DOI：10．3877/cma．j．issn．1674－134X．2012．02．025

基金项目：国家临床重点专科建设项目与2010广东省教育部产学研结合项目（2010B090400425）作者单位：510515广州，南方医科大学南方医院关节与骨病外科·综述·

国内股骨头坏死治疗方案现状分析

李郅涵

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常见的难治性疾病，好发于中青年，疾病自然进展快，对肢体功能损害大，严重影响患者的生活质量。到股骨头坏死的第Ⅵ期，往往只能行髋关节置换手术来改善疼痛症状。近年来国内许多学者针对国人特点及我国国情，对ONFH在病程的各个阶段的治疗方法做了大量的探讨，不断提出新的治疗方案和治疗手段，推动我国ONFH的治疗水平有了很大进步，现将ONFH国内治疗进展作一综述，希望能对临床工作有所助益。

一、药物治疗

经过长期的临床实践，目前普遍认为，药物治疗主要用于早中期ONFH，而对晚期ONFH效果不佳，特别是对股骨头已经塌陷并严重影响生活的患者，药物治疗对症状及功能的改善不甚满意。目前关于应用药物治疗ONFH的报道较少，尤其是临床试验尚未广泛开展，其远期预后仍不明确。值得一提的是，在多种多样的药物之中，祖国中医药依靠自己独特的理论体系，在ONFH的预防及早中期治疗方面取得了令人鼓舞的成果。

（一）降脂药物

虽然ONFH发病的病理生理学基础尚未有定论，但是脂质代谢紊乱被认为是ONFH发生的病因之一。目前认为，多种可能的诱因通过动员体内脂肪和抑制脂肪利用而诱发高脂血症，同时还能诱导骨髓干细胞向脂肪细胞分化，最终导致股骨头内局部脂肪栓塞和微血栓形成，进而发生骨组织缺血坏死。

早在1993年，周谋望等研究发现，使用激素可使实验动物体内胆固醇和甘油三酯增加明显，股骨头骨细胞内出现脂滴，并使骨细胞核受压、核固缩，甚至核消失；而联用氯苯丁酯后胆固醇和甘油三酯增加明显受到抑制，尤以甘油三酯更为明显，股骨头骨细胞基本正常，细胞内未发现脂滴。通过对新西兰兔进行实验，王卫东等［1］发现辛伐他汀与激素联合使用时可使血清甘油三酯和胆固醇含量与正常对照组相似，明显低于激素组；作者指出，辛伐他汀可减轻激素所致的脂肪代谢紊乱和骨质疏松，提高血清中NO含量，而NO具备调节血管内皮细胞生长因子促进血管生成的作用，从而起预防和治疗ONFH的作用。此后，敦先礼等［2］得到了相似的结果。梁红锁等［3］同样选取新西兰兔进行实验，发现普伐他汀可诱导激素性ONFH患者体内VEGF mRNA表达的上调，提出普伐他汀对毛细血管生成可能有一定的促进作用，有望成为临床上治疗早期ONFH 的选择之一。

茶叶提取物茶黄素因其具有一定的降脂作用，引起了一些学者的注意［4］。在动物试验中，通过放射学、光镜、电镜观察等发现，口服茶黄素可减轻激素所致的脂肪代谢紊乱，延缓骨质破坏，从而起到预防治疗激素所致ONFH的作用。

（二）抗凝药物

目前用于防治激素性股骨头坏死的抗凝药物主要有低分子右旋糖酐、藻酸双酯钠、蚓激酶等。抗凝药物

通过改善血液流变学及纠正血液高凝状态以改善骨内微循环，延缓股骨头缺血坏死。

1999年刘万林等［5］对21例ONFH（FicatⅡ Ⅳ期）进行临床治疗，采用阿斯匹林进行系统抗凝，复方丹参、低分子石旋糖酐改善骨内微循环；经平均11个月的随访，12例（57.1%）的患髋疼痛消失，7例（33.3%）患髋疼痛减轻，2例（9.5%）未改善；作者提出，在股骨头缺血性坏死较早期，静注低分子右旋糖酐联合口服阿斯匹林等药物，可以通过抗凝、改善骨内微循环、纠正血栓形成倾向和低纤溶状态，有助于逆转、阻止或延缓股骨头坏死的过程。李卫哲等［6］以大鼠为研究对象发现蚓激酶可以延缓激素导致的ONFH的发病进程，对预防激素所致股骨头坏死有一定作用。廖文胜等［7］的研究证实，藻酸双酯钠虽然对激素所致的骨质疏松无明显疗效，但能够防止血液流变学异常和骨髓脂肪细胞肥大，使空骨陷窝数接近正常，因此能够消除ONFH发病早期的致缺血因素。

