关键词 典型病例 幻灯片报告会 医学生 综合素质

中图分类号：G642 文献标识码：A

Application of Typical Cases Slide Presentation to Increase

Medical Students' Comprehensive Quality

TANG Lili[1]， CHEN Bi[2]

（[1] Xuzhou Medical College， Xuzhou， Jiangsu 221004;

[2] The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College， Xuzhou， Jiangsu 221006）

Abstract In order to train medical personnel with independent learning， research and innovation， communication and presentation skills， as well as unity and collaboration capabilities， Affiliated Hospital Respiratory actively carry out a typical case slide presentation will explore the clinical medical education innovation. Typical cases slide presentation will be carried out to help improve the doctor's words， language skills， strengthen the foundations of theoretical knowledge， expand their knowledge， develop clinical thinking skills， promote and establish the proper ethics norms. As a beneficial form of improving the overall quality of medical students， typical cases slide presentation will be worth promoting.

Key words typical cases; slideshow report; medical students; comprehensive quality

近年来随着城市化、工业化和老龄化社会进程的加快，各种系统疾病的发病率逐年增加，其复杂性和严重性也日益增加。形势变化迫切要求我们尽快全面提高医生的综合素质和诊治、科研水平。培养具有自主学习能力、较好的表达和沟通能力、团结协作能力、良好的适应社会能力以及较强的科研创新能力等综合素质的医学生，已经是当务之急。徐州医学院附属医院呼吸科采用幻灯片报告的形式进行典型病例集体讨论，探索临床医学教育创新之路，取得了较好的效果。

1 对象和方法

（1）对象。附属医院呼吸科2012年～2014年在读硕士研究生18人，以及呼吸科全体医师14人。选择典型临床病例，通过幻灯片报告会的模式进行讨论。

（2）病例要求。选择近半年来收治的在院病例，包括疑难病例、死亡病例、危急重症抢救病例等，所选病例应具有一定疑难性、对临床实践有指导或实际借鉴意义，具体病种包括呼吸系统常见的疾病如肺癌、肺部感染、哮喘、呼吸衰竭等。选择的病例不仅仅是治疗成功的，也可以采用治疗失败的病例进行讨论，以从中汲取教训。

（3）实施过程。每月最后一个星期五为病例讨论时间，由呼吸科研究生及住院医师轮流做幻灯片报告，参加人员及地点固定，提前一月公布报告会主讲人名单。主讲人对所选病例先进行详细的资料收集，然后制作幻灯片。幻灯片报告内容应包括病史、辅助检查、诊断及鉴别诊断、诊治经过、讨论五个部分。如涉及到具体数据的比较，尽量用图表的形式直观表达。阐述的观点应附注具体参考文献。报告会主讲人需提前3天将准备讨论的病案整理成电子版提交科教学秘书打印，病案资料包含病人基本情况、病史资料、体检资料、实验室资料等，并提出相关诊断、鉴别诊断、治疗方案等问题。每位讲者汇报时间20～30分钟，并对参会者的提问进行解答，全体参会人员就病因、诊断及鉴别、治疗、并发症等进行自由讨论。由科室专家组（规定4名成员）现场打分，评出优秀名单。最后主持人评价本次讲课的优缺点。

2 典型病例幻灯片报告会比赛取得的效果

实施典型病例幻灯片报告会3年来，呼吸科的研究生及住院医师的的综合能力有了较大的提高，主要表现在：（1）锻炼和提高了呼吸科医师和研究生的独立思考、全面分析及处理问题的能力，使得诊疗计划更加完善、检查和治疗措施更加及时、药物的应用更加合理，医疗内涵质量不断提高。（2）撰写科研论文和文献综述的水平明显提高。对于典型病例报告会中未能解决的问题，鼓励研究生及住院医师在报告会结束后，进一步查阅文献、提出研究课题。3年来，呼吸科研究生及住院医师在《中华结核和呼吸杂志》 、《Respirolgy》等权威专业期刊上发表研究论文32篇、综述9篇。（3）加强了医学生的语言表达能力和沟通能力，使得医学生在面对患者和对外交流时更加自信。（4）形成了良好的协作氛围，医学生学会了发挥团队协同力量解决临床或科研问题的有效方法。（5）养成了阅读原始文献的习惯，提高了专业英语水平，医学生不仅可以较好地理解英文原文，还能够准确地凝练文献的主旨。

3 开展典型病例幻灯片报告会的意义

传统的医学教学思想往往只注重知识的传授，忽视能力的培养，使医学生毕业后不能很好地适应临床工作需要。①年轻医师在参加工作后被要求定期参加国家级以及省级的医学继续教育活动。这些活动形式广泛，但最常见还是演讲授课以及学习者的被动参与，受教育者往往不自觉地产生应付的情绪和态度，学习效果难以令人满意。如何提高医学生及年轻医师的学习积极性，变被动学习为主动参与，使医学生为满足实际工作需要而学习，成为提高医学生综合素质的重要课题之一。

而以典型病例幻灯片报告会的形式提高医学生和住院医师的处理问题、解决问题的能力，是目前培养年轻医师们综合素质的重要方法之一。②同时采用幻灯片报告的形式进行典型病例讨论，具有信息量大、图文并茂、表达直观的优点，视觉冲击强，能够激发听众的学习兴趣，③取得事半功倍的效果，具体从以下几个方面对提高医生综合素质有促进作用：

（1）锻炼医生对医学事件文字、语言的表达能力，促进专业英文、信息检索能力的提高。典型案例的讨论为参与者设立了预知的情景和结论，有利于汇报者能够独立思考病史采集中所必须注意的项目，如病史的描述、辅助检查的重要性及处理问题的全面性;在制作幻灯片方面，督促了参与者去学习掌握PPT制作流程和技巧;英文表述方面又考验了参与者的专业词汇量和检索英文文献的能力。通过这一系列的锻炼，使临床医师综合素质不断提高。

（2）巩固基础理论知识，熟悉学科进展方面的理论或学说，扩展知识面。临床专业培养方案中强调了医学生必须拥有坚实的基础和临床理论知识，但在现实的临床实际工作中，一名合格的临床医生不仅仅要掌握这方面知识，更需要通过不断自我学习了解学科进展的程度及目前解决问题的方法。如社区获得性肺炎、支气管哮喘、肺癌等呼吸系统常见疾病诊治指南经常更新，新的循证医学证据表明一些传统认为有效的治疗手段并无临床获益等。在病例讨论中，针对临床具体问题追踪学科进展，使临床医生的知识不断更新。此外，由于个体差异的存在，某一疾病所表现的临床症状也有所不同，一个人的思考可能会有一些局限，讨论时，可能会出现观点不一致的情况，必然会引起辩论，通过讨论可集思广益，拓展自己的思路、扩展知识面，从而得到正确的结论。④

（3）培养临床思维能力。医学的授课方法仍然以讲授法为主，传统的教学方法注重灌输，弊端就是学生缺乏主动性，缺乏灵活运用所学知识进行创造性、评判性思考的能力，进入临床往往容易处于被动状态，对上级大夫的诊断及治疗措施完全服从，依懒性强。而通过典型病例讨论，报告人首先给出一个典型病例，列出患者病史、阳性体征及辅助检查结果。在汇报过程中需从该疾病的病因、发病机制、临床表现和实验、病理检验结果之间的联系来进行分析及鉴别诊断讨论，并对诊断及治疗措施提出相应依据，必要时可参照国内外文献，这样在病例的展示过程中有利于汇报人抓住问题的主要矛盾，看待病例具有整体性，有利于培养医学生由点到面、由外及内的发散性思维方式和评判性思维，增强他们的临床诊断鉴别能力。如肺炎患者血小板减少提示病情严重、死亡率高，这已被大家公认。但在进行重症肺炎的病例讨论中发现，部分患者血小板增多，随着病情的治疗好转，血小板数量逐渐降至正常。因此，大胆设想，血小板增多可能提示肺炎患者病情更加严重、死亡率升高。通过对110例社区获得性肺炎的临床研究发现，血小板增多与病情严重程度及死亡率相关，验证了上述假设，并将研究结果发表于核心期刊。

