医院自古以来就承担着救死扶伤的重任，这不仅是一种社会义务，也是整个卫生行业公益性的一种体现。在发生一些重大自然灾害或者是突发性的社会事故以后，医院特别是公立医院必须承担起相应的社会责任，为那些弱势群体以及无助病人提供良好的医疗救护。而这些受助者往往无法支付医院高额的救治费用，公立医院自身的公益性也要求其开展无偿救治，这就使得医院在进行财务管理的时候，必须要适时的做好应收账款的坏账准备。
二、COSO框架下医院财务风险的应对能力分析
公立医院所面临的财务风险多种多样，在许多的业务流程以及环节当中都有存在，这就需要建立完善的内部控制体系，从而加强对于财务风险的管理与控制，尽可能的避免财务危机的产生。因此通过运用COSO内部控制框架，能够有效地对医院内部控制当中的一些薄弱环节进行分析，从而将容易出现财务风险的关键点进行归纳，为公立医院以后的内部控制提供良好的参考。1.控制环境在COSO内部控制框架当中，控制环境是最为基础的一个环节，主要包括公立医院的责任划分、医院员工的职业道德与胜任能力、组织结构以及管理层哲学与经营模式。而医院在控制环境的过程中，最容易出现以下两个问题。首先，由于组织结构以及责任划分中存在的问题，很容易造成内部控制不力，进而引发财务风险。在公立医院的组织结构当中，领导大多都是由上级任命，医院的大部分权利都集中在院长手中，这就使得在一些风险的应对过程中，由于院长的一时疏忽，造成严重的财务风险。其次，在管理层哲学、经营模式以及风险意识中存在问题。由于医院自身的一些特殊性，使得医务水平较高的学科带头人担当管理者，而这些人的财务知识比较欠缺，在应对一些财务风险的过程中，很容易出现一些问题。这就使得公立医院在面临一些重大项目的投资决策的时候，很容易带有较强的主观性，失误的发生概率也就大大提升了，进而会引发一系列的财务风险。2.风险评估风险评估的开展，最主要的任务是对目标过程中可能产生的风险进行确认与分析，从而为决策者提供科学的依据。在2004年9月COSO的《企业风险管理———整合框架》当中，将风险评估的要素进行了进一步的细化，包括事件识别、风险反应、目标确定以及风险评估。这就使得风险评估的高度得到了进一步的提升，达到了风险管理的高度，这就充分的体现出了控制的核心理念为风险的观点。公立医院应该根据这四个要素，对于自身的内部控制进行改良，从而尽可能的做好风险评估，降低财务风险的发生概率。3.控制活动在项目的开展过程中，控制活动最主要的目的在于，一些风险活动的政策与程序能够在管理者的要求下执行。但是，在我国的一些公立医院当中，财务管理制度不是很健全，对于风险管理的开展往往停留在审计监督以及财务会计当中，并没有形成严格完备的风险管理制度。而在医院的内部，由于内部控制的不健全，使得一些规章制度与制度存在矛盾，缺乏对于一些不常见的财务风险的控制能力。4.内部监督在医院日常的业务开展当中，通过持续有效的内部监督，能够在很大程度上提升风险的识别能力。然而在我国的公立医院当中，实行的是院长负责制这就很容易造成内部治理机制不完善，审计部门在开展工作的时候，经常会受到其他因素的干扰。除此之外，由于审计人员自身的专业素质影响，内部监督的作用也不能充分的发挥出来，很难做到真正的财务风险监督控制。
三、加强公立医院内部控制，提升财务风险防范能力
1.改善医院内部环境首先应该注重培养公立医院人员的风险意识，促进道德与能力的提升。公立医院应该注重财务人员素质的提升，为财务人员创造条件，积极的参加培训学习，从而保证能够及时的获得最新的知识，促进业务能力的提升。除此之外，还要强化医务人员参与内部控制的思想意识，保证每一位员工都能自觉的按照内部控制的制度要求规范自身的行为与意识。其次，要促进医院管理者管理理念的转变，提升医院领导对于管理的重视程度。与此同时，要加强对于医院管理人员审计与财务专业知识的培养，从而在面临财务风险的时候，能够更好的应对，尽可能的减少由此产生的经济损失。2.改善风险评估公立医院应该加强对于内部财务控制的能力，从而有效的评估识别风险，尽可能的加强对于风险的监控。在加强风险评估的时候，可以适当的借鉴企业的管理经验，成立专门的财务风险小组，通过完善的财务风险识别机制，最大程度上的将风险的发生概率降到最低。除此之外，应该自与医院身的具体特点相结合，及时的建立风险预警机制，通过完善的评价指标体系，通过优先的控制顺序，采用最合理的风险预防管理策略，将财务风险的损失降到最低。3.强化控制活动公立医院应该结合自身的具体特点，建立起全面的财务控制制度，通过完善的内部审批制度，保证国家各项法规政策能够得到有效的贯彻落实，进而为医院内部控制制度的有效实施提供良好的基础。在进行资金筹备的时候，所有的筹资工作必须在财务部门的严格监管之下开展，保证能够按照规定的期限偿还，尽可能的避免财务风险的发生。与此同时，应该加强公立医院内部相关部门的联系，通过完善的协作，对于财务活动的框架进行完善，从而找出财务风险控制的关键点，为医院预防财务风险提供可靠的保障。4.加强内部监督在确保医院经营目标实现的过程中，加强内部审计能够有效的对内部控制进行评价。因此公立医院应该及时的建立财务风险管理目标，通过编写内部控制自我评价报告，强化对于自身的财务控制监督，从而提升对于工程建设等专项项目的审计工作水平。完善预算审批制度，对药品、库存物资和固定资产以及预算、收支等经济活动合法合规性进行定期检查。除此之外，要与医院的实际情况相结合，细化内部控制的要素，从而达到全面控制内部可能存在的风险，及时的采取相应的解决措施，避免财务危机的产生。
四、结语
随着医疗事业的不断发展，医院遭遇的内部与外部风险也是无可避免的，这时医院必须发挥风险导向审计在医院内部控制的作用，对医院内部进行自我监督、自我约束，使风险导向审计在医院内部发挥应有的作用。笔者在本文着重介绍了风险导向审计与医院内部控制的关系及风险导向审计在医院内部控制中的应用。
一、风险导向审计与医院内部控制的关系
风险导向审计是医院内部控制的重要组成部分，风险导向审计是对内部控制的再控制。医院虽然可以通过专业人士的评价、外部行政管理部门的监督检查、外聘中介机构等进行监督检查，但要想对日常事务进行全方位多层次的检查，只有内部审计可以做到。风险导向审计对医院内部控制系统的充分性、有效性发挥着重要作用，内部审计及时根据实际情况的变化而进行医院各部门的调整，为内部机制的有序运行提供保障。同样，内部控制搞好了，对于审计工作的顺利开展也有很大帮助：一方面可以提高审计效率，为审计制定合理的程序，另一方面也有助于确定审计的方法与范围，为审计提供依据，最后对于审计的质量也有了保证。
二、风险导向审计在医院内部控制中的应用
依据国家审计协会的《内部审计实务标准》，风险导向审计主要应用在编制审计计划时、确定审计范围时、编制审计方案时、实施审计过程中、编制审计报告时等，从风险导向审计与内部控制的关系来看，可以得出结论，医院风险导向审计离不开医院内部控制，采用风险导向审计办法，必须建立在对医院的风险管理与内部控制有一定了解的基础上，只有了解了这些基本情况，才能对内部控制实现再控制，合理配置审计资源，提高审计效率。
1.了解单位基本情况，进行应用思路的部署
