关键词: 骨科；护理记录；问题；措施
护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记录了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有一定的法律效力。在我科成功创建星际护士站的过程中，对骨科护理记录的质控检查发现，在实施记录中存在一系列的问题，对护理记录的书写进行了改进并应用于临床，得到了很大的提高，现报道如下：
1 护理记录中存在的问题
1.1 护理记录不能体现护理的动态过程
护理记录是医疗住院病历的一部分，但护理记录是阶段性记录，总结性护理记录少，多数只记录某一天、某一时的病情记录，这种记录不能够完全体现护理的动态变化过程。
1.2 护理记录不能体现护理行为
护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容，造成与医疗的内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未充分体现，护理记录不能充分体现护理行为。如：对一位股骨粗隆间骨折的 病人的记录中，有多处记录病人的病情、用药情况及注意预防压疮的发生，而没有记录采取了各种护理措施以达到预防发生的目的。
1.3 护理记录不全
部分护士记录时的意识不强，临时性记录不全，只是机械的按照相关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及取得的护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象多。如：胸腰椎压缩性骨折病人，在病情稳定一周后的某一天夜里出现咳嗽、鼻塞等感冒症状，当班护士未做护理记录，只是口头交代下一班的护士，而在下一班护士也未做记录，用药后后的反应及转归情况都不详细。
1.4 护理记录的连续性差
护理记录不同于交班报告，要体现护理的连续性，下一班要准确地记录病人的反映过程和变化，而有的需要连续几个班次记录，而部分只是机械的按照规定护理记录频次记录，没有按照具体的情况进行记录。
1.5 护理记录没有体现施护
相同部位骨折的记录大致相同，只体现出因病施护，而未体现施护。由于护理人员理论知识欠缺，找不到护理的重点，在护理工作繁忙之时，过多的依赖陪护。在护理过程中，只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录上基本一致，体现不出病种差异和个体差异。
1.6 护理记录没有体现专科特点，作为骨伤患者，临床辩证与舌脉密切相关，而护理记录往往忽略了对舌脉的记录，而护理记录也体现不出，所有的护理记录大多围绕“骨折”实施。
1.7 护理记录存在的其他问题
主要包括字迹不清楚，语句不通、语法搭配不当，标点不正确，有错别字等。
信息管理是对多个来源信息进行收集和处理，并对多个听众传播的过程。信息人必须具备有效的信息管理能力。随着社会环境的变化、电子信息系统在医疗卫生行业中的广泛应用，较好的满足医疗卫生需求，提高了各职能部门处理院内院外问题的能力。在医院的护理管理中，护理信息管理也是一项重要因素，包括：护理部对医院进行护理质量监控，加强医院的护理管理管理;护理部通过信息系统，对护理人员进行科学的人力资源管理，通过系统管理病区床位使用率、床位周转率、住院患者的危重指数等来动态调控护理人力支援等都有很重要的意义。所以必须要加强护理信息管理，针对存在的问题，采取有效干预。
1资料和方法
1.1一般资料
我院有注册护理人员有158名，其中，初级职称99名，中级职称54名，副主任护师5名。本科学历以上占86%。
1.2方法
相关人员对护理部信息管理工作开展情况做全面调查，对全院护理工作人员的信息管理能力、患者的护理满意度以及相关的改进意见，做有效分析，及时找到信息管理工作中的存在的问题，采取有效干预措施。
2存在问题
2.1护理人员信息管理系统知识欠缺
很多护理人员在计算机的操作方面能力欠缺，有些护理人员只能简单编辑一些文字，或常规的完成一些医嘱的处理等;部分护理人员观念较为陈旧，没有正确意识到护理信息化管理在护理管理中的重要性;还有护理人员认为只要将领导布置的任务，交代的工作认真做好就可以了，不需要学好和提高护理信息化管理的工作能力;还有人员并不了解信息管理的具体内容。
2.2信息管理的标准化程度低
护理信息化管理工作对医院各个环节都有所涉及，内容繁杂，范围较广。包括护理质量管理、护理人力资源管理、护理教学和科研管理等。在调查中发现，针对这些繁杂的信息管理，在信息分类方面并不规范，没有明确、统一的标准，所以现有的规章制度，不能满足护理信息化管理需要，需要进一步细化、完善工作内容。
2.3缺乏投入和统一规划
护理信息管理的涉及面较广，工作难度大，且标准化程度较低，医院领导对这方面也没有充分重视，所以护理信息化管理的投入相对较低，各个医院都存在这种问题。一般在信息方面投入较多的部分有财务部门、药房、行政机构，电子医疗系统等，护理部门的投入较少。
3应对措施
3.1健全信息管理体系
在医院角度上考虑，要对网络环境进行有效改善。加强技能和信息管理知识方面的培训;要大力建设数据库和网络连接;对设备做好更新和维修工作;提供医护人员学习的机会和平台;采用远程访问的方法，医护人员可在院外使用医院的数据库，不受时间、地理等因素的限制，获得更多重要的信息。医院要安排专业人员组织相关培训，包括软件信息系统的正确使用、网络信息的检索功能，数据库的检索机能，文献的筛选方法，信息利用方法和提高外语水平等，使全院的医护人员都可以了解信息管理知识，正确使用信息系统管理，不断提升自己信息管理的能力，从而提高护理管理能力。
3.2提高护理部的管理能力、确定衡量护理质量的标准
护理部首先将自身的管理技能和意识进行提高，护理部与其他临床科室要建立良好的沟通桥梁。对制定的有关规章制度，及时准确组织实施。护理部要根据相关的评价和指南，从多角度出发，收集存在的问题，并提出合理的整改方案，制定相关措施，落实到每个护理人员身上。同时还要对成果不断审视，修订、整改和调理，完善信息管理制度，确保可操作性、科学性和实用性。
3.3重视管理细节
护理部定期组织信息化管理的理论知识和实际操作的学习，让护理人员能掌握具体的操作方法、管理方法和管理技巧，从思想上转变护理人员的观念。在薄弱环节、关键环节、重点岗位和重点人员上做好重点监督，保证良好实施医院的护理信息化管理。让信息化管理在护理质量管理、护理人力资源管理、护理教学与科研管理等方面发挥更好的作用。护理部在工作中起到指导和督促的作用，根据存在问题，采取相应干预措施，不可打击护理人员的积极性。促使服务质量的提高。
【关键词】 骨科；护理记录；问题；措施
护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记录了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有一定的法律效力。在我科成功创建星际护士站的过程中，对骨科护理记录的质控检查发现，在实施记录中存在一系列的问题，对护理记录的书写进行了改进并应用于临床，得到了很大的提高，现报道如下：
1 护理记录中存在的问题
1.1 护理记录不能体现护理的动态过程
护理记录是医疗住院病历的一部分，但护理记录是阶段性记录，总结性护理记录少，多数只记录某一天、某一时的病情记录，这种记录不能够完全体现护理的动态变化过程。
1.2 护理记录不能体现护理行为
护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容，造成与医疗的内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未充分体现，护理记录不能充分体现护理行为。如：对一位股骨粗隆间骨折的 病人的记录中，有多处记录病人的病情、用药情况及注意预防压疮的发生，而没有记录采取了各种护理措施以达到预防发生的目的。
1.3 护理记录不全
部分护士记录时的意识不强，临时性记录不全，只是机械的按照相关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及取得的护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象多。如：胸腰椎压缩性骨折病人，在病情稳定一周后的某一天夜里出现咳嗽、鼻塞等感冒症状，当班护士未做护理记录，只是口头交代下一班的护士，而在下一班护士也未做记录，用药后后的反应及转归情况都不详细。