（4）促进树立正确的医德规范，学习正确处理医患关系。在临床医学教育过程中，上级医师的价值观念和人文修养在很大程度上会影响着医学生道德价值的建立。因此，在进行典型病例讨论过程中，应严格遵守法律、法规、诊疗规范， 从人道主义角度考虑病人及家属的情感、意愿和痛苦， 为病人保守医密，比如在具体病情汇报和诊疗讨论时避开患者和外界人员，适当的时候采取隐瞒甚至采取“善意的谎言”做法。上级医师通过以身试教不但使医学生掌握正确处理医患关系的方法，而且可促使其树立正确的道德规范，养成良好的医德医风和爱伤观念。⑤

4 开展典型病例幻灯片报告会的注意事项

在实施典型临床病例幻灯片报告会过程中注意从以下几个方面做好组织工作：（1）病例讨论一定要固定时间，固定地点，原则上雷打不动;（2）提前安排好每次病例讨论的组织医师;（3）应该是自己亲自管理的病例;（4）给予主讲者充足的的时间和一定的奖励;（5）可能引起纠纷的病例缓做;（6）充分利用影像资料和电子资料;（7）不追究失误者的责任;（8）对每次病例讨论要有记录、整理和归档。

综上所述，采用典型临床病例幻灯片报告会的方式进行临床教学，目前已经积累一定经验，并初见成效。这种病例讨论方式，适合于国内现在的医疗、教学实际情况，值得进一步研究和推广。

课题来源：江苏省社会科学基金项目（课题编号：13JYD21）

注释

① 傅晓敏，王水英.临床医学实习教学中的问题与对策探讨[J].中国高等医学教育，2006.4：82-83.

② 关涛.病例讨论在临床医学教育中的作用[J].企业家天地，2010.9：99.

③ 张星虎.多媒体医学教学之特点[J].中国医师杂志，2002.S1：356.

即将毕业，护理实习结束了.在实习期间，我坚持党的路线，方针，政策，积极拥护党的领导，相应党的号召，思想上与党中央保持一致.医疗工 作的特点是把病人的利益，人类的健康放在第一位.本着全心全意为人民服务，本着以人为本的精神，积极创建和谐社会，实行救死扶伤的革命人道主义.真正体现 以病人为中心，以质量为核心，努力为病人解除病痛.加强医德修养，建立助人为乐的价值观，树立崇高的理想，增强临床工作责任感.在带领老师的指导下，积极 参与临床实践工作.认真履行实习职责.通过临床实习，巩固所学专业理论知识，掌握临床基本操作技术和技能，积极培养分析问题，解决问题的能力，理论联系实 际，为更好的完成本职工作打下扎实基础.

在实习期间，我严格遵守医院规章制度和病房纪律.服从老师的实习安排，勤勤恳恳，任劳任怨，尊重师长，团结同学，爱岗敬业，关心病人，热情服务，认真负责;对病人诚恳正直，热情有礼，助人为乐;耐心解答病人的疑问，工作积极主动，尽职尽责，有创造力，经常主动巡视病房;行为文明， 使用礼貌用语;急病人所急，想病人所想.能全面正确分析问题，应用护理程序，基础医学和临床医学理论，对病人进行护理评价，实行整体护理.并利用所学的医 护心理学对病人做出心理评估，进行心理护理，从心理上解决病人顾虑，使病人早日康复.通过实习，我能独立解决工作中的护理问题，及时完成护理记录，认真完 成各项护理任务.实习报告网

在实习过程中，按照医护人员的职业形象，约束和规范自己的行为，塑造和完善自我形象.不断充实自己，加强工作责任感，提高护理质量.随着人们健康意识的提高，更要求我们必须具有良好的职业道德和责任心.严格执行各项规章制度及 操作规程，认真观察病情，观察不同疾病的重要点，做到自己心中有数.如护理心衰患者时，使用洋地黄类药物，因洋地黄类药物的治疗量与中毒量很接近，治疗量 和维持量个体差异较大，在同一病人的不同病期亦有差异，因此必须随时结合病情变化加以调整.再如，护理农药中毒患者，要重点区分阿托品不足，阿托品化，阿 托品中毒的表现，根据病情调整阿托品的剂量.提高自身观察病情和分析病情的能力，是作出正确诊断与实施治疗护理的需要.学会爱护患者，认真做好四轻，即" 走路轻，说话轻，关门轻，操作轻."做好六洁，四无工作，即"头发，口腔，指(趾)甲，皮肤，会阴，床单清洁;无褥疮，无坠床，无烫伤，无护理并发症等. 根据患者的身份，年龄，职业，职称选择适当的称呼，交流沟通时态度和蔼，热情，交谈时作到语言准确优美，语流连贯通畅，语态得体自如.从患者易接受的角度入手，更好多与患者交流，建立良好的护患关系.

通过实习，能够按照各项护理操作规程，积极主动的学习新 的操作技巧，对常规操作如内科吸痰，吸氧，导尿术等;外科备皮，灌肠，留置胃管，皮肤按摩等;小儿科的洗胃，头皮静脉针，肌肉注射等操作都按操作规程准确 独立完成.严格无菌技术，严格三查七对.在实习期间，熟练了各科常用仪器的使用及保养.如心电监护仪，微量输出泵，呼吸机，新生儿暖箱及新生儿蓝光箱.熟 悉了各科常见病，多发病的临床表现和护理程序.能够及时准确的完成护理计划，制定并实施护理措施.对患者进行全面评估，掌握危急，重症的抢救原则.

在实习期间，对病人认真讲解卫生， 预防，健康知识，并对患者认真指导，真正使病人对自身疾病有一个全面，系统的认识，能够更好的加以预防并学会紧急常规处理.以"一心为患"的态度做到有爱 心，有责任心和进取心.认真学习熟练掌握与患者的沟通技巧，随时与患者进行沟通，减轻患者的身心病痛，做患者的知心朋友，了解其心理需求，对合理的予以满 足.尊重患者的隐私和尽力理解其意愿，尽最大的努力解决他们的健康问题.在保障患者各项权益的同时，积极学法，懂法，守法，护法，避免医疗纠纷，维护正常 医疗秩序.实习报告网

通过学习，更加深刻的体会到，医护工作的崇高与伟大.每取得一次成功，都会为进一步接近最终目标而感到欣慰.每当看到无数被救治的病人重返工作岗位的时候，就会从病人的康复中看到自己的劳动成 果，为体现自我价值而感到自豪.随着社会的不断发展变化和人们物质生活的提高，精神生活的需求，人们在重视身心健康的同时，对疾病的预防和自我保健意识也 不断提高增强.我准备在将来的工作中，不断学习，努力提高自身素质，应用医学，心理学，社会学等人文科学，去更好的服务于患者，救死扶伤，满足患者的需 求.

[关键词]超声诊断学 教学 乡镇卫生院

[中图分类号]R4 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349（2013）05-0197-02

作为三甲教学医院超声科，医院每年都要安排本科室主治医生以上职称超声医生到基层医院进行帮扶一年。超声诊断学作为基础学科与临床学科间的一门桥梁课程，涉及学科包括解剖、病理、病理生理等，又涉及各个临床学科，尤其对平时较少接触的声学等物理知识有较高的要求，其内容广泛，掌握起来比较困难。本人帮扶的定点医院是乡镇卫生院，针对超声诊断学的教学特点及乡镇卫生院超声诊断现状，尝试了多种教学方法，取得了一定的成效，现报道如下：

一、乡镇卫生院超声诊断现状及诊疗条件

（一）乡镇卫生院缺乏专业超声诊断专业人员

目前，乡镇卫生院多数无超声诊断专业人员，从事超声诊断人员多数兼职心电图诊断、脑电图诊断或放射诊断，甚至兼职卫生院其他行政工作。

（二）乡镇卫生院超声从业人员缺乏专业水平

乡镇卫生院超声从业人员大多是从临床专业或护理专业转行而来的，多数没有接受过系统的超声理论学习，且多数人员学历偏低，毕业参加工作后多数无上级医生带教，超声操作存在较多不规范之处，对于部分曾到上级医院进修过超声诊断的超声医生，多数都是边操作边学习，重操作，轻理论学习，超声诊断的综合能力偏低，超声报告书写不规范。

（三）超声仪器设备差

超声仪器设备较差，成像图像不佳，乡镇卫生院无上级医院所使用的图像存档及通信系统（picture archiving & communication system，PACS），给典型病例图像复习及讲解带来不便。

