、开展专项治理，整治群众身边的不正之风和腐败问题

积极配合县纪委和县卫健委开展的各种专项治理活动，针对医疗服务行业中存在的损害群众利益的不正之风和腐败问题开展专题督导检查，对问题反映比较集中、比较典型的重点开展调查，进行集中治理，对存在严重违规违纪行为的，严肃问责。

十二、加强医院的廉政文化建设，增强党员的党性修养

加强对中央、省委、市委、县委反腐倡廉决策部署和实践成果的宣传，加强对党章党规党纪的宣传教育，用正确的舆论导向积极引导医院党员干部树立正确的世界观、价值观和人生观，坚定社会主义理想信念，推进全面从严治党责任的落实。大力开展警示教育，用典型案例警示、提醒、教育党员干部，形成有力震慑。

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