1.4 护理记录的连续性差
护理记录不同于交班报告，要体现护理的连续性，下一班要准确地记录病人的反映过程和变化，而有的需要连续几个班次记录，而部分只是机械的按照规定护理记录频次记录，没有按照具体的情况进行记录。
1.5 护理记录没有体现施护
相同部位骨折的记录大致相同，只体现出因病施护，而未体现施护。由于护理人员理论知识欠缺，找不到护理的重点，在护理工作繁忙之时，过多的依赖陪护。在护理过程中，只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录上基本一致，体现不出病种差异和个体差异。
1.6 护理记录没有体现专科特点，作为骨伤患者，临床辩证与舌脉密切相关，而护理记录往往忽略了对舌脉的记录，而护理记录也体现不出，所有的护理记录大多围绕“骨折”实施。
1.7 护理记录存在的其他问题
主要包括字迹不清楚，语句不通、语法搭配不当，标点不正确，有错别字等。
2 解决措施
针对一上问题，通过仔细分析，认为与以下原因有关，一是管理欠规范，二是护士素质参差不齐，有的专业知识缺乏，基本文化素质有待加强和提高；三是法律意识不强，因此，正确解决存在的问题，着重从以下级方面着手：
2.1 增强护理人员法律意识，提高护理质量
《医疗事故处理条例》实施以后迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，另一方面加强护士的 法律知识的学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使其充分认识到护理记录在医疗纠纷举证的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的意识。
2.2 规范管理，切实做好护理记录
相对固定主管护士，负责书写阶段性的日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。
2.3 合理安排班次保证临床工作的需要，保证主管护士对自己所管的病人连续性接触，以全面系统的收集病人的资料，总结性的记录护理记录。
2.4 根据专科特点规范护理记录的书写程序对每位病人的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。
2.5 交流护理记录经验
护士在进行业务学习、业务查房时，把护理记录内容列为其中，并相互交流书写护理记录的体会和经验，相互借鉴、比较、学习，同时让年资高、记录好的护士检查、指导低年资高、记录差的护士的书写。
2.6 加强对护理记录书写的质控
护士长随机抽查， 质控小组长不定期检查，发现问题立即提出纠正，以保证护理记录的书写质量。
2.7 提高认识，转变观念
加强整体护理意识的培养，熟练运用整体护理程序为病人提供优质高效的护理，按照整体护理的PIO 形式记录。
2.8 加强培训，提高护士素质
护士素质决定护理质量的高低，要提高整体护理水平，首先应提高护士的整体素质。
2.8.1 对于入科的新新参加工作的护理人员，上岗前进行培训，实行相关科室的轮转，通过基础护理理论和技术操作考核，争取在1 年内熟悉各方面的护理业务，适应工作需要。
2.8.2 对于不同层次的护士，实行继续教育，鼓励护士通过参加夜大、函大、自学等多种形式，更新知识，提高理论水平，扩大知识面
2.8.3 定期对护士进行“三基”培训
每月落实护理技术操作训练及考试考核，强化理论知识及操作规程，定期考核专科的理论知识和相关技能，达到相应职称的业务水平
2.8.4 定期开展护理知识、技术竞赛；开展丰富多彩的护理业务学习活动，如：基础理论知识、术操作竞赛，护理论文报告会，护理安全制度考试等，活跃护士业务生活，创造爱岗敬业、讲学习、比奉献的 良好氛围。
2.9 加强专科知识培训，提高运用护理程序的能力。整体护理工作强调的是临床护理中一个完整的工作过程，是一种有计系统的实施护理的程序，并且能是综合的、动态的具有决策和反馈功能的过程。可以采取多形式的培训教育，以帮助护士提高实际应用能力。如：请专科教师讲课，提高业务水平；请业务能力强、理解较深刻、运用护理程序较好的同行现身说教，组织全科护士进行有关专科疾病知识的学习；组织质控人员深入病房，了解护理实施情况，发现问题，及时指导、协助解决；最最重要的 一条是密切观察病情变化，与病人沟通，掌握第一手资料，主动参与医生查房，与医生多交流，取得医生的支持，了解治疗方案，制定出合理的护理计划，并运用护理程序为病人提供优质服务。
3 体会
在工作的过程中不断发现在护理记录中存在的问题， 通过具体的分析，有正对性的提出解决措施，不但提高了护理人员的专业护理水平，书写能力和法律意识，还全面提高了护理质量，提升了医院效应。
参考文献
[1] 徐莉.浅谈护理记录的书写[J].实用护理杂志 2006-5-24.
[2] 陈鹏.病历书写规范[M].杭州:浙江大学出版社，2003:57．
[3] 徐思琴，叶丽花.从法律角度分析护理记录缺陷及对策[J].南方护理学报，2002，9(5):72-73.
关键词：公路：养护工作：措施
中图分类号：U445.7 文献标识码：A 文章编号：1006-8937（2015）09-0157-02
首先，做好公路养护工作会提高社会经济效益。我国正值社会主义建设时期，公路养护工作对社会经济发展有推动作用。路面运输业得到保障，社会发展水平快速提升；其次，良好的养护工作有利于路面保持顺畅，保障车辆的安全运行；最后，路面养护工作落到实处之后，公路灾害将不会发生，公路将发挥出巨大的作用，保障人们出行安全。
1 公路养护管理的概述
1.1 公路养护的涵义
公路养护管理是通过集合于记录库内的信息及能分析、处理的道路、桥梁作评估预测系统，建立高质量和高效率的机械养护。在同一时间保证路面平整、舒适、畅通，以及路肩、护坡、绿化等各种作业，提高耐久性和复原力，致使公路养护和维修达到高水平、高质量、高效率、高机械性的要求。
1.2 公路养护管理工作的特点
1.2.1 强制性
公路基础设施归属于国家，但其有可对过往车辆征收费用的特点。所以，一定要提供良好的路用性能和优良的服务水平，这点都需要养护来完成。任何松懈和疏忽的养护不但损害行驶安全，还严重威胁到人们的生命财产安全，所以，公路养护应基于法律、法规强制性保护的基础上。
1.2.2 广泛性
公路养护包括：桥梁、隧道和沿线的配套设施，还有交通工程设施、监测、通讯、照明、园林绿化、环境保护、园林绿化、棚顶建筑设施，以及各种生活服务等设施；廊桥、建设、花园、电气、光学；各种专业多台机器、电脑和其他广泛的综合养护体系。
1.2.3 时效性
道路运维养护修还需要更快的能动性、实用性、高效性、维护技术、强大的程序规则、实施维修作业所需设置特别交通安全管制区。
2 公路养护管理的对象
2.1 路面的养护
道路工程技术治理通病问题需采取适当的措施，坚持以公路日常养护和及时修复，保持道路状况良好、光滑、干净、美观，延长公路生命周期。
2.2 排水设施的养护
影响因素为路基、路面和结构引发通病的原因多数是因为水所致。所以在冰雪融化之前，尤其是在汛期，要作全面彻底的养护，清洁和清除路面的积水。工作人员还需要特别注意对一些泥沟进行的定期检查，以确保顺利的排水。
2.3 路面桥涵的养护
加强路面桥涵的日常巡查和修复，能尽早发现问题并去解决问题，比如清查排水孔是否存在堵塞并清洁，清理涵洞，使“跳车”现象根除。桥梁和涵洞定期作检查，仔细检查发现问题并及时维修与加固，保证桥梁和涵洞良好状态，延长使用寿命，以满足路面的承载能力和通行能力。
2.4 道路绿化的养护
道路的运营，不仅要保证正常的车辆舒适、畅通，而且要保证道路绿化的覆盖率，所以对道路绿化的更新，绿化的缺株，绿化的枯死，要及时的更新与补植。
2.5 道路交通标志、标式的养护
新的历史时期，随着社会的高速发展，道路的交通安全有新的要求，所有的道路标志的养护及更新，是确保道路安全的重要保证。
3 公路养护管理过程存在的问题
3.1 预防性养护严重滞后
在“重建轻养”的观念底下，我国公路里程过长，同时新增高速公路4 719 km，使全国高速公路总里程达到6.5万 km，排名世界第二。
由于施工的快速步伐，养护和管理落后，尚未形成有效的管理制度。预防性养护犹如汽车的保养。
汽车保养每5 000 km左右做一次。道路预防养护3～5 a做一次。道路不做预防性养护，可以继续用，但是性能衰减加速，使用寿命缩短。
3.2 养护机理相对落后