（四）缺乏可供学习的专业资源

可利用的资源较少，一般乡镇无专门医学书店，无数字化图书馆资源，订阅的相关期刊、杂志较少，对本专业的新进展及动向了解较少。

以上具体情况给我们的帮扶教学工作带来一定的困难，因此，加强理论基础知识的培训，规范超声检查操作及报告书写，提高超声诊断技术水平及归纳分析综合能力成为我们帮扶教学的重点。

二、具体教学方法

（一）加强基础理论知识的培训是教学的关键

每周一次多媒体课件讲座，系统讲授超声波成像原理和成像方式以及与超声诊断有关的基本理论与基本概念、图像分析的基本原则、各系统脏器正常声像图和常见病、多发病的超声表现和鉴别诊断要点。超声影像学作为一门形态学，解剖形态是超声图像的基础，不同的疾病及疾病发展的不同阶段可表现出不同的超声图像，因此，在讲解各论时，要对其解剖结构及病理生理变化进行复习，将这些知识与声像图有机地结合起来，让接受者在大脑中对器官立体结构和相互之间的毗邻关系及组织学、生理病理变化特征等形成正确的认识，以便达到真正理解和熟练掌握的目的。

（二）注重超声实践操作技能培养

超声影像学不同于CT/MRl等其他影像医学，CT/MRI扫查只需按固定的条件设置进行扫查即可，而超声诊断却更多的依赖超声医师的扫查技巧，是一门实践性、操作性很强的学科，可见，临床操作技能的训练是非常重要的。乡镇卫生院患者不多，因此一般的培训多为“一对一、手把手”的带教方式，具体方法如下：

1.详细介绍各脏器超声检查前患者的准备工作及检查过程中患者的。

2.详细讲解超声诊断仪的操作方法并实践操作：包括探头型号的选择，准确手持探头的方法，不同脏器的扫查顺序及切面，超声诊断仪上常用按键的作用，如何通过调节声像图的增益、聚焦、深度、脉冲重复频率等在保证准确扫查切面的基础上获得清晰的图像。

3.对于不同脏器的扫查均存在一定盲区，讲解过程中有意识地针对这些区域进行扫查并强调扫查盲区的重要性。总之，超声检查强调多切面、多角度、多方位的连续扫查以及全面细致观察习惯，尽可能地为疾病的诊断提供足够的信息，同时也减少漏误诊的几率。

4.对特殊、典型病例，一般由老师演示完整诊断过程，从安置患者，询问病史，操作示教，声像图解析，出具诊断报告，并详细讲述诊断及鉴别诊断的依据，根据实际工作中遇到的典型病例，精心设计问题，既要有一定的深度和广度，还要符合学生的需求和兴趣，然后由帮扶点医院的超声医师自己独立操作并提问，相互探讨，扩宽诊断的思路。对操作技能的考核采取每月一次上机操作考核。

（三）辅以PBL教学，以提高学习的积极性

以问题为导向的教学方法（Problem-Based Learning），PBL是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，以问题为导向的教学方法，运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。[1]PBL教学的运用已取得了良好的效果，[2-4]我们在乡镇卫生院帮扶教学中使用了PBL教学法，充分调动了学习积极性，提高了学习的能动性及全面分析问题的能力，但是乡镇卫生院因可利用的知识资源较少、病种单一、病人量较少等因素，PBL教学方法尚达不到预期的效果。

（四）规范超声诊断报告的书写

超声报告是超声医生对患者检查完后对病变做出的可能性提示，对疾病的诊断具有参考作用，具有法律效力，更是患者的法律文书。乡镇卫生院多数超声医生出具的超声报告单不规范，因此，乡镇卫生院超声报告规范化十分必要。

（五）及时讲授超声新技术

随着超声技术的发展，出现了许多超声新技术，如超声造影技术、超声弹性成像、三维超声等，鉴于乡镇卫生院的医疗条件及知识资源相对较少等现状，我们还讲解了相关专业的新进展方面的知识，使乡镇卫生院超声医生及时更新超声知识。

总的来说，乡镇卫生院超声医生由于基础相对较差及具体的诊断现状与诊疗条件，教学相对费力，但通过以上多种教学方法相结合和多次考核，当地医生的超声诊断、分析能力得到了很大的提高，检查操作及报告书写逐渐规范化，并且拓宽了知识面，对新知识、新技术、新方法的了解不断更新。

【参考文献】

[1]金修才，章建全，陈佳彬，等.PBL教学法在超声诊断学进修生教学中的应用体会[J].继续医学教育，2010，24（6）：16-18.

[2]杨汇娟，魏玮，孙海燕，等.PBL教学法在超声诊断学成人教育中的运用[J].中国中医药现代远程育，2013，11（6）：73-74.

【关键词】 老年医学;临床带教;医学教育

老年医学科临床实习是老年医学高等教育的重要部分,培养高等老年医学人才的关键环节,本科生、研究生教育已成为医科大学教育的基础与主体,基础课程部分学习在大学中多以死记硬背的方式完成,必须再经过一到两年的临床实习,才能使基础课程灵活地应用于临床诊疗过程中[1-2]。随着科学技术的发展进步,医学模式由单一的生物模式向新的生物-心理-社会医学模式转变,出现了许多心理医学和社会医学方面的知识。老年医学科是一新兴学科,服务对象主要是高龄甚至超高龄的老年人,故老年医学科临床一线教师做好该学科的临床教学工作,对提高老年医学人才的培养质量、促进老年医学整体水平的进步、延长人类寿命、提高人们生活质量具有重要作用。

我院老年医学科收治的患者常为心血管疾病合并肺部感染、恶性肿瘤、痴呆、神志不清等多种疾病,年龄在80岁以上的达到50%以上,70岁以上的达到92%左右,其中 75%的老年患者完全不能自理,能部分自理仅占20%。结合老年医学科的自身特点,我们制定了一套老年医学科的临床带教方案。

1 教学查房

随着检查技术的日新月异发展,在促进医学的进步的同时,却削弱了实习医生的临床思维及动手能力,他们往往重视各种化验检查,忽视了最基本的询问病史、体格检查,造成病史采集简单粗糙,对发病过程、症状的具体性质等描述得过于简单无序,不注重发散思维,不重视鉴别诊断的问诊。对患者进行体检时因检查手法和顺序不规范,常常不能及时发现阳性体征。因此,教学查房规范化对于提高实习生、低年资住院医生的临床实践技能,培养临床思维能力具有重要意义。我们老年医学科制定了每周三或周四进行一次教学查房的制度。在每次教学查房前,首先挑选比较典型的病例,如高血压、心脏瓣膜病、冠心病等,查房主任床边询问病史、对患者进行全面的体格检查,全面掌握患者的疾病情况。发现阳性体征,则让实习医生亲自体会,加深印象,并让实习医生结合该患者的病情提出自己的诊断、鉴别诊断及后续治疗思路等。

2 病例讨论[3]

病例讨论是在临床实践中训练医学生及住院医师的临床思维的重要方法之一。病例讨论在临床教学中具有以下三个方面的重要作用:(1)加强实习同学对基础知识,基本技能的掌握及运用,帮助实习医生建立和完善正确的诊断思维。例如,一个因“胸痛”入院的患者,就需要详细询问胸痛的部位,疼痛的性质,发作的持续时间、程度、缓解及加重因素,是否伴有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、血压升高,有无外伤史等。这就要求医学生掌握能引起胸痛的相关疾病的基础知识,如心绞痛、心肌梗死、反流性食管炎、气胸、主动脉夹层等疾病发作特点,提出鉴别诊断方案,为做出正确诊断,需做心肌酶学、心电图、胸部CTA等辅助检查。(2)培养提高医学生的创新能力。老年医学教育工作者在教授实习生基本知识、基础理论的同时,还应注重引导同学如何围绕病情展开思考,如何层层推进逐渐得出正确的结果。在引导同学正确的思维方法的同时激发同学的创造性思维,对提高学生的想象空间具有相当大的促进作用。比如上述胸痛患者,大家一般都会考虑到胸部疾病,还要进一步启发学生思考是不是还可能有腹部疾病引起胸痛呢?如胆心综合征?(3)寓德育于智育之中,加强医学生的医风医德教育。由于老年医学服务对象的特殊性,决定了临床教育在医德教育中言传身教的重要性。临床病例讨论中,集体查房时带教老师应作出榜样,以患者为中心,注意尊重、爱护患者,保护患者的隐私,与患者换位思考,设身处地为患者考虑,真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意为患者服务。