进行风险导向审计的应用，必须要了解应用单位的基本情况，对于风险导向审计在医院内部控制中应用进行分析，必须要了解医院年总收入情况、固定资产、拥有病床数、相关背景、工作人员方面全方位的内容，然后进行运用思路的部署。为了实施风险导向审计，首先必须要对医院内部进行风险监测、分析、与预警，提高医院整体的风险防范意识，其次需建立健全医院内部控制制度，降低控制风险。通过对医院风险的分析与内部控制的评估，最后按风险的高低制定审计方案，开展审计工作。由审计风险模式可以看出，审计风险与重大错报风险和检查风险相关，其中重大错报风险很大层面上与医院的风险管理体制不严格、风险监测不严密相关。因此，应用风险导向审计的第一步便是完善风险管理体系。
2.建立与完善医院风险管理体系
医疗体制的改革，医疗卫生事业的迅速发展，使医院面临的风险越来越多且越来越大，建立与完善医院风险管理体系已经势在必行，为了促进医院管理体制的发展，根据相关文献与实践经验提出计划与控制系统应用于风险管理体系，如何实现计划与控制系统是需要深思的一个问题，我们必须要从组织保证、工作重点、具体措施三方面入手。在组织保证方面，需要明确的是要想实现计划与控制目标，必须要建立相应的机构来实现，这时，计划控制委员会的成立是必要的，其工作的内容是先制定医院的战略部署与总体的工作计划，再对工作的总体进程进行控制，最后对计划的内容进行评价，来决定计划与控制管理中的问题。
单独成立计划控制委员会无法对工作进行直接部署，在其下级需要成立发展计划部，计划部的组成人员可以有管理人员、医疗人员、文秘人员。该部门的主要任务是对医院各种相关情报进行收集整理分析，对于可能发生的风险提出提前预警方案，协助领导进行全院的计划与控制工作，为计划与控制委员会提出具有建设意义的方案，并且对计划的合理性进行审查与调划，成为计划与控制的桥梁。
依据其它企事业单位的实践与研究及相关研究资料表明，该部门的工作内容含有拟定实施计划与各项草案，审查设定的计划在医院风险管理以及内部控制中的运用情况，并对运用过程进行监督，对于在此过程中出现的问题给出评估，并给出相应的解决措施，对医院的内外部环境进行综合分析，对于潜在风险要进行日常管理。
医院要把全面风险管理的思想贯穿于计划与控制的整个过程，把此作为计划与控制管理工作的重点，以此为思路进行医院内部计划控制与管理，有助于计划实施的有步骤、有条理，从而实现医院的发展目标。
3.完善的系统控制降低风险
为完善医院的内部控制系统，实现风险导向在医院内部控制中的应用，要在以下几个方面进行相关研究。要点之一便是要通过监察审计室来进行内部控制的评价与估测，监察室有了对内部控制方案的基本了解后，明确各科室在内部控制中的职责，了解风险导向审计部门在对内部控制进行监督与评价时的责任与义务。依据相关文献与国家颁布的法律政策，实现评估与审计内部控制而采取的措施和政策有以下几项：审查医院的内部控制制度是否符合国家规定的有关法规以及企业制订规章制度、办法、程序等；审计医院内部控制系统是否具有真实性完整性、系统性全面性等特点。
要点之二便是排查风险，完善医院内部控制制度，这一点要求各部门对自己部门内部的各个程序所存在的风险进行一一排查与估算，对风险划分相应的等级，按照等级制定相应的应对与填补漏洞措施，完善内部控制，通过对风险点的排查，有效地降低风险的发生概率，对于风险导向审计在内部控制中的应用提供有效指导作用。
通过前两个要点对内部控制系统的完善可以有效地降低风险发生的可能性，要点三和四是对一和二的补充与拓展，要点三是开展内部风险评价试点，对内部风险进行量化评价，依据各风险点的影响与后果，划分风险等级，依据风险等级划分审计资源，节省人力、物力、财力，在有效的分配资源中降低了内部控制的风险等级。
要点四是制定和完善内部控制方法，内部控制的重要组成部分之一就是要对内部控制系统进行监督评价，因此，必须要形成有效的监督与评价体系，对医院内部各部门的风险等级进行明确划分，明确评价内容。具体评价内容包括内部控制环境、风险评估、制度建设、岗位设置与管理、权限控制、计划管理、计算机信息系统控制、应急机制等，把等级与内容相结合。
三、结语
关键词：医院；会计报表审计风险评估；对策
一、引言
会计报表工作是对会计统计的最终核算进行归纳和总结，医院的会计报表工作对于反馈医院这一段时期财务经营和管理状况有着重要意义，同时能够为医院进一步改善相关管理制度和主管机关的评价事业提高有效的信息基础。加强对会计报表审计的风险评估有利于降低会计报表审计的错误率，有效提高医院会计报表审计的工作效率，同时还能够促进医院的进一步发展。
二、医院进行会计报表审计风险评估的意义
1.符合新医改的要求
一方面，随着新医改的全面深化发展，目前我国大部分医院都将“以药补医”，但是国家对于医疗卫生事业的政策投资却没有大幅度的增加，这使得医疗事业的发展收到了一定的限制。为了缓解医院投资不足，收入降低等状况，部门地方医院甚至出现了利用作假等手段骗取政府补助的情况。另一方面，医院实施的等级评审制度将会导致管理人员现象严重，不利于实现医院内部的公平与公正[1]。医院的等级评审与医院人员的切身利益和医院的长远发展都有直接的关联，如何利用等级评审制度为医院谋取更好的发展，是医院管理人员首要考虑的问题之一。而部分医院的管理人员为了获取更多的自身利益和促进医院的发展，有可能通过在会计报表中做假账等形式来获取更高的等级评审。加强对医院会计报表审计风险评估能够加强对会计报表的审计，防止系列的问题的发生。同时，新医改对医院会计报表的质量要求进行了进一步的提高，要求医院实行全面预算管理，医院的所有收支都将纳入在预算管理范围内，而无形资产与固定资产则需要计提折旧或者摊销。新医改对医院会计报表审计的要求进一步提高，要求医院审计部门相关人员加强对医院会计报表审计的风险评估，确定审计重点项目，降低审计风险。
2.会计报表审计风险评估是保证医院会计报表审计工作的重要手段
第一，医院的会计抱抱工作内容广泛，包括医院众多的财务信息和经营业务。在众多的财务信息中，审计人员如若想要在最短时间找出重点审计项目，提高审计工作效率就需要合理运用风险评估手段[2]。第二，我国医院关于审计工作的现状是，审计任务较多而审计资源较少，二者之间产生的矛盾对审计人员的专业素质提出了更高的要求。随着审计任务的越来越多，审计人员必须学会在审计工作中准确抓住重点，这也要求审计人员在工作中必须恰当运用风险评估方法。
三、加强医院会计报表审计风险评估的对策