养护和管理缺乏足够的强制性要求和有效思维，主要用于保护运维安全性，缺乏问责、管理不严的处罚，较轻；缺乏资金作环境保障、技术水平重视不够，没有成立起一套行之有效有效的现代化养护管理制度。
3.3 环境保护和资源的使用率不够
建立资源节约型和环境友好型社会，节约意识不强。如高速公路来，这体现在集约的土地空间施工问题上造成土地流失、破坏植被和造成水、土壤污染等问题。养护管理期限间需要形成绿化带，物资回收再利用最大化等等。
3.4 激励机制不活
如何最大限度调动工作人员积极性，不能忽略物质上的激励。酬劳分配、效益的奖励占工资总额的分额过小，激励性没有显著的成效。所以，很多养护工作人员作业“不埋力，不劳力，不出力”的现象较为普遍，导致员工的积极性并不高，责任感低进而引发低生产率和其他问题。
3.5 人员结构不合理
据统计，以一个县为例养护队伍里，中专院校的专业人员占员工总数的3%，年龄层次在30岁以上占工人总数的80%。由此可见，公路养护人员专业结构、技术结构、年龄结构和分布情况存在不合理的现状：
①缺乏专业的技术人员，复合型人才严重短缺。
②缺乏施工机械操作人员、维修人员等专业的人才。
与近几年的道路维修工程的需求量不相符，历年来增加的设备、沥青混合料搅拌机具等，机械操作员、维护人员没有收到系统的专业的培训，这些因素将对养护工作的进度和质量影响深远。
3.6 新材料和新设备运用
盲目引进新材料，但经常材料的内部机理和关键技术不清楚，导致使用结果不佳。另一方面研究和开发新的材料主要集中于高校、科研院所和其他研究机构，研究仅限于传统的问题，并处在实验阶段，尚没有形成规模和材料的品牌。
4 公路养护管理措施
4.1 加大政策扶持力度，多途径筹集养护资金
①有计划地组织运作业务、承接项目、拓展市场。国家支持投资建设公路运输之大，借着“要致富，先修路，三分修、七分养”的号召，更多的运作资金将投入到养护工程中去，这样一来对资金的吸纳会更有市场。
②改变传统的坐等财政专项资金下拔的想法，将被支转为主动治理。在正常操作中，等公路发生重大病害时再去进行养护，提高重复投资费用。
4.2 顺应行业发展趋势和特点的要求，在养护工作上运 用优先统一集中原则
集中领导要求严格的分级管理；实施手段统一主要是指养护与管理的统一标准、统一规划和调度道路。符合社会主义市场经济体制，培养开放公路养护市场，真正做到管与养分离。养护和管理的机制，以实现就业、以就业为导向并对社会吸纳人才，公路养护及修复必须面对建筑市场，通过招投标形式引入优秀施工队伍，养护项目合同管理任务的形式从过渡形式实现合同管理形式，适应养护工程项目对竞争机制的建立。
4.3 培养专业养护队伍
只有人员精干、综合技术强，受过良好训练、机械和设备齐全，安全措施完备的养护团队才能高效地完成公路的各项维修工作。建立健全道路维修养护数据库和给予充分发挥（PMS）桥梁管理信息系统（BMS）和维修工程专家决策系统的主导作用作为路面管理信息系统；使用国际公认的标准的服务类行业星级评级对公路使用的能力和服务水平作出综合评价。
4.4 强化政府监管
只有在满足养护前提下、实行维护义务和责任，才能行使合法的收费行为和经营权。通过当地的交通部门实施或委托实施的强制性对公路进行养护。地方政府应制定养护组织适当的公路技术标准、规则和规范，养护工作接受社会大众的监督、政府监督执行。对设计及建造新公路的养护管理作出相关的明确要求。养护和管理的技术储备，制定适当的道路养护计划，对设计强调道路缺陷产生的养护管理的责任和义务，由建设单位承担相应的法律和经济损失。
4.5 建立绩效管理的概念
淡化过往不合理的公路养护操作模式。公路养护作业需要的科技含量不高，相对而言，大多是简单的重复的作业，一般经验告诉我们“人勤路好”。为此，应建立绩效管理的机制。对于较远的公路站点可以实现养护公路承包责任制。特定类别管理办法，采取适合当地情况的分类管理办法，对人员较少的偏远地段的劳工可签订承包合同让其承包打理，以固定的维修费用、待定的好路率、固定报酬把工人和养护业绩挂钩。这样不仅可以解决就业问题，还能调动人员积极性，保证路况的良好。
4.6 引进国外道路养护应用的技术、材料、工艺，提高公
路长久使用性和延长道路的服役年限
新材料公路维护沥青冷补材料的运用、冷再生、热再生技术的应用。基于工程质量监控和自动化的道路养护使用高精度的传感器，利用高科技检测技术雷达技术、遥感技术和其他高科技手段实现自动化的路况检测，发展由破损检测技术的非破坏性测试，所以道路质量检测、评估和分析疾病的更快发展，使道路养护更合理更经济。
5 结 语
目前，我国公路的养护正处于发展阶段，为保证行驶安全，保护人们的生命财产安全，要加强高速公路的养护。并且，改变陈旧的公路养护管理思想，加强新思想对其养护工作的指导。在养护的规范、规章制度方面起到牵头作用，要对公路的路面、桥梁及时的进行检测，进行相关数据分析，并做处理，总结经验，提高国内的养护水平，做好公路养护工作。
参考文献：
1 社区护理发展中存在的问题及应对措施
1.1 社区护理中护士的角色问题。社区护士是一种不同于传统医院临床护士的新型护理专业技术人员。社区护士在一个相对开放、宽松的工作环境之中进行服务、管理工作，其工作对象、范畴、性质、责任要远大于或高于医院护士，虽然社区护士同样担负着照顾、教育、咨询、组织管理、协调合作、研究等角色，但其职责在上述方面均有进一步的扩展。社区护理中如何把握护士的角色是值得探讨的问题。
1.2 解决社区护理中护士角色问题的对策。针对社区护士的角色问题，要求管理者转变观念，在对临床护士进行培训后，使其转变为社区护士，尽快担当起社区护士的角色，做好社区护理工作。目前，更新观念，从思想上适应“生物－心理－社会医学模式"的要求，是做好社区护理的关键，并要求基层卫生机构做到四个角色转变：一是服务功能从医疗护理服务向健康促进、疾病预防、基本医疗和身心康复转变；二是服务对象从为患者服务向群体(家庭、社区)服务转变；三是人才培养、岗位培训从临床护理向社会医学、心理学、行为医学等边缘新兴学科转变；四是工作方式从院内护理向院外、社区、家庭服务转变［1］。
2 社区护理人员短缺的问题及对策
社区护理工作人员短缺，首先是重医疗轻护理的社会观念使护理专业人员短缺；其次是教育滞后，高素质人才短缺。解决社区护理人员短缺应采取以下对策。
2.1 更新传统观念，树立现代护理观。现代护理观应是以人的健康为中心，护士应具有诊断和处理人类现有或潜在健康问题的反应能力。各级卫生行政部门、医院管理者和广大护理人员要积极转变观念，看清护理专业的发展趋势，对社区护理工作给予高度的重视与大力支持。针对社会上存在的重医疗轻护理的偏见，应加大力度宣传社区护士工作的职责和工作性质，让社会认同社区护理工作的重要性。
2.2 加强护理队伍建设，完善知识结构。一是完善护理教育体系，加大护理专业大专、本科层次比例；二是开展护理人员在职培训；三是根据21世纪护理发展趋势，改革护理专业教育课程结构，增加人文和社会科学内容，形成体现现代教育观和护理观的全新的护理课程体系；四是建立社区护理实习基地，在教学方法上，运用病例讨论、小组讨论等手段，激发护生学习的积极性与主动性［2］。
3 社区护理工作人员培训的问题及对策
社区卫生和社区护理的覆盖面大，工作范围广，要求社区护士要掌握比在医院中更多的知识和技巧，并有宽阔的视野和远大的目标，以负责的态度来完成社区护理。因此，急需合理配置社区护理人员，并进行规范化培训。
3.1 加强社区护士培训是社区护理工作顺利开展的关键。一方面，一名合格的社区护士可能同时负责内、外、妇、儿等几个专业的护理工作，必须全面、熟练地掌握全部护理知识和技术。因此，对社区护士进行全面护理学知识和技能的培训十分重要。另一方面，患者在院内治疗所需要接受的各种诊断、治疗和护理技术，如心电图、动态心电图、家庭吸氧机以及各种电子治疗仪等，分别由医生、护士和其他技术人员负责，而在社区服务中就不可能分工过细，护理人员必须了解相关知识和技术，以便更好地提供服务。因此，要加强对社区护士进行临床心理学、预防医学、保健医学、康复医学、社会学、伦理学、现代电子技术及有关仪器使用等方面知识技能的培训。因此我们的社区护士除了通过全科护士培训外，还利用各种梁道开展继续教育，如参加区疾控中心，区妇幼保健站，区社管中心组织的各种培训，以及外出参观学习，内部组织讲课等，逐步培养成知识技能全面的综合型全科护士，以便更好地为辖区居民提供更全面的护理技术指导。