3 读书报告与专业讲座

在临床实习期间,除了在临床见习真实病例外,还应鼓励实习同学们积极学习各专业理论新进展,以每周一次读书报告的形式促进他们学习。如我院老年医学科每周一次的读书报告内容有:华法林的应用进展,可达龙的应用共识,他汀类药物的研究进展等等与临床实践息息相关。另外,还组织带教老师们的专业讲座,如室性心律失常诊治指南,心衰防治指南,老年高血压的特点等等,通过精心制作课件,运用多媒体技术平台,生动表现本学科的新观点、新进展,使实习医生学会辨证分析,学到许多与临床实践相关的新知识,有效地激发他们的学习兴趣。

4 出科考核

老年医学科分为老年心脏科、老年肾科、老年呼吸科、老年内分泌科、老年消化科、老年ICU科,老年神经科等七个三级学科,实习生在每个科室轮转时间3个月左右,为了检查在各科轮转学习中是否真正掌握了该专业的常见病、多发病的诊治原则,由科室统一安排,进行出科考核。这种出科考核以床边询问病史、体格检查、书写病历为主,以动手操作为辅,最后由带教老师提问出相关理论问题。通过出科考核这一环节,使实习同学对每个学科都有所了解,不会出现重此薄彼的偏科现象,理论知识更加全面。

总之,通过上述举措,老年医学科实习生、住院医生培训更加规范,基本知识、基础理论、基本技能更加坚实,为培养下一代年轻医学人才贡献了一份力量。

参 考 文 献

[1] 郭剑虹,陈文韩,陈锦生,等.加强临床教学管理,提高实践教学质量.现代医院,2010, 10(3):123-125.

【关键词】药品不良反应 报告 分析

【中图分类号】R969.3

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2010)-03-0008-03

开展药品不良反应(ADR)监测工作,一方面可以保障用药安全,避免ADR的发生;另一方面又可以促进合理用药,提高临床用药水平。本文对某院2008～2009年收集的112例ADR报告进行统计分析,旨在探究我院ADR发生特点及规律,为临床安全合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 某院2008～2009年上报的112例ADR报告。所有ADR报告由医师、药师、护士按要求填写《药品不良反应/事件报告表》,经临床药学室人员审定后,通过全国药品不良反应监测网络上报至湖南省药品不良反应监测中心,并呈报国家药品不良反应监测中心。

1.2 方法 对每例不良反应报告中的患者性别、年龄、给药途径、涉及药品种类、ADR临床表现等进行分类统计分析。

2 结果

2.1 ADR患者的年龄与性别分布 112例ADR报告中,男性39例(34.82%),女性73例(65.18%),男女比例为1∶1.87患者年龄最小的8岁,最大的94岁,各年龄段ADR发生情况见表1。

2.2 给药途径与ADR的关系 112例ADR报告中,静脉滴注给药方式引发的ADR最多,有92例(占82.14%),具体情况见表2。

2.3 ADR涉及的药品种类及分布 112例ADR共涉及药品57种。抗感染药涉及药品品种和致ADR例数均居最高,其次为中药制剂,具体情况见表3。

2.4 ADR累及的器官/系统及主要临床表现 112例ADR所致的器官/系统损伤主要表现在皮肤及其附件损伤、全身性损伤、消化系统损伤、心血管系统损伤、神经系统损伤等。其中皮肤及其附件损伤最为常见,占总比例的27.54%(46例);全身性损伤占18.56%(31例),消化系统损伤占14.97%(25例),见表4。

2.5 ADR程度分级 112例ADR报告中,一般ADR79例(70.53%),新的、一般的ADR13例(11.61%),新的、严重的ADR3例(2.68%),严重的ADR17例(15.18%)。

2.6 ADR报告人的职业分布 112例ADR报告中,医生报告53例(47.32%),护士报告35例(31.25%),药师报告24例(21.43%)。

3 讨论

3.1 ADR与年龄、性别分布 统计结果显示,从性别分布看,女性ADR发生率明显高于男性,这与女性生理状况有别于男性,且对药物较敏感、耐受性较差有关,这与药源性疾病的性别分布一般规律(一般来说药源性疾病的发生率女性高于男性)一致。但本文此次统计结果,ADR发生率男女差异非常大,与临床报道[1]有较大差异,其原因有待进一步商讨。

从年龄分布看,ADR可发生在任何年龄组人群。60岁以上的老年患者的ADR发生率较高,占27.68%,可能与此类人群各脏器功能减退、常合并多种疾病、用药种类相应增多有关[2]。其次40～60岁中年人群发生ADR频率较高,这主要是进入中年以后,肝、肾功能都不同程度的减退,工作生活压力较大,身体处于疲惫状态,机体对药物的代谢、排泄功能随之降低,发生ADR的机会增加。因此,关注中老年人群的安全用药十分重要。

3.2 ADR与给药途径 表2可知,ADR的发生与给药途径有很大关系,其中静脉滴注给药的ADR发生率最高,占82.14%。导致这一现象的原因较多,如住院患者静脉给药较普遍;静脉给药所致ADR易于发现;静脉给药不但对药品的质量要求较高,而且对输液的整个操作过程和输液速度要求较严。临床应坚持"可口服勿注射"的原则,同时应避免配伍不当、用药浓度过高、配液及输液时间过长、滴速过快等引发ADR[3]。

3.3 ADR与药品种类 表3可知,抗菌药物无论是药品种类还是ADR发生率均居于首位,这与国内其它不良反应检测报告文献一致[4-5]。其原因与抗感染药物的临床广泛应用有关,但抗感染药物的不合理使用也是ADR发生率居高不下的主要原因。

临床药师应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物,重视对感染性疾病的细菌学培养、鉴定和药敏试验,避免无指征用药和预防用药,遏制抗菌药物的滥用,以减少和避免药品不良反应。

统计结果显示,中成药的ADR也不容忽视,特别是中药注射剂所致ADR的药品种类和ADR发生率均仅次于抗感染药。这与某院为具有专科特色的中医院相关,亦与中药成分比较复杂、质量不稳定、质量标准较化学药物相对偏低有关,临床应用中药制剂应严格掌握适用症;严格控制剂量,禁止超大剂量应用;避免重复用药、不必要的联合用药;中药注射剂应单独静脉滴注;严格按照药品说明书提供的方法稀释和使用;用药过程中加强药学监护。建议某院将中药注射剂列为不良反应监测的重点品种,对其安全性长期重点关注,我们应摈弃“中成药无毒副作用”的认识。 3.4 ADR累及的器官/系统与临床表现 表4可知,ADR所致的器官/系统损伤以皮肤及其附件损伤患者最多,占27.54%,临床表现一般以皮疹为主,常伴有瘙痒。其次为全身性损伤、消化系统损伤、心血管系统损伤。这几类ADR于用药后较早出现,不易与其它疾病混淆,方便观察和诊断。而对不易观察到的ADR如肝肾损害、血液系统损害等等,临床应引起足够的重视。

3.5 新的或严重的ADR占有一定比重 112例ADR中,ADR症状一般以轻症为主,一般属性的ADR占70.53%,但某院新的或严重的ADR占有一定比重,临床应及时准确地反馈这些信息,为安全用药和用药评价提供依据。

3.6 ADR与报告人职业分布 据统计,在英国ADR报告中有75%来自医师[6],而某院报告来源中,医师报告仅占47.32%,说明临床医师对ADR自愿报告体系认识不足,临床医师应加强我国现行ADR监测管理办法的学习,充分行使临床医师的权利和义务。

4 结论

通过加强对医药护人员的ADR政策宣传,对国家公布的ADR信息及时通报,对相关人员ADR监测工作开展定期走访等等系列措施。某院ADR监测工作逐步开展起来,ADR报告质量亦逐步提高,但ADR监测工作是一项长期的工作,我们应不断加强学习,增强用药的风险意识,特别是加强对抗感染药、中药制剂、高危人群用药的安全性监测及合理应用,及时发现警戒信号,为临床合理安全用药提供警示,不断提高ADR检测技术水平,使ADR监测进一步规范化、制度化,保障临床安全合理用药。

参考文献

[1] 周新,袁丽萍,刘瑞凝.624例药品不良反应报告回顾性分析[J].中国医院用药评价与分析,2009,9(6):473-474.