第一，保证医院会计报表审计工作的相对独立性。审计部门属于医院的内部控制部门，要保证审计工作的质量，加强会计报表审计的风险评估必须要严格规范医院的审计程序，并且加紧完善医院的内部控制制度，使审计部门在内部控制中的地位得到重视，并保证审计部门的相对独立性和审计工作的相对独立性。审计工作的独立性能够有效提高审计工作的公正性和公平性，有利于提高审计工作的质量。当然，保持审计工作的独立性对审计人员的自身素质也有一定的要求，只有审计人员的专业素质得到提高，能够与时俱进，不断扩充新的审计及风险评估知识，并不断增强审计风险意识，才能够切实做好审计风险评估工作，促进审计工作效率和质量的提高。第二，审计人员必须要获取更加有力的审计证据。为了更好的实行会计报表审计风险评估，确定审计重点，审计人员在审计工作中应该适当的拓展审计的发展，进一步挖掘审计深度，以便获取更加有力的审计证据。审计人员在工作中，应该尽量将审计程序复杂化或者多样化，使医院的管理人员难以预料到审计人员的审计程序，避免管理人员利用期间的审计漏洞而进行各种违规作假行为。此外，审计人员工作时也可尽量使某些审计程序避开管理人员，并充分利用医院内部的审计线索，获取有力的审计证据。第三，提高审计人员的职业道德素质。职业道德素质是树立良好工作作风的基础，审计人员是医院内部控制人员，其工作的公正性直接关系着会计信息的真实性和准确性，对医院的管理和经营活动有着重要的影响。因此，要重视对审计人员职业道德素质的提高。审计人员的职业道德素质与其他部门的职业道德素质略有不同，审计人员必须具备的职业道德素质除了爱岗敬业、遵纪守法法以外，还要求其在进行审计工作时要坚持抱有怀疑的工作态度，对任何财务信息都要予以重视，对会计报表进行认真审计，防止报表中出现任何虚假信息。第四，医院会计报表审计风险评估需要审计人员对审计风险进行全方面的分析与评估，准确找出审计的重点[3]。审计风险评估需要根据审计风险的要素类型进行详细区分，不同的审计风险要素在不同的会计报表中的风险表现高低程度不同，要求审计人员必须根据不同的风险要素进行风险评估，并找出审计的重点和审计重点的相关方面。第五，审计风险评估要抓重点，尤其重视审计风险总体评估较高的项目。对于审计风险总体评估较高的项目，审计人员要尤其重视，要求审计部门增加对该项目的分配时间，并分配经验更加丰富的专业审计人员，使审计人员与专家人员共同对该项目进行分析和调查。
四、结语
综上所诉，医院进行会计报表审计风险评估是新医改的要求，对于提高医院会计报表审计工作的工作效率，找出审计重点有着重要的作用。医院加强会计报表审计工作风险评估的具体对策有保证医院会计报表审计工作的相对独立性、获取更加有力的审计证据、提高审计人员的职业道德素质、根据风险要素进行审计风险评估以及重视审计风险总体评估较高的项目等。
作者:韩文 单位:湖北省应城市人民医院
参考文献
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第一，熟悉医院发展环境，快速而准确辨识风险。当前，由于多种因素的影响，医院发展面临的未知风险加大。调查并分析医院当前的发展环境，是内部审计工作开展的初始阶段。内部审计人员需要了解医院的现实发展情况，财务管理情况，人员构成状况与其他发展现状，也需要了解医院的治理结构、内控建设、文化建设等，通过分析判断，识别医院财务运行以及内部管理存在的问题。要建立科学的风险辨识机制，提升风险识别的速度和准确度，注意风险识别的连续性和动态核对，以利内部审计工作的更好开展。
第二，全面评估风险，确定审计关键内容。评估风险是做好审计工作的一个前提，也是了解审计工作如何开展的一个重点内容，有助于判断审计风险级别，确定审计关键内容，制定详细的风险评估策略，制定内部审计工作方案。一般来说，评估风险需要经过两个步骤，即初步评估和再评估。在初步评估阶段，内部审计通过全面分析医院所处环境，辨识各种风险因素，运用一定的风险管理技术，判断风险的大小，即风险事项发生的概率和对医院的影响程度。医院据此釆取风险应对措施。此后，内部审计需对医院的应对措施进行再评估，判断剩余风险。经过慎重的风险评估，能够帮助审计人员更好的了解医院面临的风险，确定高风险领域，以便设计审计重点，在随后的审计程序中予以重点关注，提升审计效率。
第三，结合医院实际，编制内部审计计划和实施方案。审计计划涉及多个方面，包括预期范围、实施方式、审计资源规划、预期时间等。审计计划制定后，内部审计部门还需据此而制定具体实施方案。要强调的是，审计计划在制定后并非不再改变，其也需要根据审计进展情况，动态调整，发现不合理的流程安排要及时修正，并控制好每一个流程的具体执行。例如在内部审计工作执行中，资产管理评价是高风险的项目，审计人员需结合此高风险项目的特点，及时判断审计计划是否合理，对审计方案作出有效调整，这样才能对资产管理审计工作进行正确的处理。
第四，采用恰当的内部审计技术方法。风险导向内部审计是围绕医院的战略目标，发现影响目标实现的各类风险，因此，内部审计应深入医院的治理结构、相关业务及内部控制。内部审计人员在审计过程中既要检查医院的财务账目，也要关注相关业务，既要重视财务信息，也要重视非财务信息，要认真研究医院内部环境，并对医院内部控制进行测试，看其是否能有效规避风险。风险导向内部审计是一种先进的审计模式，要求在传统审计方法外，适度增加一些其他的审计方法，以缩短审计周期，提高审计结论可靠性，降低审计风险。
这些技术方法包括：
(1)审计抽样技术。医院内部审计工作繁重，人员有限，很难在每次审计中做到对测试项目进行全面测试，而通过合理选取审计样本，也可对测试项目的总体情况作出大致判断，这样就节省了审计资源，提高了审计效率。
(2)定量分析方法。该方法有助于量化医院风险等级，以便采取更有效的应对措施。包括趋势分析法、比率分析法、模型数据库分析法等。
关键词：公立医院 内部审计 免疫系统
随着财政部《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会[2015]24号）的，我国城市公立医院综合改革进一步深化，公立医院全面推行内部控制建设、建立健全科学高效的制约监督体系已显得越来越重要。公立医院内部审计部门独立开展的监督、评价、咨询活动，是单位内部控制建设的重要组成部分。L审计长提出的“现代国家审计是经济社会运行的一个免疫系统”理论（以下简称“免疫系统理论”），对内部审计活动具有重大的指导和借鉴意义。
一、加强公立医院内部审计工作的必要性
内部审计活动与其所在组织的宗旨目标、业务特点密切相关。公立医院是政府为了实现其政策目标，维护和满足人民群众的基本医疗服务需求而举办的非营利性医疗机构，就经营形态而言，其兼具企业与非营利组织的特点。相应的，公立医院内部审计体制机制应对行政事业单位和企业内部审计的最佳实践兼收并蓄，反映经营形态的双重属性特点，成为所在单位的“免疫系统”。
作为重要的民生保障行业和公共医疗卫生服务的提供者，公立医院在推动经济社会发展过程中发挥着重要作用，因此，加强公立医院内部审计工作既具有现实的必要性，也具有政策要求的必然性。一方面，长期以来，由于职能定位不清、制度建设滞后等因素制约，像大多数事业单位一样，公立医院也存在着内部控制意识淡薄、内部控制措施不完善、缺乏有效的内部监督、内部控制人员业务素质参差不齐等不足，严重阻碍了服务水平和服务能力的提升，急需完善制度，促进管理提升；另一方面，《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》提出“对财政资金分配使用、国有资产监管、政府投资、政府采购、公共资源转让、公共工程建设等权力集中的部门和岗位实行分事行权、分岗设权、分级授权，定期轮岗，强化内部流程控制，防止权力滥用”，指明了行政事业单位内部控制建设目标和路径。在此政策背景下，公立医院应逐步形成科学有效的权力制约与协调机制，建立权力制衡和流程风险管控的内部控制制度，以提升公共服务能力，实现建设健康中国的目标。