3.2 重视社区护理人才培养，加强社区护理教育研究。随着社区卫生服务体系的建立健全，社区护理工作将承担更多初级卫生保健、流行病学调研、传染病的监控和健康教育等工作。我国现有护理专业课程体系不能满足社区护理专业教学的需要，可组织有一定社区卫生环境和较好护理教学基础的试点学校共同研究社区护理人才培养方案，开展社区护理课程体系，推动社区护理教育的健康发展。
3.3 提高社区护士素质。根据社区护士所具备的五种能力，社区护士还应该加强业务知识培训，提高社区护理人员的素质。社区卫生服务是以社区护士为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，开展以预防、医疗、保健、康复、健康教育等五位一体的基层卫生服务工作，这就要求社区护理人员不仅要掌握一定的心理学、社会学知识和沟通技巧，以满足不同患者和辖区居民健康需求，还要注意加强人员培训，定期组织医护人员学习社区医学、护理学知识，不断提高社区服务站护理人员的整体素质。
3.4 加强团队建设，提高凝聚力。社区工作繁杂，不是靠一两个人的努力就能完成的，因此，在平时的工作中，既要明确分工，又要强调团体协作，使全体护士都为同一目标努力工作，尤其是护士长应以身作则，起好带头作用。在管理工作中，本着人性化的管理模式，关心、爱护、体贴每一位护士，帮助排忧解难，使她们能说出心里话，做到一方有难八方支援，提高了人们的凝聚力，激发了服务热情。
3.5 加强与各级部门的联系沟通。社区服务中心的上级主管部门是社管中心，在电子化信息时代，社管中心的领导也想用电子档的形式把各种纸质档的东西反映出来，然而他们又处于探索过程中，电脑设计人员又不懂医学，怎样才能使他们既能有效监控各种数据信息，又不增加医护人员不必要的工作量呢？这就要求管理者积极主动为与社管中心联系，配合修改完善各种电子表格和相应的规章制度，以减少书写内容。
参考文献
【关键词】机械维护维修，管理，工程机械
中图分类号：TH17文献标识码： A 文章编号：一. 前言
随着工程机械技术含量的不断增长，当前各企业的维修管理力量越来越不能满足现实维修管理的需要，存在工程机械维修管理工作严重滞后的问题。一般建设项目建设的特点是工程量大、工期紧，必然要用现代化程度很高的施工机械来完成。工程机械设备的维修管理水平好坏与否，直接关系到企业经营目标的实现和企业能否维持稳定协调发展。所以，必须加强工程机械设备维修管理。企业在工程机械设备维修管理过程中还存在很多的问题。
二．我国工程机械设备维修管理的现状和存在的问题工程机械是国防工程施工及道路建设的主要装备。随着我国科学技术进步和交通基本建设的需求，现代化建设迅猛发展，一大批科技含量高、性能优越、技术先进的工程机械纷纷进入各施工企业，对于确保施工企业的施工进度，提高劳动生产率，促进企业生产效率和经济效益的提高，以及提高企业的核心竞争能力起到了非常重要的作用。以下是工程机械设备维修管理过程中存在的一些问题：
1.工程机械设备的维修管理不规范 在工程项目施工过程中，很多施工企业在工程机械设备的管理使用上，对工程机械管理、维修的重要性认识不足，对维修管理的投入不足，缺乏完整、严格的工程机械设备管理制度，尽管已经实施定人定机制度，但是工程机械设备的维修保养制度经常难以落实到位；对机械使用部门的制约不够，使得修理计划兑现率低、维修工期难保证、忽视维修质量等现象时有发生；还存在机械设备的操作人员只注重机械设备的使用，不注重维修保养，导致设备出现问题。出现追求短期效益行为，使得工程机械带病作业，零件超极限磨损，其结果造成工程机械的故障增加，使用寿命缩短；不太顾及维修的经济性要求和经济管理，以致造成人力、物力、财力不必要的浪费。
2.工程机械维修过程中认识不足 在工程机械维修过程中，配件市场假冒伪劣产品鱼目混珠，在更换配件前，配件没有经过技术检查，维修人员就将其直接安装到设备上；还存在由于维修人员没有重视零配件质量和型号，忽视零配件的型号的不符合带来的危害，造成配件代用甚至错用的现象，严重影响了机械的安全和技术性能；没有通过正确分析故障，盲目地对故障原因下结论，造成新的问题的出现；没有做好部件的清洗工作，不注意加强对部件表面杂质的清洗，会导致零部件的磨损和腐蚀性破坏，从而严重影响维修质量和机械维修以后的使用寿命。
三.工程机械维修管理应对策略
1. 针对工程机械维修管理中存在的问题，应寻找出做好工程机械维修管理的对策。采用最优维修方案，工程机械维修过程中经常会出现维修方案的不合理，为了改变这些问题，在维修的过程中，采用以下策略会收到良好效果。把传统的普通的事后故障性维修和定期的预防性检修改为事后维修和状态监测维修。优点在于突出了维修策略的灵活性，更贴近企业的实际，也更经济。事后维修的维修技术简单，不复杂，设备损害再维修，只是恢复工程机械原有性能的手段；定期维修是指以时间为基础的预防性维修方法，规定保养项目，把更长时间的定期工作划入修理的范畴，在绝大多数情况下，以时间为基础的预防性维护是不经济的。
因为如果保修周期与机械实际状况不相一致时，直接影响了机械的使用效能，增大了修理成本，造成了不必要的浪费。状态监测维修是通过预防检查的技术手段来确定保养和修理。只有当状态监测表明有必要时才允许进行维修，它的核心是“按需修理”，也就是按照维修对象的实际技术状况，而不是按照实际使用时间来控制的维修方式。不会有漏保漏修的现象出现。执行状态监测维修将是最为经济有效的设备维护管理方案。推行状态监测维修制度必须做好以下工作。
（一）企业重视，组织落实；
（二）配置仪器，建立管理档案制度；
（三）加强人员培训。只有更多的企业认识并接受状态监测维修，才能提高设备运转率，降低设备维护费用。
2. 完善管理办法 如果维修管理系统不健全，各项规章制度执行不严，或有制度而不能按制度执行，造成维修管理水平低下，制约着企业的高速发展。合理、完善、具有可操作性的工程机械维修管理制度，有利于企业设备管理部门的正确决策。把维修纳入企业的制度化，进行强制管理。企业应在行政管理上对维修采用相应配套的手段，亦即把维修工作的好坏与工资收入、纪律处分和用工合同等一系列经济的、行政的奖罚强制措施结合起来，并落到实处。
3. 维修工期标准化 讲究效率降低成本，是企业追求的目标。在工程机械维修过程中，企业要想提高企业市场竞争能力，就必须积极寻求保证维修质量、降低维修成本的途径。也就是要讲究效率，使个体劳动时间少于社会必要劳动时间。标准化通过对工程设备维修全过程的简化、统一、协调和优选，达到有序，从而重复利用这种有序性来消除无效的重复劳动，降低消耗，缩短工程机械维修周期。有了标准化，每一项工作即使换了不同的人来操作，也不会因为不同的人，在效率与品质上出现太大的差异。因此，标准化是提高工程机械维修企业生产效率、降低成本的有力杠杆，它有利于达到统一规范，以获得最佳秩序和社会经济效益。
4. 加强人员培训 一个企业即使有现代化的工程机械维修手段，也只是有了一个良好的维修物质基础，要使现代化的工程设备充分发挥作用，关键在于要有一支掌握现代化维修能力的队伍。随着科学技术的不断发展，越来越多的新技术、新材料、新工艺和新的功能不断的融入到工程机械设备中，这对于工程机械设备维修人员的要求也越来越高，加强维修技术人员的培训，提高维修技术人员的技术水平，也越来越显得重要。维修人员良好的技术水平可以很大程度上缩短工程机械的维修时间和维修周期，为企业创造良好的经济效益。
人才的培养可以挖掘人的潜能，可以发挥团队的作用，从而为企业的发展提供动力，企业的成功必然带动民众生活质量的提高，促使社会的进步。不难看出：培训是一件造福员工、加快企业发展、回报社会的福利事业。因此，要加强对操作人员的素质教育和技术培训，提高操作人员的工作积极性和责任感，这样才能更加有效地提高操作人员的工作积极性和能动性，企业也会得到良好的经济效益。
四.工程机械修理流程为了降低成本，方便维修管理，提高维修进度，必须对维修的流程进行规范化。工程机械修理流程是指各修理机构在工程机械修理过程中所采取的作业程序。当工程机械设备出现故障，先检测诊断、确定维修项目、外部清洗、整机拆卸（总成拆卸、零件清洗、零件检测鉴定、零件修理、总成装配、总成调试磨合）整机装配、整体调试、竣工验收、填写设备技术维修档案共8大环节。为了规范工程机械修理流程，每个流程都有明确的任务。其基本过程是这样的，机械设备出现故障时，先检测诊断，确定维修项目编制作业方案、外部清洗，然后按专业分工进行整机拆卸。整机拆卸后，质量检测组负责发动机、电气部分、机械传动装置校验数据等工作。各专业组对总成进行拆卸，对零部件进行清洗，并对零部件进行分类鉴定。零部件检测鉴定时首先选出必换件，进行必换件的申请换领，保证必换件无条件更换；然后对各零件进行检测，对可用件继续留用，对可修复件进行修复，对报废件实施废品入库和新品请领。修理过程中需同时进行装配检验，总成装配完毕后，对各总成进行磨合调试检验，在调试过程中若有不合格的，则再进行拆检或修理。各总成修理完毕后进行整机装配、磨合调试试验，直至竣工验收合格后再填写设备技术维修档案，整个修理过程结束。在修理任何环节，若质量检测不合格，则需重新返工处理。