[2] 陈小燕,田浩,刘源.1252例药品不良反应报告分析[J].广州医药,2007,38(6):511.

[3] 国家药典委员会编.中华人民共和国药典.临床用药须知[S].化学药和生物制品卷.北京:人民卫生出版社,2005:775.

[4] 陈巧云,王楠,陈秋棠.762例药品不良反应的评价和分析[J].药学实践杂志,2008,26(4):310.

毕业自我鉴定的样本 我是**学大学**学院学习计算机应用专业的20**届学生。在学校领导老师们的悉心栽培下，通过自己艰辛的努力，我从一个无忧无虑的农家孩子成长为一名有订单小麦收购协议书甲方：_________ 乙方：_________ 经双方自愿协商，甲方负责基地小麦收购，乙方负责安排优质小麦种植基地。双方达成如下协议，并共同遵守。 一、订单2011年上半年工作自我评价 岁月的年轮在飞一般地转动,09年呼啦一下子又过去了半年,回顾过去的半年，现将工作上各方面作一总结。总结如下： 首先，非常感谢公司给了电信局公众客户部副经理述职报告 各位领导、同志们：大家好！2004年是XX电信抢机遇，快发展的关键一年。在这充满竞争的一年里，我担任公客部营业中心主任会计专业大学生的自我鉴定例文 三年的大学生涯弹指一挥间。马上就要毕业了，回首走过的求学路，我深切地感到时光飞逝。诚然，短短的三年只是我人生历程的中间站，而生活大学毕业生四年毕业鉴定 时光流逝，还清晰记得刚进大学时的情景，转眼间，四年的大学生活即将结束，回顾这四年，应该说收获是多方面的：专业知识得到了极大的丰富，学习财政局学习贯彻《建立健全惩治和预防腐败体系XX-2012年工作规划》心得体会 中央最近颁发的《建立健全惩治和预防腐败体系2008—2012年工作规划》，是今后5年推进惩治和预继续推进干部人事改革 继续推进干部人事制度改革 今年4月，中央颁布了《公开选拔党政领导干部工作暂行规定》等五个干部人事制度改革方面的文件。此前，中央赴广州、天津开发区考察报告 2003年10月21日至24日，蓝捷主任率副主任黄斌、党政办副主任赖华江赴广州、天津开发区学习考察。天津开发区是经国家商务部组织教师自我评价范例 我叫张**，**区第五中学劳技课教师，90年以优异的成绩考入佳木斯师范高等专科学校地理系，在校期间连年被评为优秀学生干部，92年专科毕业，同年 结核科实习生自我鉴定一、情况介绍 医学影像学是将现代放射学、微电子学、电子计算机、图像处理等最新科技成果用于诊断、治疗疾病的一门新兴学科。现代医学成像技术飞速发展，无论是普通 x 线、核素、超声照旧 x 线计算机体层摄影、磁共振成像等技术，影像的密度分辨率与空间分辨率大大提高，使各种影像相互配合、相互增补、相互印证，可以更清晰地展示人体的器官结构，结合病史、身子骨儿检查、化验等临床资料，进行综合分析，较着地提高了临床诊治水平。 目前学生已经通过了两年的基础医学、临床医学、医学影像学等系统的理论学习，进入到最后一年的理论和实践相结合的阶段——毕业实习阶段。 在 32 周的毕业实习中，使学生对医学影像学各方面的基本理论知识、基本操作及常见病、高发病的诊断能较全面较系统地掌握，更好地完成实习使命，为他们此后的工作打下坚实的基础。 二、实习目标 通过毕业实习，明确做为医学院影像专业医疗事务工笔者的责任，树立良好的医德医风，掌握医学影像专业必备的基础理论、基本知识和基本技能，具有一定的自学和运用知识分析问题、解决问题的能力，毕业后能在地区级及以下医院卫生机构从事医学院影像技术及诊断工作。具体要求是： 邮政系统先进性教育个人党性分析材料 自6月16日以来，我参加保持共产党员先进性教育活动以来，按规定认真学习了有关文件，参加了相关活动和小组讨论，围绕大学生毕业鉴定 我是计算机系电子商务的一名大学生。 在校园生活和社会实践中让我有了理想，渴望，追求，成功，失败，同时我也在不断进取自我！之后我将仍然孜孜不倦十八岁成人仪式发言稿老师们、同学们： 上午好！ 今天，是一个难忘的日子，我们有太多的感慨，太多的语言，太多的情感。三年一晃而过，留给我们的是希望，是欢乐还是新闻顾问协议甲方：_________ 乙方：_________ 本着平等、友好、合作、互利的原则，经双方协商一致，达成如下约定，共同遵守。 第一条 甲方聘请乙方担任新闻顾问，并指大学生毕业个人鉴定范文 时光飞逝，岁月如梭，难忘的大学生涯就这样接近尾声。回望这四年生活，有很多的艰辛与努力，太多难忘的瞬间，更多的是欢声、笑语。在即将关于租赁工会大厦的可行性研究报告 关于租赁工会大厦的可行性研究报告根据**市社会经济发展的总体趋势以及建设组群结构大城市的总体规划，结合省厅、省局合作发行联名卡协议书甲方：_________银行（注册地址：_________） 乙方：_________公司（注册地址：_________） _________银行与_________公司本着优惠互利、共同发展的关于上海世博会的发言稿世博的钟声马上就要敲响，每一颗赤诚的心也随之跳动，活跃起来。2010世博会，是一个意义非凡的盛会。它是一个又一个向全世界展示中国成长的好机会，学习党员江尔·热哈提先进事迹有感学习党员江尔·热哈提先进事迹有感 2月28日，站里组织全站人员学习江尔·热哈提同志先进事迹，江尔·热哈提同志几十年如一日的工作在妇花岗石雕刻合作契约书_________（以下简称甲方），系依_________法律设立之公司，主事务所位於_________和_________（以下简称乙方），系依_________法律设立之公司，主事务

关键词：高职高专；病理学；病理科；进修

《教育部关于推进高等职业教育改革创新引领职业教育科学发展的若干意见》教职成[2011]12号中提出：“高等职业教育必须准确把握定位和发展方向，自觉承担起服务经济发展方式转变和现代产业体系建设的时代责任，主动适应区域经济社会发展需要，培养数量充足、结构合理的高端技能型专门人才，在促进就业、改善民生方面以及在全面建设小康社会的历史进程中发挥不可替代的作用。”显然，高职高专的人才培养目标已经由过去的“培养高素质技能型人才”调整为“培养高端技能型专门人才”。

作为高职高专病理学教师，为及时跟随国家教育部新制定的高等职业教育改革创新引领职业教育的方向和脚步，为达到教育部提出的“培养高端技能型专门人才”，必须不断加强自身的基本专业素质和专业理论，同时，必须把握临床病理科的常规工作流程、常见病多发病的病理诊断能力、知晓病理科最新的技术水平和发展方向。只有及时了解和把握临床病理科的工作和发展，才能将最新和最有用的临床知识传授给高职高专医学生，使他们从接触病理学开始就时刻能获得临床病理科与病理学的新动向新发展。因此，高职高专病理学教师走入临床病理科进修是能极大促进教师自身的教学能力和专业水平的提高，促进教师将前沿的一线的临床经验传授给学生，为学生今后更好更快的适应临床工作岗位打下了良好的基础。

关于高职高专病理学教师在临床病理科进修的学习、思考和实践，有以下几点体会。

一、明确进修目的，制定学习计划。病理诊断在医院临床诊断工作中占有十分重要的地位和作用，近年来，现代病理学不断进步，病理诊断中的部分疾病的分类和命名甚至是诊断方法都发生了或大或小的变化。现代诊断病理学对病理诊断的要求越来越高，当前临床科室对病理诊断的需求也越来也大，因此对于病理医生和病理教师的培养提出了更深入全面的要求。在此前提下，高校病理教师到医院病理科进修必须做好全面而明确的学习计划。进修学习是接受培训、提高理论和技术水平、更新知识、更新教学内容的重要过程。进修人员首先要明确自己的进修目的是要掌握基本的病理学诊断技能和学习思考如何将病理学的临床经验和前沿发展融入今后的教学中。