在此背景下，以加强内部审计、建立健全内部监督机制为切入点，研究公立医院内部审计“免疫系统”功能的实施路径，必将促进公立医院内部控制体系的完善，进一步推动公立医院健康发展。
二、“免疫系统理论”对公立医院内部审计工作的影响
诚如L审计长所言，类似于人体免疫系统预防、揭示和抵御病害的作用，国家也必须有一个“免疫系统”来预防、揭示和抵御经济运行中的各种矛盾和病害，审计的本质就是“免疫”，审计机关即为所在组织的“免疫系统”。如同家审计之于政府运行，内部审计作为医院内部自我约束机制的重要组成部分，同样可以通过发挥其监督、评价和咨询职能，充当医院的“免疫系统”，改善医院的治理环境，助力运营提升。
一般认为，内部审计的评价、控制、咨询、服务等职能均建立在“通过监督检查，对被审计的事项予以鉴证”的基础上，而作为内审工作的关键基础职能，监督本身是一个不断对业务运营风险进行识别、确认、计量、评估和报告的循环过程。因此，构建公立医院兼具企业与非营利组织特色的内部审计“免疫系统”功能实施路径，就要求内部审计部门像人体免疫系统一样，提前介入和加强预防，通过主动性、预防性、动态化的风险识别、风险评估、风险反应、风险控制和风险监控，及时发现并揭示重要领域和关键环节中存在的问题，督促业务部门采取改进内部控制缺陷及应对内部控制环境、系统变化的措施，并帮助预防未来类似问题的出现（预防功能）、抵御未来违规风险（抵御功能）。
三、公立医院内部审计“免疫系统”功能的实施路径
基于上述分析及工作实践，笔者提出公立医院内部审计“免疫系统”功能实施路径的基本思路，即以服务医院发展为引领，以问题和风险为导向，以促发展、控风险为目标，加强动态预警监控，建立全流程、多维度的内部审计项目开展机制，实现对内部控制实施过程中存在的突出问题、管理漏洞和薄弱环节的有效管控、预防。
建立、健全全流程、多维度的内部审计项目开展机制，即建立专项审计与日常稽核相结合，涵盖事前、事中和事后各阶段，集风险识别、确认、计量、评估和报告于一体的监控体系，对医院业务运营、制度执行、资产管理进行现场与非现场监控，以反映、分析、预报运营风险，实现内部审计监督、评价、控制、咨询、服务等职能。
（一）年度风险评估
所谓年度风险评估，即指医院内审部门应于每年年初制订年度审计计划前，对医院经济活动存在的风险进行全面、系统和客观的评估，包括单位层面和业务层面两部分。开展单位层面的风险评估时，应重点关注内部控制工作的组织情况、内部控制机制的建设情况、内部管理制度的完善情况、关键岗位工作人员的管理情况及财务信息的编报情况等；开展业务层面的评估时，应当重点关注预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理等业务领域。
通过综合考虑医院战略目标、风险偏好、领导班子的要求以及上述业务领域以往内部审计工作开展情况，分析、评估各业务流程和管理机制的固有风险、现有控制水平，衡量剩余风险程度，把握内审风险关注度，并根据评估的风险程度高低，确定审计重点，制订年度审计计划，真正做到审计资源分配以风险为基础，“高风险高密度监督，低风险低密度监督”。
（二）内部控制自我评价
内部审计部门于每年年中开展内部控制自我评价和报告，依据《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会[2012]21号）、《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会[2015]24号），或者参考《企业内部控制基本规范》（财会[2008]7号）和《企业内部控制配套指引》（财会[2010]11号）等相关规定，对内部控制设计和执行有效性进行评价。
内部控制自我评价工作应围绕内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督等控制要素，遵循全面性、重要性、客观性原则，对内部控制设计有效性与执行有效性进行全面评价，认真查找可能存在的内部控制缺陷，分析原因，提出改进和完善建议，并将评价报告上报医院主要负责人，以强化医院各级管理及业务人员的内部控制责任意识，促进对发现问题和风险的及时、有效整改，从根本上提升内部控制执行力。
（三）年度审计项目
年度审计项目是实现内部审计职能的有效手段和重要途径，按照执行频率，其可细分为专项审计和日常稽核两种类型。
1.专项审计
一般而言，专项审计项目通常按照审计准备、审计实施、审计报告和后续跟进等步骤开展，其程序性较强，主要工作流程包括：选择审计对象、制订项目审计实施方案、下达审计通知书、与被审计单位（部门）管理层沟通、开展现场审计调查、收集与审定审计证据、确认审计发现、提出审计建议、撰写审计报告、开展后续审计等。
除每年定期开展内部控制自我评价以外，内审部门还应针对各项活动及业务操作的规范性、经济性、准确性进行监督、评价。具体而言，内审部门应依据年度风险评估结果，对预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理、绩效管理、科研经费管理等重要领域和关键环节进行全过程跟踪、检查。其对象及评价目标包括但不限于：运营管理的合规性和规范性；信息系统规划设计、开发运行和管理维护；会计记录和财务报告的准确性和可靠性；机构运营绩效和管理人员履职情况等。
可以说，专项审计项目是发挥审计职能的有力载体，其对于强化重要岗位的监督、及时揭示运营管理的薄弱环节、促进医院治理水平提质增效有着重要意义。但应予关注的是，专项审计作为静态、事后监督工作，存在着覆盖不足、监督滞后、灵活性不足等缺陷。
2.日常稽核
为了弥补专项审计前述不足，可以通过开展日常稽核，进行动态、持续监控，促进监督关口前移。所谓内部审计动态预警监控，即充分发挥内审工作的日常性、内部性优势，通过运用管理信息系统大数据，对医院运营及业务管理过程中的财务指标和关键环节进行日常稽核、分析监测，及时发现风险隐患，发挥非现场审计持续性动态识别风险及精准打击功能，弥补专项审计覆盖不足及滞后性的缺陷。
（1）确定风险指标及关键环节
风险指标方面，全面考虑医院各个业务单元的重要性及风险高低，挑选业务收支结余率、医疗收支结余率、资产负债率、百元收入药品消耗、百元收入卫生材料消耗、药品支出率、净资产增长率、收支结余增长率、业务收入增长率等财务综合评价指标，并设定相应的阀值，定期测量，实现对医院运营状况的动态监控；关键环节方面，综合衡量风险发生的条件、形式、影响程度、作用方式及性质等因素，定期抽查收费窗口现金收付、退费、非招标采购等单项金额小、发生频率高的业务，以及对招标采购、建设项目等金额大、周期长业务的关键节点施过程监督，以确认操作的规范性、合规性、时效性。
（2）定期进行对标分析
综合考虑业务风险程度、业务数据生成周期和信息化程度，对各项指标进行定期监测和分析。依托管理信息系统，逐步实现半年度、季度、月度的业务扫描。一旦发现某项指标超过阀值出现异常波动或关键环节操作不规范，则应及时调阅相关业务资料，访谈相关人员，适时安排现场检查，查明异动原因，并视异常波动程度高低判断是否需要对年度审计计划进行调整。