五.结束语当今社会随着科学技术的发展，设备越来越先进和复杂，状态监测和故障诊断技术在工程机械维修市场中所占的比重会越来越大，采用状态监测为基础的设备维修方法，不断提高设备管理和维修技术现代化水平。在维修过程中应高度重视机械设备维修标准化工作，不断规范机械设备维修操作流程，加强维修技术人员的培训工作，制定相关管理措施，并落实到位。我国的工程机械维修必须与基本建设事业和机械发展相适应，不断丰富企业自身的机械设备维修管理水平，加速机械设备维修及管理的现代化步伐。
参考文献：
[1] 孙博为.工程机械维修及再制造，工程机械，2010（10）.
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[3] 易新乾.装备制造企业要发展服务经济，装备制造，2008（05）.
[4] 马怀祥.面向可持续发展战略的设备诊断工程，中国机械工程，1999（06）.
1.1护理个案编写
护理个案为学生的整体护理实践提供资料，以弥补教材的不足。学生根据资料进行护理评估，提出护理/问题，并制定相应护理措施。所以个案编写一定要突出护理专业特色，避免直接摘抄医疗病例。我们按“简要病史―医疗诊断―护理体检”的顺序编写，将体现病人健康问题的相应表现反映在护理体检内容中，学生可根据护理个案进行评估、诊断、计划等护理程序训练。结合外科护理教学，我们编写了多例个案。如颅脑损伤护理个案：，男性，35岁，4小时前从高处跌下，来院急诊。诊断为“颅底骨折，脑脊液外漏，脑挫裂伤待排”，收住入院。护理体检：患者神志不清，GCS评分7分，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。右耳流出淡血性液体，量不多。呼吸浅促，喉头有痰鸣音。腹软，肢体被动活动无异常。BP130/70mmHg，P60次/分，R22次/分，T37.5℃。
1.2护理个案教学
教学之初个案教学应以课堂教学为主，待学生熟练后则可作为课后自学练习。教学内容为评估、诊断、计划，其余部分待临床实习时学习、提高。
1.2.1护理评估
投影打出个案，教师结合个案中护理体检资料，介绍评估时资料来源，护理体检内容，启发学生分析个案中护理体检资料，指导学生按临床广泛应用的MargoryGordon的11个功能性健康形态分类[3]，然后与正常健康形态比较，整理出有改变的部分，这些改变可能就是护理诊断/问题的依据。如上述个案中可找出如下改变：（1）神志不清，GCS1评分7分；（2）呼吸浅促，喉头有痰鸣音，两肺有少量水泡音，R22次/分；（3）右耳流出淡血性液体，量不多；（4）BP130/70mmHg，P60次/分。学习护理评估时，教师应强调从整体护理思想出发，所收集的资料不仅涉及病人身体状况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面。
1.2.2护理诊断/问题
教学时首先必须使学生明确护理诊断/问题定义，避免与医疗诊断混淆。护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的[4]。而医疗诊断则是用一个名称说明一个疾病或病理改变，以便确定治疗措施。
如上述个案中“病人神志不清，GCS评分7分”是机体对颅内压增高引起的脑缺氧的反应，而不能据此诊断为“颅内压增高”。根据个案资料，学生讨论后认为该患者可能存在如下护理诊断/问题：（1）脑组织灌注异常，与脑挫裂伤、颅内压增高有关；（2）清理呼吸道无效，与病人意识丧失有关；（3）有感染的危险，与脑脊液外漏有关。作出护理诊断/问题后应进行检查：（1）陈述是否符合PES或PE公式[4]；（2）护理措施对此是否有效。检查可使学生提高护理诊断的准确性。
1.2.3预期目标
目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为等的改变。如上述护理诊断/问题（2）的目标是：“24小时后病人无痰鸣音，血气分析正常。”制定目标时应注意：目标的主语是病人而不是护士；目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的；目标应具有现实性、可行性。
1.2.4护理措施
护理措施是指帮助病人达到预期目标的护士行为，是确立护理诊断/问题与目标后护士行为的具体指导方案。我们将护理措施归纳为评估、治疗、教育三方面，指导学生围绕护理诊断/问题、相关因素、预期目标采用一看、二做、三说的步骤制定护理措施。如上述护理诊断/问题（3）的护理措施是：一看，观察生命体征、流出脑脊液量、颜色、性质q4h；二做，保持头高右侧卧位；清洁右耳道口q4h，禁止堵塞、冲洗耳道；按医嘱使用抗生素；三说，解释避免用力咳嗽、排便的意义。制定护理措施时应考虑到具体性、指导性，这样不仅有利于病人，也使其他护士护理同一病人时有据可循。
二、效果
外科护理学教学前，我们对99级护理班106名学生作了护理程序知识的测试，能初步对护理个案按照护理程序模式进行评估、诊断、计划的占40%，而诊断、计划均较合理的仅占9%，存在许多诸如护理诊断/问题与医疗诊断混淆、预期目标不清、治疗措施与护理措施不分的问题。外科护理学理论教学结束时，我们再次对学生进行了测试，90%以上的学生能按护理程序模式思考，诊断、计划均较合理的占60%，学生普遍反应护理个案能强化以人为中心的整体护理意识。
三、讨论
3.1个案练习能培养学生专业化的思维方式，使学生习惯于按护理程序模式进行护理迄今为止，我国的护理教育仍较重视医学知识、疾病的生理病理改变、专科护理的培养，而缺乏对人的整体性教育，使护士专业学生护理程序知识肤浅，因而，在其毕业后很难真正做到对病人实施整体护理。个案研究是对一个病人的健康问题进行全面分析，通过护理个案可进行护理程序分解式的教学，在收集评估资料、确定护理诊断/问题、提出预期目标、制定护理措施等步骤的运用中给以具体生动的指导。同时结合教学过程中可能发生的问题，如护理诊断/问题要领模糊或错误、护理目标和措施分不清、护理措施和相关因素背离等，进行剖析和讲解。通过个案练习，使学生逐步明确护士要为病人解决健康问题，不是单纯掌握好护理技术操作就行了，接触和评估病人比纯粹的护理技术更重要。护士应考虑如何及时发现病人的健康问题，用什么方法去解决问题，解决问题的结果如何，这样才是真正运用护理程序对病人实施整体护理。
3.2个案练习有利于学生批判性思维能力的培养
受多年应试教育的影响，目前学生对知识死记硬背的多，理解得不够深刻，学得不活，影响了思维发展和知识的迁移。护士只有具备了良好的批判性思维能力，才能在临床护理中及时地发现病人的问题，并因人而异地解决问题。我们在外科护理个案教学中，采用问题教学法、回顾讨论法等新型教学方法，通过暗示、引导、点拨的手段，使学生感悟护理个案分析中所需要的护理知识，举一反三，鼓励想像。
关键词：市政设施；管理维护；措施
中图分类号：F294.9
近年来，城市化进程发展很快，市政设施作为与是市民的日常生活息息相关的基础设施，随着城市化的进程也得到了很快的发展。城市的市政设施建设关系这一个城市的发展状况与精神面貌，因此，做好市政设施的管理维护工作是实现环境效益与经济效益相统一的有效途径。但是，当前的城市市政设施的管理维护工作存在相应的问题，如何根据问题找出相应的解决措施，做好市政设施管理维护工作，从而有效地提升市民的生活质量是一个很重要的问题，具有很重要的意义。
一、市政设施管理维护存在的问题
随着经济的发展与城市化进程的加快，市政设施建设也取得了很大的发展，在满足市民的日常生活以及促进城市经济更快发展方面取得了很大的作用，但是，市政设施的管理维护工作仍然存在很多的问题，主要表现在以下几个方面。
1、 相关部门对市政设施的管理维护投入不足
对市政设施的管理维护工作支持力度不大，投入资金不足也是造成管理不善的主要的原因，在实际的维护工作中，由于缺乏相应的资金支持，只能采取简陋的维护手段与方式，而这远远不能够满足维护工作的需求，最终使得市政设施的维护不足，管理不善，不能发挥其应有的作用，从而寿命会大打折扣。因此，对市政设施的管理维护工作，很重要的一个方面是要加大管理维护的支持力度，对其加大投入，以保证市民的日常生活，促进城市经济的发展。