笔者在病理科进修制定的学习目的是

1.对送检标本具有正确巨检及取材的能力。

2.对肿瘤和非肿瘤性疾病的病理有较全面和系统的认识，对常见疾病具有独立诊断的能力。对疑难或较疑难的病理具有一定的分析能力。

3.对典型的常见疾病的冰冻切片具有初步的诊断能力，对细胞病理诊断有一定的筛选能力。能应用常用的特染及免疫组化技术进行辅助诊断。

学习计划是，

1.初期阶段了解病理制片基本原理，熟悉病理制片全过程，观看学习正确取材方法。了解常见疾病分类及诊断要点，熟悉诊断报告方法。通过大量读片，对照参考书，诊断报告进行学习。

2.根据个人具体情况，在老师指导下进行取材，初检报告。参加快速冰冻诊断，结合实际学习锻炼。

3.参加科室病理读片，每周三上午集中答疑或安排小讲课，讲课内容要求系统，全面。

4.了解免疫组化基本原理，熟悉制片过程。参与免疫组化读片，熟悉免疫组化常规项目的检测意义，结合病例判断检测结果。

5.参加临床病理讨论会，注意临床与病理间的沟通。

6.通过一定量的细胞读片，熟悉细胞学诊断方法，筛选正常与异常细胞。

二、加强自身医德医风素质，培养规避医疗纠纷的能力。并将此学习心得融会于今后的教学课堂中，加强同学们的职业素质培养和医德医风建设。

认真学习带教医师的医德医风、工作方式、态度举止，积极参与进修医院所推行的“假如我是患者”活动，对待患者及家属保持表达准确亲切、服务热情周到、态度认真诚恳的医师风范。在一线临床工作中，许多医疗纠纷起因于医护人员的失职或者失言，因此，提高医务人员的责任心提升医务人员的沟通能力，可在较大程度上缓解医患紧张关系，减少医疗纠纷的发生。作为一线进修医师在工作中微笑服务，仔细解答病人或家属关于病理诊断过程提出的每一个问题，对自己不能回答或者解决的疑难要及时请教上级医师协助解决，为以后的临床工作和教学工作奠定良好的基础。

当前，由于社会中出现过多医疗纠纷的热点话题，如何妥善处理医疗纠纷，如何最大程度的保护医患双方的合法权益深受社会各界关注。病理科所发出的每一张病理检查报告单，都具有较高的法律意义，可运用于教学和科研，除此之外，在医疗纠纷中病理报告单是医疗鉴定、司法举证的重要资料和依据。因此，作为进修医生在打印和发送病检报告单时，必须反复核对病人信息和医生的诊断结果，务必保证所输出的每一张报告单都是准确无误，尽量避免医疗纠纷的出现。

三、将临床病理工与高校病理教学有机结合的思考和收获。

我们病理学曾经在教学中遇到这样的问题：

（1）病理学是一门桥梁课程，如果病理教师只局限于教学，而不进行临床外检工作，单单是向学生灌输理论知识，缺乏临床外检方面的穿插，往往会使学生觉得很乏味，效果不好。

（2）形态学教学缺乏足够的动力，学生缺乏兴趣，有畏难情绪，在病理课学习中充分表现了既往学习解剖学和组织学的缺陷。如果能把形态学前后教学统一、协调起来能提升教学效果。那我们病理学如何在教学中充分调动同学们的学习积极性，如何把形态学前后的教学统一和协调起来？

（3）在病理实验课中，学生对基本的组织学知识差不多都已遗忘。我们的病理实验课教学如何将教学效果提升层次？是否可以将学生带到医院的病理科参观真实的病理标本和取材过，如何实施？

通过这半年的学习，对临床病理科的工作内容和工作流程了解得逐渐深入，我获得了以下学习和思考的成果：

（1）临床诊断主要是通过"实践"不断提高对疾病本质认识的过程，教学必须与临床诊断和临床实践紧密结合。即使是有经验的医生在确认临床诊断时也需要不断地吸取有益的资料加以分析总结，必要时还要加以修改更正。教学内容更是要不断修订，不能一成不变。

（2）病理诊断范围包括细胞学、组织学和各器官的病理改变，未来的教学中我们一定要加强人体解剖学和组织胚胎学的复习和再学习。在进行病理学检查时，病理科大夫往往采用病理形态学、免疫学、微生物学以及分子生物学等方法，其深度和广度远远地超过单纯从临床的症状或体征及辅助检查等去诊断某个疾病。

（3）病理学诊断是临床诊断、治疗和判断预后的指挥棒，在教学中列举足够的临床真实病例，使同学们深刻认识到病理学诊断的重要性。在临床上，大部分疾病的诊断都以病理学作为“金标准"。CT、MR诊断，对于器官病变形态的把握，也基本全依赖于病理学知识。例如，肠癌的病理分型对于临床治疗有指导意义。大体上肿瘤浸润深度、边界、是否突破浆膜，是否累及周围器官，手术切除标本是否有淋巴结转移。在细胞形态上，还可以判断分化程度、细胞恶性程度、异型的细胞多少等。

（4）病理医生需要增加与其他临医生的交流，在教学中就要为同学们灌输将病理与临床相结合的学习思路和职业习惯。病理诊断被誉为”金标准“，这就要求病理诊断的高度准确性。患者的很多症状体征都有其病理学基础，譬如颈部淋巴结活检，阴性并不能排除肿瘤，可能与取材、标本的保存等都有关，病理科医生也应该结合患者临床表现等对临床医生作交流，例如如何取材比较方便诊断。

关键词：骨科；护理人员；锐器伤；原因；防范

随着医疗技术和护理事业的不断发展，患者对护理工作提出更严更高的要求和期待，使临床护理工作越来越繁重复杂。由于多方面的原因，骨科住院人数一直居高不下，骨科护理人员在临床护理工作中频繁接触受到污染的医疗护理器械，极易发生锐器伤害。为了解骨科护理人员发生锐器伤的状况、分析易发环节和原因，并提出相应的防范措施，笔者对本科护理人员进行了问卷调查。现将结果报告如下。

1资料与方法

借鉴有关文献[1]，自行设计调查表格，对2013年3月—2015年2月期间在我科从事临床护理工作并发生锐器伤的护理人员（包括实习护生）进行了回顾性调查。我科共有护理人员（不包括实习护生）55名，全科平均每年收治住院患者2355例，其中有开放性伤口的患者约占总数的1/3以上，急诊创伤手术每年平均在119台以上。本次调查共发放问卷69份，现场收回69份，最终获得有效问卷65份，有效率为94.20%。接受调查的65名中，高级职称3名、中级职称22名、初级26名、实习护生11名、护工3名。

2结果

2.1易发护龄在发生锐器伤的65名护理人员中，共发生127次损伤，平均每人发生1.95次。发生锐器伤的护龄构成比为≤1年占20.00%；1年~3年占29.23%；3年~5年占26.15%；5年~10年占16.92%；10年~20年占6.15%；>20年占1.54%，见表1。以护龄3年~5年者占比例较大，因为他们大多已单独从事一般性护理技术操作，但仍存在紧张恐惧心理，尤其工作比较繁忙时，因不熟练或慌乱，或因刚做临床时的好奇谨慎心情已经淡漠，取而代之的成为漫不经心，粗枝大叶，造成失误或出错而发生锐器伤害。护龄≤1年的基本上是实习护生或护工，临床不允许他们单独做护理技术操作，所以发生锐器伤的概率相对较少，并集中发生于拔针，处理医疗废弃物，传递物品，清洗器械等项操作中。2.2易发环节调查显示，锐器伤害主要发生于配制液体、加药、处理医疗废弃物、回套针帽或安瓿、操作后整理物品、拔针、清洗消毒医疗废弃物等。

2.2应急处置和上报率护理人员发生锐器伤后普遍存在恐惧慌乱心理，不能积极正确地处置伤口和及时填写上传报告卡，甚至不明确暴露源，造成不能及时采取针对性的补救防范措施。以致延误治疗最佳时机，埋下自身医院感染隐患，或者过于紧张担心，终日忐忑不安，提心吊胆，严重影响了身心健康。

3讨论

3.1骨科临床护理人员工作量大，护理人员经常直接接触到急诊患者的开放性伤口、血液、脓液、伤口引流物等，污染威胁较大。又因护理治疗工作需经常使用锐利器械和用品，加之工作急迫时不注意保护自己，造成锐器伤成为骨科护理人员常见的职业伤害。据文献报道，有20多种传染病可经血液传播[2]，我国是乙型肝炎高发区，艾滋病的流行在我国也已进入快速增长期[3]，还有败血症、疟疾、伤口感染等均可经血源传播。护理人员发生锐器伤的破损处直接暴露于含有微生物的环境，极易发生感染，严重危害护理人员的身心健康和安全。