综上所述，通过开展专项审计和日常稽核，内部审计一方面要发挥监督、评价职能，当好单位内部经济运行的守门人；另一方面，也应充分发挥咨询与服务职能，扮演单位领导班子的“参谋”、“助手”角色，为医院事业发展保驾护航，进一步推动医院管理水平提升。
（四）督促审计发现整改落实
为提升审计效能，应建立、健全审计闭环管理机制，着力督促审计发现问题整改及审计建议落实，实现审计检查与整改落实二者并重。
在制度层面上，应通过审计章程等相关制度明确整改措施、时间安排、责任追究等内容，为落实转化审计成果提供制度保障，确保审计发现的整改落实工作有法可依，有章可循。
在操作层面上，针对审计中发现的问题，内审部门应提出切实可行的改进提升建议，督促相关部门进行整改，并对整改和落实情况进行持续性跟踪检查；同时，将存在整改不到位、屡查屡犯等情形的部门或人员信息报告给单位主要负责人，以增强制度执行刚性。
四、结语
充分发挥内部审计“免疫系统”功能，夯实、完善内部审计工作基础，构建符合公立医院运营特点，集事前风险评估、事中内控自评、事后审计监督及日常动态监控机制于一体的动态、全方位、多维度的内部审计“免疫系统”功能实施路径，推动业务流程及内部控制制度的持续改进，助力医院内部治理水平和公共服务效能不断提升，进一步促进公立医院综合改革。
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关键词：财务风险 资金风险 风险控制
随着政府对医疗改革的不断深入和新医院会计制度的实施，加强财务风险控制对于提升医院管理水平越来越重要，为了适应医院多元化、复杂化的发展模式，医院应该通过建立合理、有效、科学的财务风险控制体系，提高风险控制和监督水平，让医院提升竞争力，保持可持续发展。
一、医院财务风险控制概述
公立医院财务风险是指医院在经济业务中由于不确定因素影响，让医院财务收入与预期收入产生偏差，产生经济损失，导致医院不能偿还到期债务而面临的风险。风险通常是双向的，有风险才有收益，所以不能片面地把风险理解为损失。恰当的负债经营可以缓解医院资金不足的矛盾，也有利于医院的发展。只是由此产生的财务风险，医院财务人员应该树立财务风险意识，加强相关知识培训，能够分析、防范、规避财务风险，建立并完善财务预测和风险控制。
二、医院存在的财务风险
（一）资金筹集的风险
公立医院，为了其运营良好，应该有足够的流动资金。医院一般的资金来源筹集方式历来主要有国家财政专项补助、医疗服务收入和药品收入。随着国家对医疗改革的不断深入，当前国家对医院的财政投入不断减少，另外医疗服务价格由物价部门规定，长期以来实行低价政策，所以药品收入是医院收入的重要来源之一。可是，随着国家对药品实行“零差价”等措施，医院已不能通过药品收入来筹集资金。另外很多公立医院为了提升综合竞争力和达到各级评审标准，走上了快速的发展道路，新建或扩建医疗大楼，不断完善基础设施建设，项目投资资金巨大，其资金来源除了有限的财政专项补助和医院日积月累的自有资金外，不足部分只能通过银行贷款解决。这样有可能造成过度举债，利息负担过重，甚至超出偿还能力，形成筹资风险。
（二）资金的投资风险
由于医院对复杂经济业务的变化缺少远见，缺乏管理经验，有可能会导致错误投资或者投资失败，造成医院财务风险。在医院资金投资方面，如购置医疗设备、基本建设等，缺少科学的可行性分析，造成投资缺乏效益或重复建设，资金白白浪费。公立医院作为事业单位，员工大多没有树立起风险意识，缺乏对应的风险控制方法。例如，对项目在未进行可行性分析的基础上盲目购进大批设备，没有充分进行市场调研，导致一些设备长期闲置、资金效率不高，加大了医院的财务风险。
（三）资金回笼的风险
资金回笼过程中产生的风险，主要体现在病人的费用收回困难甚至无法收回，形成医疗欠费，导致坏账发生。医疗欠费是公立医院普遍存在的“疑难杂症”。另一方面，随着城镇职工、新农合等医疗保险制度的全面实行，作为医保定点单位的许多医院收治的参保病人所占比例越来越大。但是这类病人出院后，医疗费用却不能及时收回，滞留在省、市、区等各级医保部门，这样占用了医院大量流动资金，严重影响到医院的资金周转，如果最终不能收回将造成收入无法实现。
三、加强医院财务风险控制的若干建议
（一）建立科学有效的内部审计制度，加强医院预算管理
医院会计内部控制制度和预算管理的健全是医院避免财务筹资风险的关键。医院管理首先应该完善内部监督制度，由内部审计和纪检监察等科室对内部控制制度的建立和实行的有效性进行监督和考核，查找并改进其中存在的漏洞，对于医院存在的内部控制缺陷，认真加以改进，如有必要可以汇报院领导。根据内部控制制度相关规定，医院应该设立合理、有效的内审部门，赋予其应有的独立性和专业性，能够有效实现其监督权。另外，对于预算的编制，领导层必须加以重视，要以财务部门为核心，根据医院的长期发展战略和短期发展目标，编制出合理有效、切合实际的医院预算。对重点建设项目，要注意控制财务风险，杜绝资金浪费，在支出上严格把关，力求实现医院资源的科学分配。
（二）建立全面的风险评估、预警、控制机制，做好投融资可行性分析，适度负债经营
为了防范、规避财务风险，医院应完善风险评估体系，有条件时可设置风险管理委员会或相关岗位，专门负责财务风险的识别、分析和控制。医院常有的风险评估内容有：筹资风险评估。例如，公立医院向银行等相关金融机构融资前，要对所偿还的债务性本金及利息有足够的评估和相关准备，将风险意识贯穿于融资的整个过程，避免被银行列入“黑名单”，科学规避财务风险。投资风险评估。医院应该建立投资决策集体审批制度，对基本建设、大额固定资产投资时必须进行可行性分析和科学论证，规避因盲目投资造成对医院的损失。关于医院基建等重大工程项目，财务、内部审计人员的职责不能简单停留在单纯的支付工程款等的会计处理上，有义务参与监督基建项目工程，建立和加强医院基建核算财务管理制度，例如医院工程预决算、医院工程合同管理等。
【摘要】近年来，风险导向审计已逐步成为国际内部审计领域普遍认可的现代审计理念。在国内，风险导向审计尚处于初步发展阶段，企业领导层对这一问题关注的还不够。本文仅在理解风向导向审计内涵的基础上，加快其在实际工作中的应用进行粗浅阐述。
【关键词】 风险导向审计 医院管理
随着医疗机构体制改革的逐步深入，医院经营环境日趋复杂，影响医疗机构战略目标实现的不确定因素越来越多，风险也日趋加大，因此，完善医院内部审计工作，强化风险管理，对于提升医院经营管理水平，提高医院经济效益，确保医院各项规章制度贯彻执行等显得尤为重要。2006年2月国家财政部颁布了新的审计准则体系，将审计理念从传统的账项基础审计、制度基础审计转变到风险导向审计，这又为医院内部审计孕育了新的发展空间，同时也提出了新的发展课题。
一、风险导向审计的含义
风险导向审计是由于受到被审计单位（或事项）某些固有风险因素的影响，容易导致审计风险的现代审计理念。在实际工作中，风险导向审计就是对被审计单位的内部控制、经营管理目标及管理程序进行测试和评估，并根据量化的风险水平确定实施审计的范围、重点，并针对存在的问题提出审计建议和意见，协助医院管理层防范、控制、治理风险，从而达到增加企业价值的目的。