2、对市政设施的管理不善
市政设施涉及很多部门，如电力、道路、园林以及十几个部门，而这些部门相互之间不存在或是很少存在联系，使得市政设施的管理不善，如果出现问题，相互之间推诿，这就使得市政设施的管理维护工作存在很多的问题。再加上很多管理人员的意识原因，市政设施的管理工作不是很完善。
3、对市政设施管理维护工作监督力度不足
对市政设施管理维护工作监督不足，管理与制约手段不是很完善，从而难以保证设施的正常使用。除此之外，管理工作不是很完善，管理人员意识不足，对管理维护工作的监督力度不足，使得市政设施的管理维护工作存在很多的弊端。因此，要做好管理维护工作，光有管理是不够的，监督也是很有必要的，有效的监督可以保证管理维护工作更加有序的进行下去。
二、市政设施管理维护采取的措施
城市的市政设施建设不仅关系着一个城市的精神风貌，而且与市民的日常生活以及城市的经济发展息息相关，因此，要切实做好市政设施的管理维护工作，可以采取几下几个方面的措施。
1、加大对市政设施管理维护工作的支持力度
市政设施是与人民日常生活息息相关的基础设施，是城市建设的一部分，市政设施的建设好否，管理维护工作进行的是否顺利，不仅与影响着一个城市的精神风貌，而且与居民的生活以及当地的经济发展息息相关，因此，加大对市政设施管理维护工作的扶持是很重要的一个方面。相应的管理部门要加大支持，合理安排管理维护工作的资金的合理使用，统筹安排好各项资金，在遵守相关政策的前提下，加大投入，多方筹集资金，从而加快市政设施建设的步伐，更好地促进城市经济的发展。
2、完善基础设施，对市政设施进行管理维护
市政设施的管理维护工作要从基础入手，抓好细节，定时的进行维护，保证管理的到位，积极地进行监督与管理，保证市政设施能够充分的发挥其自身的作用。如对道路的管理，要确保道路的畅通以及道路基础设施的完善，对发现的紧急情况及时的进行处理，对隧道以及路灯等的维护，还要坚持巡视，以保证市民的正常生活。
3、抓好市政设施建设的质量关
市政设施的质量是市政设施管理维护工作顺利进行的基础，因此，要严把质量关，从而为管理维护工作奠定好的基础。在进行市政设施的建设时，要对施工单位进行严格的审核，采用招投标的方式选择最为合适的施工单位。在对市政设施进行管理维护时，严格对质量问题进行检查，如果是工程建设中出现的问题，要将责任严格到施工单位，为各种的养护管理工作做好坚实的基础。在对市政设施进行管理维护的过程中，加强各方面的监督机制，对防范措施也要进行严格的监督，严把质量关，为市政设施管理维护工作做好坚实的基础。
4、从管理上加强市政设施的管理维护工作
市政设施的管理维护工作是一个长期的过程，因此，要建立长效的管理机制，制定出细化的管理原则与管理里标准，将责任明确到每个工作人员，将管理维护工作贯彻到各个领域、各个方面，横向到边以及纵向到底的管理原则进行管理，并实行管理的精细化监督机制，保证管理维护工作的顺利进行。除此之外，还要加大技术含量，对市政设施进行科学的管理与维护，培养相应的技术人才，这样可以对科学的管理工作进行有效地指导，保证管理维护工作的有效进行。
结语：
市政设施是城市建设的基础，与市民的生活以及城市的经济发展息息相关，因此，市政社会的管理维护工作具有很重要的作用。随着经济的发展与城市化进程的加快，市政设施建设以及管理维护工作进一步得到了改善，人们的生活质量得到了提高，但是，我们还应该注意到市政设施管理维护中出现的相应的问题，针对这些问题提出相应的解决措施，切实做好市政设施的管理维护工作，更好地促进城市化进程的健康发展。
参考文献：
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[4]刘小丽.浅议市政设施管理维护[J].商情,2011(04)
[关键词] 护理质量控制体系；前移管理；应用效果
[中图分类号] R471 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）07（b）-0152-04
[Abstract] Objective To discuss the application effect on forward management of nursing quality control system. Methods 60 in-service nursing staffs in People′s Hospital of Yunyang County in Chonqing City from January 2012 to December 2013 were selected and executed with nursing quality control system forward management. The nursing quality control program of ward management， basic nursing， first aid materials， disinfection-isolation， nursing document between before the implement of forward management （January to December 2012） and after the implement of forward management （January to December 2013） were evaluated and compared； the MBI scale was used in self evaluation of nursing work. Results The scores of ward management， basic nursing， first aid materials， disinfection-isolation， nursing document before the implement of forward management [（92.59±0.43）， （91.79±2.02）， （95.28±2.27）， （91.22±3.07）， （91.92±2.44） points] were all lower than that after the implement of forward management [（97.39±0.54）， （98.42±2.18）， （99.26±1.19）， （98.79±1.30）， （98.73±2.10） points]， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The scores of emotion exhaustion and deindividuation before the implement of forward management [（11.65±3.74）， （8.94±2.61） points] were all lower than that after the implement of forward management [（19.61±7.90）， （15.34±5.63） points]， the score of diminishment of personal accomplishment before the implement of forward management [（39.40±9.82） points] was higher than that after the implement of forward management [（28.68±7.74） points]， the difference was statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion The application of forward management of nursing quality control system improve the quality of clinical nursing work， promote the job acceptance rate of the nursing staff recognition， it is worthy of application and popularization in clinic.