3.2本次调查说明约有70%的锐器伤发生在护龄≤5年的护理人员，与国内外专项研究结果接近[4]。从表2得知锐器伤常发生在配制液体、加药、回套针帽和安瓿等5个环节，与骨科护理工作量大，人员相对不足，临床一线年轻护士较多，缺乏工作经验有一定关联。有些低年资护士违反操作规则，如回套、拔出的头皮针挂在输液架上或插入瓶塞中；将针头放于治疗盘内进行二次处理；手持锐器做其他工作；手掰安瓿不谨慎；清洗器械或收集医疗废弃物时不专心；使用后的针头不正确放入利器盒而误伤他人。加之低年资护士心理素质不够稳定，实习护生对医院科室环境不够熟悉和适应，在理论与实践的结合上存在差距，过于刻板等诸多因素，均促成他们成为锐器伤的高危人群。今后，应在护理教育、岗前培训和临床继续教育中加强职业防护和标准预防方面的教育。

3.3值得关注的是本次调查期间发生的127人次锐器伤中，只有19人次上报，上报率仅为14.96%，说明护理人员对锐器伤不够重视，认识不到位，管理上有欠缺，或存在侥幸心理，误认为及时上报是小题大做，或存在顾虑，担心被感染后被他人歧视。因此应重视对锐器伤者的心理干预，临床管理者和各级感染质控组织成员应关注锐器伤后的处置情况，指导采取正确的有效措施，缓解伤者的恐惧心理。持续开展职业暴露相关培训教育和监测，掌握防护技能，完善锐器伤后的处置、登记和报告反馈程序，对工作中存在松懈情绪和不规范的防护行为及时发现和指正。

3.4认真深刻反思，总结经验教训，制止易发生锐器伤的不当行为和危险隐患，严禁针头回套，严禁锐器盒重复使用，严禁锐器二次集中处理。为不合作的患者做治疗时须有人协助，谨防意外。可在治疗车、治疗室、处置换药室等易发生锐器伤的工作地点设置警示标志，提醒护士集中注意力，规避伤害。在治疗处置车上合理配置锐器盒，方便及时投入锐器，减少中间传递环节。接触患者血液、体液时应戴手套或使用长柄持物钳，做好标准预防。根据临床实际需求配置足够的护理人员，也可借鉴实行各时段工作量弹性排班，保证护士治疗操作时间充足[5]，减少因慌乱繁忙而引发的锐器伤。简化程序，推广从口头上报改为办公网电子报告。加强监控力度，使安全防护成为护理人员的自觉行为，是减少和杜绝锐器伤的关键所在。

作者:崔金金 成晓迪 单位:临汾市人民医院

参考文献:

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[2]曹海清.医护人员锐器伤及防护情况调查[J].中国消毒学杂志，2012，27（3）：307-308.

[3]许慧琼，潘晓平.医护人员职业防护现状调查及对策分析[J].现代预防医学，2012，37（1）：29-31.

国家卫计委颁发的《诊断标准》对历年来的34种法定传染病的诊断标准进行总结，汇编成册，在本《诊断标准》中详细说明了每种传染病的诊断原则、诊断依据、诊断标准，还对个别传染病的排除/鉴别诊断进行说明，为传染病的正确诊断提供了依据。2012年我院通过查阅病历和辅助科室传染病相关阳性检测结果的方式对2011年的上报数据进行审核，并从当年开始根据《诊断标准》对临床医师上报的传染病病例进行准确性核实，发现问题后及时与上报医师沟通，明确上报是否准确。在核实上报传染病的诊断准确性的初期我们发现在传染病的诊断上主要存在以下问题：①多数医务人员未能掌握传染病的诊断标准，从医师上报的《传染病报告卡》中可以发现尽管进行了培训，但效果不明显，还存在很多准确性较差的报告卡，主要体现在诊断依据不够充分或病例分类填写错误。②传染病的诊断应结合流行病学史、临床表现和辅助检查综合判断，但我们的医务人员在诊断过程中过于依赖辅助检查，未能结合流行病学史、临床表现，一般来说，传染病的诊断应有相应的临床表现，如临床表现不典型，在排除其他疾病的基础上才能诊断传染病，如患者梅毒TP抗体检测阳性，但没有梅毒症状，也可能是既往感染过梅毒，需要作进一步检测来确诊。

③绝大多数医务人员对病例分类不是很重视，未严格按照《诊断标准》正确诊断病原携带者、疑似病例、临床诊断和实验室确诊病例，如乙肝患者在《诊断标准》中是没有临床诊断这一类别的，但直到现在还有少数医师在上报乙肝病例时填写临床诊断，此外，我院是教学医院，传染病报告卡往往由实习生填写，带教医师审核上报，医务人员审核过程中也易忽视分类情况，而病例分类的错误对数据的最后汇总、疫情的分析、防控措施的制定等都有一定的影响。④部分慢性传染病，如肺结核、乙肝、丙肝等，如医务人员未仔细询问病史，在发病日期的填写上可能会不够谨慎，而我们的医生在这种情况下，往往会选择填写就诊时间，人为地提高了疾病在当年的发病率，导致数据出现误差。⑤对部分慢性传染病患者因其他疾病来就诊的时候，专科医师更重视本专科的疾病，容易忽视对传染病诊断，对疑似患者未能进行病史的询问或进一步的检查，在这种情况下，如果诊断传染病，诊断依据不足，不诊断可能出现漏报，且违反了首诊负责制的规定。

针对以上传染病诊断中存在的问题，近年来我院采取以下针对性对策：首先，加强对医务人员的培训。具体如下：①对常见传染病诊断进行重点培训，如肺结核、乙肝、梅毒、丙肝等，要求务必掌握诊断标准，对其他传染病诊断进行一般培训，提高诊断意识。②在《诊断标准》中很多传染病诊断的诊断条件较繁杂，我院针对检查项目进行筛选，对常见的检查内容进行重点培训，对于一些应用较少的和我院尚未开展的检测项目，如乙肝诊断中的肝组织学检查、HBVDNA检查，麻疹诊断中的抗体检测等，在培训过程中只作简单说明。③把实际工作中出现的常见问题做成幻灯片对照《诊断标准》专题讲解，提高认识，改变思维。④加强对重点人群的培训：包括新上岗人员，另外，根据病种的不同，分专科进行培训，如麻疹、猩红热、流行性腮腺炎等常见于儿科，其他科室少见，应对儿科加强这类传染病诊断的培训。⑤不但要进行专业知识的培训，更要培训报告意识，强调传染病报告的重要性，及时正确地诊断报告患者是临床工作者无可推卸的职任。其次，充分利用HIS系统。我院自2012年7月开始实行医院信息系统(HIS系统)管理，通过HIS系统，院感科可以随时查看患者病历和辅助检查结果，对医师上报的传染病报告卡逐一进行审核，而传染病报告卡医院内HIS系统报告的实现，使院感科可以更及时地收到传染病报告卡，如发现诊断依据不足的，可以及时通知上报医师完善病史或辅助检查，明确或排除诊断，进一步提高传染病报告卡报告的准确性。最后，强调制度管理。通过制度进行管理，可达到更科学、更规范、更合理的管理效果。因此，我院首先完善了传染病的报告制度和奖惩制度，在其中添加了准确诊断的内容，并通过检查考核的方式确保制度的落实，实现制度化管理。通过采取上述措施，部分传染病的报告例数有所减少，尤其是乙肝和梅毒的减少最为明显。

乙肝主要存在的问题是病例分类的填写错误，很多患者仅仅只是乙肝表面抗原阳性，没有乙肝的临床表现，也没有肝功能的损害，这类患者应诊断为病原携带者，但我们医生却错误地填写为其他类别，而院感科在收到这样的传染病报告卡后会与医师沟通，核实为病原携带者后不予上网直报，这就导致了乙肝的上报病例数明显减少；梅毒例数多是由于诊断依据不充分，由于我院输血前检查包括梅毒TP抗体检测，术前、输血前常规检查此项，由此发现很多梅毒TP抗体阳性患者，此类患者在2012年前都是当成隐性梅毒上报，但在学习《诊断标准》后，仅有这一项阳性且缺乏其他依据的患者一律不再诊断梅毒，也就不再上报。这2种传染病分别居于我院上报病种的第2位和第3位，它们上报例数的明显减少导致我院自2012年开始总的报告例数明显减少，与此同时病例报告质量却得到了大幅度的提升，这其中院感科的监督指导起了重要作用，但还需要继续开展更细致的工作，才能进一步提高传染病诊断的准确率。