从概念中可以看出，风险导向审计以审计风险的分析
评估作为制订审计计划、执行审计程序、发表审计意见的基础，从而全面地把握审计重点，提高审计效率与质量。在实务中，风险导向审计的主要程序有：
（一）实施分析性程序，确定重要性水平标准、初步评价可接受审计风险和固有风险，了解内部控制结构和评价控制风险。（二）依据分析性程序的评估结果，确定检查风险水平，制定审计总体计划和具体计划。（三）根据医院发展的总体方向和战略目标，确定审计范围和审计项目。（四）按照评估风险的优先顺序，制定审计方案，合理分配审计资源和审计成本。（五）采用趋势分析法、比率分析法等审计方法，通过实施控制测试程序和实质性测试，查找疏漏和薄弱环节，尽早发现潜在风险，及时向医院管理层提出审计建议和意见。
二、风险导向内部审计在医疗机构的应用
新审计准则体系特别制订了《了解被审计单位及其环境并评估重大错报风险》等审计风险4项准则，并将这一理念和方法贯穿于其他准则的规定中。风险导向审计强调以了解被审计单位及其环境为起点进行审计，包括了解被审计单位的经营环境、目标战略、经营风险、内部控制等方面。在实际工作中，我认为，医疗机构内部审计部门主要从以下方面把握风险导向审计的具体应用：
（一）健全和完善内部控制体系。风险导向审计在医院管理中的最明显的作用体现在建立健全和完善内部控制制度，其价值是帮助医院管理层掌控风险的程度。医疗机构的财务收支制度审计、经济效益审计、经济责任审计、投资项目审计等，主要通过内部控制制度的评价和监督来实现。从风险导向审计的发展趋势来看，风险管理与内部控制正逐步趋向融合。医疗机构管理者应以医院发展的总目标为方向，以建立切实可行的内部控制体系为出发点，对医院管理风险和控制的有效性进行综合评价，合理保障医疗机构战略目标的实现、财务报告的可靠、经营效率和效果的提升。比如：内审机构根据医院发展的战略方向，监督和评估医院财务预算、投资项目的合理性和可行性；按照医院短期规划和具体目标，完善成本控制核算体制，建立设备使用效率、百元收入材料支出比、药品收入总控比、住院病人费用限额等系列考核体系。
（二）审查投资项目的效益性。为了适应医院的发展，
不断满足社会对卫生机构日益增长的医疗需求，医院投入大量的资金新购和更新先进设备和仪器，对新增设备社会效益和经济效益的可行性进行调研，就成为内审部门为医院规避风险、站岗放哨的必要工作。审计部门要协同临床科室和资产管理部门，对未来设备的使用效率、所处区域病人群体情况、周边医院的设备配备情况、当地居民的经济承受能力等，进行严密论证，制定出完善的、具体的可行性研究报告，经院务会讨论后方可购置。在购买过程中，内部审计机构要严格监督审查供货商的经营资质，确保招标购置程序的规范性和一致性，审核款项支付的合法性、合规性。设备购进后，内部审计人员应对新购设备跟踪调查，重点是审查设备的使用效率和效果，以及资产的保管和处置情况。
（三）严格控制各项支出的合理性。卫生材料和办公用品是医院经营活动中主要的可控成本支出，是影响经营结余的直接因素。因此，内审机构如何充分发挥风险导向审计的作用，严格控制各项物资支出，从源头上封闭管理漏洞，是保证医院经济平稳运行的基础和保障。近年来，大部分医疗机构对卫生材料和大宗办公用品实行招标采购，对每类物资限定若干品牌，采购人员只要按照质量标准和既定品牌购进就可以了；严格控制科室物资领用范围和数量，物资支出必须与核定的收入支出比相配比，超过限额，相关部门要予以核查，并报上级领导核准。
三、促进风险导向审计在医疗机构内部审计中应用的因素
（一）牢固树立内部审计新理念
IIA将内部审计定义为“一种独立、客观的确认和咨询活动，旨在增加价值和改善组织的运营。它通过应用系统的、规范的方法，评价并改善风险管理、控制和治理程序的效果，帮助组织实现其目标”，集中体现了现代审计的新理念、新思想，强调了内部审计不仅要会“治病”，而且还要会“看病”，最主要的是让周围的人养成“体检”的习惯，进行“防病”，这样才能充分发挥内部审计 “免疫系统”的前瞻性职能。
（二）完善工作机制，推动内部审计全面转型与发展
加强内部审计规范化、制度化建设，是规范审计行为、提高审计工作水平的基础，因此，医院内部审计机构要加强《内部审计基本准则》、《内部审计人员职业道德规范》和内部审计具体准则、实务指南建设，制定切实可行的内部审计工作职责和工作流程，由以差错纠弊为主向以监督和评价内部控制为主转变，由事后控制向事中控制、事前介入转变，由账项基础审计、制度基础审计向管理审计转变，由传统审计向内部控制审计、风险导向审计转变，这样，才能为发挥内部审计的作用建立基础性、长效型的机制保障。
（三）加强内审队伍建设，提高审计人员素质
为了适应审计理念的变化，更好地发挥内部审计的作用，加强队伍建设、提高人员素质，已成为内部审计工作和谐稳定发展的重要前提。当前，相当一部分的审计人员原来都是从事财务工作的，会计知识和实务操作能力比较强，但对医院的经营业务细节了解不深，对经营管理知识掌握不够全面，容易出现仅从会计、审计角度评价医院经营活动，难以提出深入、全面、价值高的审计意见和建议。因此，内审机构应建立健全内部审计人员的从业资格考试和考核制度，加强对内审人员的后续教育，鼓励内审人员参加国际注册内部审计师（CIA）、审计师等执业技能考试和职称考试，使其及时地更新知识，掌握新的技术和方法，不断提高自身的专业水平和职业判断能力，从而改善内部审计人员的专业知识结构，提高审计队伍综合素质，培养出既懂财务、审计又懂经营管理的复合型内部审计人才，为内审工作的转型与发展提供强有力的组织保障和人员储备。
（四）改进内部审计技术和方法。制定出台具有医疗卫生行业特点及操作性强的风险导向审计实务指南，为开展风险导向审计提供理论指导和操作规范；加快内部审计信息化建设的步伐，全面提高信息化条件下开展内部审计工作的能力，为提高内部审计工作水平和推动内部审计工作的转型与发展提供理论指导和技术支撑。
（五）逐步建立内部审计质量控制体系。内部审计工作的最终目的是为企业增加价值，因此，内部审计人员除了必须具备相关的专业知识，遵循职业道德规范和审计准则以外，对内部审计工作质量的高低进行评价，也是促进内审工作有效发展的必要因素。实务中，内审机构主要依靠质量自我评估，或者聘请外部专业机构对内部审计工作进行评估。相关机构应制定内容详细、措施具体、具有很强的可操作性的质量监督规范，完善内部审计质量监督和评估机制。
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1．1一般资料
本院是1所三级甲等综合性医院，设有1个总院、7个分院（儿童、精神、传染、康复、口腔、肿瘤、急救7个专科医院）、71个护理单元，开放床位3000张；护士总数1655人，其中男89人、女1566人；年龄19～59岁，平均（31．78±9．67）岁；中专140人，大专958人，本科557人；护士829人，护师465人，主管护师280人，副主任护师77人，主任护师4人；身体基本健康。
1．2方法
1．2．1完善护理安全管理组织机构