[Key words] Nursing quality control system； Forward management； Application effect
护理质量控制体系的运行效率及严谨程度是对医院整体运营质量管理效果进行评价的主要指标，目前在我国大多数医院均使用三级制护理质量控制体系[1]。分别是一级质量控制：病房质控人员；二级质量控制：病房/病区护士长；三级质量控制：护理部/医院质控委员会。目前报道中，不少大型的医疗机构采取护理质量控制体系前移进行管理的办法来改善护理质量控制体系效率不高的问题，具体来说就是将整个护理质量控制体系向临床一线前移一个层级，即一级质量控制：病区/病房责任护士；二级质量控制：病区/病房护理组长；三级质量控制：病区/病房护士长[2]。护理质量控制体系的前移化管理使整个护理质量控制体系与临床实际的联系更加紧密，通过对临床一线护士及护理组长加强相关的培训，按照标准业务操作流程，明确权责，很多临床常见问题可以得到快速解决，护理质量控制考核指标具备明确的责任人及责任主体，从而提升了整体护理质量控制体系的运行效率。本研究对重庆市云阳县人民医院（以下简称“我院”）相关护理人员进行分析，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2012年1月～2013年12月在职护理人员60名为研究对象，其中女58名，男2名；年龄21～55岁；护理年资2～25年；受教育程度：本科学历9名，大学专科25名，中专26名；职称：副主任护师2名，主管护师13名，护师22名，护士23名。
1.2 方法
1.2.1 三级护理质量控制体系前移 一级质量控制：责任护士；二级质量控制：护理组长；三级质量控制：护士长。责任护士对本组负责患者的护理质量全权负责，实行日间8 h在岗+24 h负责制，并负责本组内低年资护士的业务训练及基础理论知识、实践技能的考核工作。一线护理人员采取夜班轮替，白班分为2个组，组内人员相对固定，协助本组的责任护士进行组内患者相关临床护理工作。质控护士（由科内1名责任护士兼职）协助病区护士长进行病区内的护理质量监督检查，检查的频率可为1次/周或酌情而定[3]。各质控层级人员的职责如下。①护士长：用科学、有效的管理方法及可量化的具体指标对病区进行管理；清楚熟练掌握临床各项护理质量控制指标，对本病区内的护理质量进行全方位质量控制，定期进行检查、不定期随机抽查；尤其注意交接班时段、午间值班时段、节假日、夜班值班、危重患者抢救、病房繁忙时段等的运行情况及可能存在的问题；应着重强调对可能出现的问题采取预防为主，将质量安全隐患消除在初始状态；还应加强护理人员在工作时的自主管理、自主纠正、自我完善能力，强调护理质量提高需要人人参与其中。②责任护士：按照医院及护理部的各项护理质量控制指标及标准，有计划、有步骤地对本护理小组的护理质量控制进行监督。责任护士需要每天在上、下班前全面地检查本组负责的患者在上一班次及本班次的各项治疗、护理措施的具体落实情况，尤其是落实的质量以及尚存在的不足或问题；在实际工作中，应时刻注意观察、督促一线护理人员在实际护理工作过程中是否严格按制度、标准执行，观察是否因存在护理人员水平不相同，要求不一致所导致的具体执行过程中的随意性；对发现的问题及时客观地分析原因，找到对其产生影响的各种因素，制订对应的改进措施，并在护理质控反馈时进行反馈。③质控护士：依据医院及护理部下发的各项考核质量控制标准，定期对病房/病区的护理质量进行全面督导检查；在实际工作过程中，有意识地监督、指导其他护士的工作情况，对不按相关制度、流程进行的临床护理操作要及时批评指正，同时要及时与当事护士交流、沟通，了解问题导致的原因，并制订相应的改进措施，并在护理质控反馈时进行反馈、评讲。④一线护士：基层一线护理人员要求人人参与质量控制管理，按照各项操作标准、工作流程完成患者的各项临床护理工作；在执行临床治疗护理操作实践的过程中，注意培养自主管理、自主纠正、自我完善的意识，护士之间也要有善意的指导与帮助。
1.2.2 护理质量控制反馈 固定时间（每周）召集相关人员参加质控反馈会议。参加会议人员包括科室护理人员及质控医师，并邀请科室主任参与[4]。反馈具体内容：①各质量控制层级护理人员在过去一周工作、检查中发现的问题及相应的改进意见或措施；②病区/病房护士长、责任护士对低年资护理人员进行业务培训及考核（主要包括三基知识、专科理论基础与技能实践、常见突发紧急情况应急预案、医院各项核心管理制度等）中发现的不足及问题；③护士长、责任护士对上周的护理质量控制改进措施的实施效果进行分析总结；④质控医师、科室主任对护理工作的建议及要求。会议结束时由护理部主任或分管副院长对各层级护理人员反馈的问题给予归纳、总结，对提出的改进方案进行梳理，尽量即刻制订对应的改进原则或措施，措施完善后即刻施行。护士长及责任护士跟进改进措施的应用效果，并在下次护理质控反馈会议时进行相应分析。
1.3 评价标准
1.3.1 护理质量控制体系考核指标 护理质量控制体系前移实施1年后，根据我院护理质量控制体系的考察指标，对前移措施实施前（2012年1～12月）及前移措施实施后（2013年1～12月）科室内的护理质量控制项目进行评价及打分；评分依据国家卫生和计划生育委员会制订的《优质护理服务评价细则（2014版）》[5]及我院护理部制订的相关评分标准，将护理质量控制项目分为病房管理、基础护理、急救物品、消毒隔离、护理文书等5大项，每项满分100分，得分越高，质量控制越好。
1.3.2 护理人员对护理工作的自我评价 采用职业倦怠量表（MBI）对护理工作进行自我评价，MBI主要包括情绪消耗、去个体化、成就感降低等3个大类[6]。情绪消耗与去个体化项目各包括5个亚条目，成就感降低分项包含6个亚条目。情绪消耗项目10～18分为低度，>18～26分为中度，>26分为高度；去个体化项目2～5分为低度，>5～9分为中度，>9分为高度；成就感降低项目39～45分为低度，34～
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 实施前后护理质量控制体系考核指标评分比较
前移措施实施前的基础护理、病房管理、急救物品、消毒隔离、护理文书等指标评分均低于前移措施实施后，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。
2.2 实施前后MBI评分比较
前移措施实施后的情绪消耗、去个体化评分低于前移措施实施前，成就感降低评分高于前移措施实施前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。
3 讨论