作者：季桂安 单位：中国贵航三〇二医院

摘要：微生物学检验是一门实践性非常强的课程，实验教学在整个教学过程中起着举足轻重的作用。为了提高实验教学质量，我们采用项目化教学方法，结合教学大纲和医院微生物检验室实际工作任务，在基本操作技术的基础上增加了综合性、设计性实验项目。与传统教学法相比，结果显示：项目化教学法调动了学生学习的积极性和主动性，全面提高了学生的综合素质。

关键词：微生物学检验；项目化教学方法；教学效果

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）26-0245-03

随着高等检验医学教育的飞速发展，如何培养出基础理论扎实、具有创新精神、实践能力及科研能力强、综合素质高的现代检验医学高级人才，是21世纪我国高等检验医学教育面临的艰巨任务[1]。《微生物学检验》是医学检验技术专业的核心课程，操作性极强，目前的实验教学大多采用的是传统的验证性实验教学方法，特点是独立的实验多，相互联系的综合性实验少，学生被动接受多，主动性思维少，这种教学方法大大限制了学生学习的主动性，不利于技术技能型医学检验人才的培养[2]。鉴于微生物学检验实验教学现状，我们对传统的实验教学方法做相应改革，在学生熟练掌握知识和基本操作技能的基础上，逐步尝试项目化实验教学。项目教学法是通过实施一个完整的项目而进行的教学活动，其目的是在课堂教学中把理论与实践有机地结合起来，充分挖掘学生的创造潜能，提高学生解决实际问题的综合能力[3]，为学生今后实习和走上工作岗位打下良好的基础，培养学生成为适合各级医疗卫生单位的技术技能型检验人才。

一、项目化实验教学方法的实施

微生物学检验实验课教学内容包括细菌的基本操作技术和细菌各论鉴定技术。在学生学习完基本操作技能和细菌鉴定技术后开展，根据医院检验科细菌室工作任务进行项目化教学，如痰液、尿液、血液、粪便等标本的细菌学鉴定。由教师提出案例导入实验项目，学生根据学过的知识自行设计并实施实验方案。整个教学过程以学生为主体，教师给予指导。

1.选定教学对象。以医学检验技术专业15级1、3、5班为实验班，2、4、6班为对照班。对实验班采用项目化教学方法，对照班仍采用传统的实验教学方法。

2.精选教学案例，通过问题导出实验项目。选择合适的教学案例是良好教学效果的前提。教学案例必须具有代表性、启发性和可讨论性，并能体现出典型的相关知识，提出的问题是与临床关系比较紧密的重点内容，并可训练学生的思维能力，提高学生学习微生物学检验的主动性[4]。项目组人员查阅了相关文献资料，并去往西安市各个医院检验科，了解细菌室的工作流程，通^与工作人员交流，选取常见的标本类型和病原微生物，汇总出典型的教学案例，并以问题的形式导出实验项目。

3.项目化实验教学前准备。教师选取医院检验科常见的病原微生物，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等有代表性菌种，模拟临床标本，准备实验材料，进行预实验。在实验过程中制定了项目化教学实施方案和项目化实验报告。

4.各项目实施方案的制定.教师通过提出案例导入学习项目，学生分成4-6人一组，根据教师提供的案例和项目，学生以组为单位利用课余时间查阅相关资料，运用所学知识，设计实验方案，每组提交一份方案。实验课上每组派一名代表进行发言，回答病例相关的问题，分析得出应该采集什么标本，标本应该如何处理，具体的检验程序应该是什么等等，老师根据每组的发言情况和提交的方案进行评价并及时指出学生在分析问题中出现的错误，学生重新修改方案，在这个过程中，要求每位学生都参与讨论，根据最后的讨论情况得出最终的实施方案[5]。

5.具体实施过程。确定每组学生各自的分工后，根据最后制定的方案，学生有步骤地进行实验。实验课上教师给出模拟标本，学生判定标本是否合格，合格标本进行涂片、染色，初步报告。同时选择合适的培养基进行分离培养，第二天根据染色后菌体形态和培养的菌落特征，选择相关的生化反应，并进行接种，第三天根据生化反应结果，进行血清学试验和药敏试验，最后报告细菌的鉴定结果和药敏试验结果，书写项目制实验报告，按照要求清理实验用品。比如粪便标本，在第1天要观察粪便的颜色、性状等特征选择有脓血、粘液的粪便进行接种，通常接种在强选择性培养基SS和弱选择培养基MAC上，第2天挑取可疑的单个菌落进行革兰染色和生化如IMViC、MIU、KIA、氧化酶试验等，根据生化反应结果，进行血清学试验和药敏试验，报告实验结果，但并非所有细菌的鉴定试验都是相同的，需根据案例分析采取不同试验进行鉴定。在整个实验中，带教教师对学生实验过程中出现的问题及时纠正、指导，比如革兰染色结果不正确就会影响后面的试验，所以带教老师的及时指导也非常重要[6]。

二、项目化教学效果的评价

经过一个学期的教学实践，对15级医学检验技术专业实验班和对照班283名学生进行问卷调查和专业知识的考核，由学生的自我评价反应项目化教学对其综合能力的作用，由考核成绩反映项目化教学的效果。

1.调查问卷结果。调查问卷主要从学习主动性、学习兴趣、分析解决问题的能力等方面对学生进行调查，共发放283份调查表，收回有效问卷283份，结果如下（表1）。

2.考核成绩比较。对15级实验班和对照班学生进行专业知识的考核，要求学生写出临床常见病原菌的鉴定要点，如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、普通变形杆菌的形态特征、菌落特点、主要生化反应结果等，以百分制表示，考核成绩如下表（表2）。

三、结论

调查问卷结果显示，在项目化教学中，大部分学生可以自己主动查阅相关资料，在操作中能发现问题并想办法解决，与同学间的沟通协调能力有所增强，虽然在实验中压力较大，但对项目化教学法比较认可，传统教学方法则反之。从专业知识考试成绩结果看出，项目化教学可增强学生专业知识的掌握能力，教学效果比传统教学方法好，与主动查阅资料、自己设计实验有很大关系，提高了学生学习的主动性。项目化教学是一种“以项目为主线、以学生为主体、基于工作过程”的教学方法[6]。教学模式不同于以往传统的教学方法，在教师的指导下，学生自己制定实验方案、准备实验材料、选择检验方法、分析实验结果、完成项目化实验报告，更加符合临床细菌学检验工作过程，真正做到以学生为主体，有利于培养学生理论联系实际、分析解决问题、团队合作沟通的综合能力。经过教学实践发现，在项目化教学实施过程中还存在一些问题，如：实验课的安排为每次2学时，出现了实验时间不够的状况；实验室开放后还没有形成完善的管理体制，实验室存在管理漏洞，表现为试剂、仪器有时未能归位等。虽然项目化教学还有很多需要完善之处，但本研究结果充分表明：项目化实验教学使学生的自主学习能力得到了提高，学生应用知识解决实际问题的能力得到增强，学生间的团结协作也得到提升，对培养适应临床微生物检验工作的技能型人才具有重要的意义。

参考文献：

[1]柴志欣，芮勇宇，王淑娟，冯平锋，郑磊.临床微生物学和微生物检验实验教学模式的优化[J].西北医学教育，2008，16（5）：998-1000.

[2]赵晋英，肖非，刘众齐，谭潇，彭丁晋，黄泽智.微生物学检验实践教学模式的创新与实践[J].医学检验教育，2014，35（6）：788-789.

[3]程新梅.浅谈项目教学法在《食品微生物检验》教学中的应用[J].黑龙江科技信息，2009，（7）：128.

[4]李秀平，李争鸣，张荔茗，桂芳，周秀萍，费嫦.微生物检验综合设计性实验教学模式的探讨与实践[J].2015，36（4）：1005.

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