按照新三级甲等标准，建立由院长、护理部主任、护士长、各职能科室正主任组成的护理质量安全管理委员会，各临床科室设立护理安全管理小组，安全管理委员会办公室设于护理部，配备3名专职人员（副主任1名）负责全院护理安全信息的收集、整理、分析、反馈、整改、督查与追踪工作。实施护理部－总（科）护士长－病区护士长三级质量控制和护士自我控制的护理安全管理体系，遵循PD－CA循环程序开展集团医院的护理质量控制，促进质量持续改进。
1．2．2完善护理质量标准及工作流程
护理工作流程应以最短的时间、最小的范围、最有效的措施，减少护理安全隐患对医院、患者及护士造成的伤害。集团护理部对全院护理缺陷进行原因分析，将差错原因看作质量持续改进要点及护理风险预警项目。护理部针对因护理质量标准及护理流程等方面的缺陷而造成的护理差错事故，按照新三级甲等标准及重庆市规范，结合本院实际修订的集团医院统一的护理质量标准，进一步完善了重点环节标准化工作流程。
1．2．3排查安全隐患，制订预警控制方案
护理安全管理委员每月定期进行护理安全评估，按科室、岗位仔细评估护理工作各方面的安全漏洞和隐患，对评估发现的问题和隐患及时反馈给临床科室落实整改，将实施整改后仍存在的不安全因素确定为对护理安全具有警戒或防范意义的预警信号，并针对每一个预警信号制订出预警控制方案下发相关科室。
1．2．4分级实施护理安全巡查与安全信息网络直报及反馈机制
由护理部制订电子版的护理安全信息周报表，该表包括护理核心制度的执行、技术操作规范、设施与设备管理、药品管理、病区环境、投诉与纠纷、医疗费用等项目。按照周报表项目分级实施护理安全巡查、安全信息网络直报及反馈机制。（1）临床一线护士：每班进行岗位隐患巡查，发现隐患立即列出相关护理安全预警内容，及时落实整改，并以书面形式交班，对各班护士进行预警；（2）临床护士长：每天对本科室进行安全巡查，及时处理安全隐患，将巡查结果每周上报护理部，对本科室不能解决的问题则列出预警内容以书面形式上报相关职能部门协调解决；（3）总（科）护士长：每周对分管区域进行安全巡查1次，指导并协助临床科室解除安全隐患，并追踪整改效果，每月将本片区巡查结果上报护理部；（4）护理部：每月对全院护理单元进行护理安全巡查1次，并将本月全院上报的安全信息进行归纳分析，按安全隐患的性质、级别启动安全预警机制，进行安全防范部署。
1．2．5实施患者风险预警评估，落实安全防护措施
按新三级甲等标准对患者实施风险预警评估，患者入院时立即给予入院评估（含生理、心理）、疼痛评估、跌倒／坠床及压疮、管道滑脱危险因子评估等。患者住院期间护士会根据其用药及病情变化对上述危险因子实施动态评估，根据评估结果有针对性地制订并实施风险预警方案，落实安全防护措施。
1．2．6完善设施设备，打造安全环境
在医院建筑设计中全方位体现安全理念，病区地面全部安装防滑地板，墙面安装有扶手，配备有多功能双侧床栏的病床，病区厕所、盥洗间铺设防滑垫并安装防护窗，电梯及楼道安排保安人员保护患者行走的安全，医院的各种服务设施均贴有醒目的标识及使用说明，为行动不便的患者配备了手推车、轮椅、徒手电梯等。医院在硬件配备上处处体现了保障患者安全的人文服务理念，力图营造以患者为中心的安全疗养环境。
1．2．7实施护理人力资源的弹性调配
人力资源管理缺陷也可构成护理安全隐患，属于安全预警范畴。合理排班，实行弹性排班制、层级管理制、新老护士搭配制，以减轻超负荷工作状态、减少职业倦怠、提高护理质量，使患者安全系数增加。护理部以新三级甲等标准为依据制订了各病区护士配备原则和紧急状态下护理人力资源调配预案，并根据各病区实际床位使用率、患者护理等级比例、工作量进行人力资源弹性调配，做到合理、灵活、高效，以达到人力资源利用的合理性和均衡性。
1．2．8落实安全警示教育，提升护士风险防范意识
实施科室、片区及护理部三级护理安全警示教育。科室护士长每周五组织召开安全教育会，对本周安全问题进行总结分析，提出下一步安全预警内容，布置整改方案；总（科）护士长每月组织分院（片区）安全警示教育会，对分院（片区）存在的安全预警问题进行分析点评，提出管理对策，并部署安全预警控制方案；护理部每季度召开全院护理缺陷总结暨安全警示教育会议，对季度护理缺陷的性质、类别、发生率等进行系统讲评，对护理不良事件典型案例进行原因分析，制订切实可行的安全预警方案，下发临床科室落实整改。通过分级安全警示教育，以警醒全体护理人员吸取教训，做到警钟长鸣，提升护理风险防范意识。
1．2．9评价方法
将2011年（实施前）与2012年（实施后）护理缺陷发生率及上报率、护理质量及患者满意度进行比较。护理缺陷包括警告事件、意外事件、不良事件、未造成后果事件、隐患事件5项内容，每周上报统计1次；护理质量包括基础护理、特级和一级护理、优质护理、护理文书、病区管理、急救物品、消毒隔离7项内容，使用本院统一的护理质量评价标准，每月检查1次；患者满意度包括对服务技能、服务礼仪、人文关怀、生活照护、心理支持、安全保障、健康指导的满意度及对护理工作的意见和建议等8项内容，使用本院统一的患者满意度调查表，每季度调查1次。护理质量及患者满意度以分值表示，护理缺陷发生率及上报率以百分率表示。
1．3统计学处理
采用SPSS19．0统计软件进行分析，计量资料符合正态分布、方差齐的数据用x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α＝0．05，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1护理缺陷
护理安全预警机制实施后较实施前护理缺陷发生率明显下降，上报率显著提升。
2．2护理质量
护理安全预警机制实施后较实施前护理质量评分全面提升。
2．3患者满意度
护理安全预警机制实施后患者满意度得到明显提高。护理安全预警机制实施前后者满意度分别为（91．72±3．27）分、（97．64±2．36）分，两者比较差异有统计学意义（P＜0．01）。
3结论
识别护理风险是确保护理安全的前提，护理风险始终存在于操作、处置、配合抢救等环节中，作为管理者应不断发现护理安全的薄弱环节，评估风险管理的重点，识别并确定现存的和潜在的护理风险，制订护理风险管理计划和护理风险防范等措施。现代护理安全管理强调实施前瞻性管理和全程动态管理，这对降低护理缺陷发生率、提高临床护理质量和节约卫生资源具有重要意义，也体现了护理质量管理预防为主的原则。近年来，如何保证患者安全已受到世界卫生组织和各国的广泛关注，美国医疗机构评鉴联合会（JCAHO）在促进患者安全方面有更具体明确的做法。我国三级综合医院评审标准（2011年版）已将护理安全管理列为独立评审标准。如何在集团化医院中同质化实施新三级甲等安全管理标准，最大程度地减轻损失，是医院护理安全管理的最终目标。
3．1健全的管理体制是保障集团化医院护理安全的关键
管理体制不健全、规章制度不完善、管理监督不得力等影响护理安全的组织管理因素，是对患者安全的最大威胁。护理风险管理是一项长期、持续工作，需不断更新、完善安全管理制度，健全安全管理组织机构。只有建立完善护理安全管理体系，才能有效地防范不良事件的发生，提高护理质量、患者和护理人员的服务满意度。本院按照新三级甲等标准，进一步完善了护理安全管理组织机构，强化了各级安全管理职能，实现了分级护理安全预警的管理体系，切实发挥了个人护理风险预控的主观能动性，从而达到了规避风险的目的，与传统方法比较，护理缺陷的发生率显著下降（P＜0．01）。