传统的三级护理质量控制体系与临床实际联系不紧密，发现-解决问题的实际周期较长，临床上有关护理质量的相关考核项目不容易具体落实到个人，真正一线工作的护理人员承担的实际质量控制责任往往较轻，承担重点质量控制责任的层级又难以经常深入基层，出现护理质量控制问题难以解决深层次的问题，无法充分调动一线基层护理人员的质量控制责任心，在临床实践过程中，不容易做到及时、准确、高效的质量控制[7]。护理质量控制体系前移的管理方法可较好地解决上述存在的问题，将整体的护理质量控制体系向临床一线前移一个层级，即一级质量控制：病区/病房责任护士；二级质量控制：病区/病房护理组长；三级质量控制：病区/病房护士长。使整体化护理质量控制体系与临床实践的联系更加密切，通过对临床一线的护士和护理组长增强相关培训，进一步规范标准化操作流程，明确责任，大部分常见问题可得到快速解决，同时使护理质量控制的考核目标责任明确责任主体，提升整体护理质量控制体系的灵敏度、高效性。进一步增强全体护理人员的质量控制意识，从主观上使其更加留意发生在身边的护理质量问题，杜绝过去“与自己无关”的不当工作理念，将过去护理质量控制“只是护士长的事情”，改变为了“护理质控，人人有责”的团队精神及氛围，把质量安全意识切实融入临床护理工作实践中，最大程度地约束一线护理人员的不规范操作，使各项规章制度、操作标准及流程得以完整落实，真正实现了护士的自主管理、自主纠正、自我完善的目的[8-9]。
实施护理质量控制体系前移化管理的过程中需要做大量的准备工作，要制订详细的护理质量管理制度及标准化操作流程，就需要院级和护理部花费较多时间和精力推广这一管理方法，并需要配套持续质量改进相关制度及操作规范[10-13]。其中，病区/病房护理组长在整个护理质量控制体系中担当承上启下的责任，这要求其应有充分的管理权限及良好的临床业务素质，还要能管理，且善于管理。要不断强化各层级护理人员的业务培训，使这一新型的管理方法可以更好地发挥作用，使护理质量控制工作得到进一步发展，提升医院的整体质量管理能力[14-17]。本研究中，护理质量控制体系前移实施后的基础护理、病房管理、急救物品、消毒隔离、护理文书等指标评分高于前移措施实施前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。
对于一线的护理人员而言，工作繁重，压力大，直接影响护理工作的质量及效率，也是造成护理职业倦怠的危险因素之一[18-20]。随着整个社会对包括护理质量在内的医疗服务质量的关注不断加大，如何增强护理人员，尤其是一线护理人员本身对护理服务工作的热情，维持护理工作队伍的稳定性，确保护理服务工作的质量，便显得尤为重要。本研究通过护理质量控制方式的革新，护理质量得到较大提高，增强了一线护理人员对本职工作的认同感，消除了工作中的倦怠、疲惫等消极因素[21-22]。本研究中，实施后护理人员对护理工作的自身评价均有提高，护理质量控制体系前移措施实施后护理人员的情绪消耗、去个体化评分低于实施前，成就感降低评分高于实施前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。
综上所述，护理质量控制体系前移化管理的实施，提高了临床护理工作的质量，提升了护理人员的工作认可度，值得临床推广应用。
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护理安全管理体系遵循了管理学上的PDCA循环模式，对患者管理活动加以规划，确定应遵循的原则，实现安全管理目标，并在实现过程中不断检查和发现问题，及时采取纠正措施，保证实现的过程不会偏离原有目标和原则。C和A是审核规范中的“4.5检查与纠正措施”[1]条款，但它并没有停留在PDCA循环上，而是充分考虑到护理安全工作发展很快，并考虑护理发展的动态性，增加了“4.6管理评审”条款，以实现体系的持续改进。
1 健全安全监督机制
“4.5.1测量和监测”是体系日常监督的重要手段，其形式类似于传统护理安全管理工作中的安全监督检查，是护理安全管理体系的监控机制的基础保障。它要求：(1)监测与测量活动应有文件化程序，要有明确的规章、制度并认真执行;(2)对检测使用的设备仪器应注重校准和维护，确保检测结果的准确可靠;(3)对所设目标、指标的实施情况进行跟踪，检查其进展情况，及时解决实施过程中出现的各种问题;(4)定期对遵守法律、法规的情况进行评价，比较监控结果和法规执行情况。
2 有效监控定期评价
对发现问题及时监控并进行有效评价，并有相关文件或记录予以证明。对不符合规定、不能达到国家要求的情况，就应适时地应用4.5.2条款，采取纠正和预防措施，防止问题的再次发生。4.5.2“事故、事件、不符合、纠正和预防措施”条款要求对所有不符合以及生产过程中的事故采取纠正和预防措施，其要点可以归纳如下：(1)对于各种差错、纠纷、事故、不符合项，应明确职责和权限，是谁的责任，由谁查处，能够查处的问题的性质和范围等都应明确;(2)采取措施减少由差错、事故或不符合产生的影响;(3)应追查产生差错、事故、不符合的原因，并根据问题的原因和性质，对原有的不合理的程序进行修改。从根源上解决问题，预防类似问题的再次发生。
3 护理安全倡导预防
管理体系与护理工作所倡导的预防为主的思想是一致的，制定所有这些程序和规定的目的都在于防止不符合情况，防止安全事故的发生，一旦出现不符合，出现了安全事故要尽快解决问题并消除影响，并尽可能防止类似不符合、事故的再次发生，因此体系的监控与纠正措施始终是联系在一起，密不可分的。
4 护理管理体系内审
护理安全管理体系审核是指组织内部的自我检查过程，是内审。它与第三方的外部审核一样，也是一个系统化、程序化、文件化、客观的验证过程，要遵循独立、客观、系统的原则，保证自我监控手段充分、有效、能对护理安全管理体系是否符合标准的各项要求，是否完成了护理安全目标和指标做出判断[2]。这一条款要求：(1)定期开展内审，一般内审由管理者代表推动，进行前应很好计划，全面覆盖审核规范的要求。内审的频率可以自行设定，但不应低于外审频率。(2)内审应能判断体系的运行情况是否符合护理安全管理体系标准，内审人员要经过专门的培训，掌握审核的基本方法和技巧，并且能独立开展工作，保证审核结论的客观性。(3)内审完成之后，要将结果上报管理者。管理者一方面向上呈报，使最高管理者掌握体系运行状况;另一方面要使有关职能部门了解自己和相关部门的运行情况，便于及时并有针对性地采取纠正与预防措施，改进提高。
5 内审工作交叉进行
一般内审时，各部门人员尽量要交叉进行，本部门自我检查往往会因为太熟悉而难以发现问题。(1)不同部门的人员进行交叉审核，可以大大提高检查的广度和深度，更为有效和客观。(2)内审范围应全面、详细，对各职能与层次间的相互关系与文件接口、要素间的联系与功能的划分、基础性文件与记录的完整都应进行全面的检查。(3)护理安全目标和指标的完成情况应全面评估，内审检查的范围和内容不是对单个具体的危害进行例行检查，而是侧重于管理，侧重于体系，当然也包含对检测工作本身的审核，因此内审所检查的内容更广，层次更高。内审产生的结果，即审核报告，也将直接对体系是否符合标准做出判断，提交到最高管理者手中。对内审中发现的不符合问题也要应用4.5.2条款进行纠正和预防处理。
这里我们可以看到监控措施与管理层次的一致性，检测中得到的护理安全信息来自于基层操作与日常管理，由决策层综合护理安全及护理管理的要求，形成决策并逐渐向下传达，信息的流动自下而上，自上而下，严格有序。各级监控措施联系紧密又相对独立，既能在各自的层次单独发挥作用，及时发现问题、解决问题，又可以将问题集中起来，找出管理的弱点，进一步提高管理水平，下一级监控又成为上一级监控措施信息和判断的基础。
护理安全管理体系是一个动态性很强的体系，其监控手段将为护理安全监控管理提供完善的监控机制，实现多元化、多层次的监控，适应医院对护理安全工作不断提高的要求。
参考文献
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