3．2无惩罚性护理不良事件报告机制在集团化医院标准化的实施，可提升护理安全的预警作用
无惩罚性护理不良事件呈报机制的标准化实施，有利于消除护理人员抵触情绪，体现了管理者和被管理者的和谐一致，增强了护理人员参与安全管理的责任心与主动性；使护理人员在缺陷发生时均能以积极、轻松的心态应对，自觉分析护理程序中发生安全事件的原因，并对系统和流程提出改进意见，变被动管理为主动参与，能尽早发现隐患苗头并及时报告与处理。与传统方法比较，全院护理缺陷发生率显著降低、上报率显著上升（P＜0．01），表明无惩罚性护理不良事件呈报机制的标准化实施，可实现集团化医院护理安全管理质量的同质化提升，有效控制护理风险的发生，使安全关口前移，起到安全预警的作用。
3．3护理安全信息网络直报系统及反馈机制的建立与实施，可实现护理风险的前馈性控制
集团化医院护理安全信息网络中心的建立使总院护理部及相关职能科室能及时收到全院各护理单元的安全信息，在第一时间给予归纳、分析与处理，并迅速提出预警项目与控制方案反馈给相关科室实施。同时，对预警控制方案的实施进行追踪评价，在风险可能发生前及时采取前瞻性预警干预，实现了护理风险的前馈性控制，与传统书面护理不良事件报告方法比较，上报率显著上升。
3．4护理风险预警评估及安全警示教育，可增强护士风险意识，提升护理质量及患者满意度
关键词：审计；价值；服务；作用
中图分类号：F239.45 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）009-000-01
医院内部审计人员的首要职责是：提高医院应对风险的能力，提高医院内部控制建设水平，深挖内部潜力，提高内部管理水平，从而提高医院的社会和经济效益。目前在中国公立医院行政机制的背景下，管理结构与管理制度都还很不健全，而内部审计作为管理制度中非常重要的一环，对医院的管理结构和制度创新等方面发挥着不可替代的作用，促进医院各方面的工作健康发展。
一、内部审计能增加组织的价值
内部审计的特点是：独立、客观的，是专业的咨询活动，目的就是提高组织内部的运营效益，提高价值。内部审计要着力在推动医院内部控制建设、提高风险管理能力方面发挥作用，对医院各项规章制度和管理流畅性进行督查和评定，保证各项制度和指令能顺利实施，同时为增加组织的价值提供有价值的服务。
二、内部审计能提高组织的价值服务
关于内部审计可为组织提高价值服务，《内部审计职业实业指南》中指出：内部审计应通过运用系统、规范的方法，审查和评价组织的业务活动、内部控制和风险管理的适当性和有效性，以促进组织完善治理，增加价值和实现目标。所以，一般来说，内部审计可以为增加组织的价值和改善组织的经营管理服务，具体表现为以下几点：
（一）审查和评价组织的风险管理
内部审计自身的特点使得可以从全局的高度，评估和鉴别风险等级，提出应对风险的合理化建议，和其他部门相比，其看问题的角度更全面。和外部审计的区别在于，内部审计更可以从本组织的利益和实际情况出发，提出的相关建议更符合本组织的实际情况，且会更认真、主动地工作。因此，内部审计人员应当将风险管理原则贯穿于审计的全过程，并督促医院对可能产生风险的环节加强管理，严格把关，及时消除风险隐患，在不引发审计责任的前提下，将客观审计风险控制到可以接受的水平。
（二）评价和改善组织的内部控制
内部审计机构是内部控制制度的执行者和维护者。首先是对内部环境的控制，需要对组织领导人员的经营理念、组织结构、授权方式、人事政策、国家政策法规、国家经济管理监督机关监督检查方式等方面给予重点关注，观察其变化和效果；进行风险评估时，要考虑评估方法适合合理，报告要及时，更要分析风险评估的程度；进行控制活动时，在有新的业务形式时，要进行着重审查，审查不合理的岗位安排是否分开，一般授权与特殊授权的划分是否科学，预算程序和方法是否合理，定额是否齐全、合理；各种凭证和账簿的配置是否全面，会计计量和记录是否真实可靠，实施的各项控制举措是否有效，能否确保资产的安全；要重点检查信息、沟通方面，审查凭证流通路线的合理性，信息沟通的畅通性。如果发现相关的失效和缺陷等现象，审查人员要及时的分析原因，评估能产生的影响，并且要及时的向管理人员提出科学合理的解放方案，防止造成负面影响。
（三）审查和评价组织管理过程的有效性
对经营业务要重点进行审查，严格预算，控制各项开支，着重对预算、决算和招投标等进行审计，以增加组织的价值；积极开展管理审计，如计划审计以及财务预算，内部经济责任审计，战略决策和管理审计等，做好审计之后，再健全各项组织管理制度并严格执行，确保有效执行各项保证管理指令和预算、计划，促进经济责任的履行，优化管理方法，保持组织的战略与行动计划之间高度协调一致。
三、怎样保证医院内部审计为增加组织的价值服务
（一）树立内部审计新理念
要以科学发展观和“免疫系统”论为基础，切实推进医院内部审计观念的转变，确立以风险评估为工作中心，以财务收支审计为工作根本，把握内部控制审计，以经济效益为审计工作的最终目标。内部审计工作要防控相结合，重视风险管理。重视监督的作用，重视医院效益的发展，提高医院的增长效益的能力。要确保内部审计的独立性，科学的内部审计制度，将对现代医院管理做出突出的贡献。
（二）重新审视医院内部审计的职能与定位
内部审计是现代医院管理中不可或缺的重要环节。要改变以往的单纯查找问题、解决问题的观念，转变为预防为主、防控结合的新模式上来，真正的按照医院的实际情况，紧密结合医院的中心任务，真正落实到组织管理经营的全部流程，为提高组织的价值、为医院各项工作的开展、实现制定的既定目标，促进医院的发展和改革，落实经营方针和内部控制制度的有效执行，预防风险的发生，不断的促进医院的管理水平的提高。
在组织内部审计机构的建立上，应保证其有高度的独立性，直接受院务委员会领导，对审计工作中发现的重大问题，及时出具审计报告，并提出相关的合理化建议。
四、医院内部审计的组织和人员
（一）医院领导要高度重视和参与推动内部审计
要重视审计工作的开展，按时听取审计工作汇报，及时批复各相关审计报告，部署年度工作计划，针对审计报告中的问题，督促相关部门落实，保证审计报告的结果被顺利落实实施。
（二）配备相关内部审计专业技术人员达到审计资源和审计项目的最佳组合
组织内部的审计人员结构要转变，从过去的单一只负责财会的人员，过渡到财务、法律、经济等专业技术人员配置齐全的结构转变，提高内审人员的综合素质，加强岗位培训，打破专业分工界限，让有限的审计资源发挥更大的作用。在成立审计组时，人员的配置要以老带新、以强带弱，发挥骨干的带头作用。还可以通过聘用技术专家拓展审计资源专家参与审计工作。
（三）在医改新形势下完善规章制度设计
严格按照国家审计有关规定，落实内审人员的岗位责任制、制定审计工作计划、审计工作程序等相关的、可供操作的内审制度。同时，内部审计人员要严格遵守职业道德规范，高标准、严要求，做到公正、独立、客观、保密。
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