（三）二膦酸盐

二膦酸盐是一类与含钙晶体具有高度亲和力的人工合成化合物。常用于防治以破骨细胞性骨吸收为主的各种代谢性骨病。其作用机制主要为通过抑制体内生成新的破骨细胞及成熟破骨细胞的活性，使体内破骨细胞活动的整体活性下降，骨吸收活动减弱。

在一项临床对照试验中，99Tc－亚甲基二膦酸盐治疗组39例和传统保守治疗对照组28例，99Tc－亚甲基二膦酸盐治疗组中6例（15.4%）改善，31例（79.5%）稳定，仅2例（5.1%）无效；常规保守治疗对照组6例（21.4%）稳定，19例（67.9%）无效，仅3例（10.7%）改善［8］。不久前，党国际［9］用治疗80例ONFH患者（FicatⅡ Ⅳ期），期中试验组40例采用结果99锝－亚甲基二膦酸盐，对照组40例采用中药及理疗，随访40周后结果云克治疗组中12例（30%）显效，26例（65%）有效，2例（5%）无效，总有效率为95%；对照组中1例（2.5%）显效，5例（12.5%）有效，34例（85%）无效，总有效率为15%；99锝－亚甲基二膦酸盐相对于中药、理疗等具有治疗方法简单、操作方便、适应证广泛、安全有效以及毒副作用小等特点。

（四）中药治疗

股骨头坏死属于中医学“骨蚀”、“骨痹”、“骨极”、“骨畴”的范畴。祖国医学认为，股骨头坏死的发病机制是骨失所养，肾气不足，则骨不生髓；气血两虚，则筋骨濡养不足，筋骨劳损则积劳伤筋；痰瘀凝滞，致使脉络瘀滞，不通则痛。临床上常给予补气、活血、强筋骨、补肝肾、活络通脉中药治疗。

张念非等［10］在动物试验中使用大蒜素联合川芎嗪治疗激素性股骨头坏死，并采用放射性微球技术测量股骨头血流量；川芎嗪和大蒜素预防股骨头坏死的发生，并对已发生的早期ONFH有一定的治疗作用。苏继承［11］则采用纯中药配方，包括熟地、山茱萸、枸杞子各20g，生地、肉苁蓉、骨碎补各15g，泽泻、山药、淫羊藿、白芍、穿山甲、丹皮、红花、杜仲、续断、伸筋草各10g，黄芪、当归、川芎各25g，丹参30g，甘草5g；按照气滞血瘀、风寒湿痹、痰湿型、气血两亏、肝肾阴虚和脾肾阳虚等6型加减；45（45%）例症状基本消失，47例（47%）明显好转，仅8例无效（8%）。袁浩等［12］通过发掘民间验方，开发出生脉成骨胶囊，以此治疗不同病因导致的不同程度的股骨头缺血性坏死286髋，治疗2个疗程后评分；其中优101髋（35.3%），良68髋（23.8%）可93髋（32.5%），差24髋（8.4%）；且对不同病因导致的ONFH患者用药前后的分数进行比较有统计学差异（P＜0.01），对不同严重程度ONFH患者用药前后的分数进行比较也有统计学差异（P＜0.01）。

基于已有的研究基础，目前普遍认为无论何种原因导致的ONFH，其发病机制的终点均是股骨头局部缺血导致骨质坏死。中医认为股骨头失其气血精髓之满养，故萎软不坚；而肝主筋、肾主骨，精血互生、精足血旺，通过采用活血与补肾并重的中药配方有望有效延缓疾病进展，并改善疼痛、水肿等症状，尤其在ONFH 的预防方面有广阔的前景。

（五）其他药物

最近五年，西若非（注射用骨肽）逐渐在国内开始用于治疗ONFH。龙耀斌等［13］最先于2007年报道了西若非的临床疗效，72例ONFH患者分为两组，对照组口服健骨生丸，观察组静脉滴注西若非，随访3个月后两组的总有效率分别为77.8%和88.9%（P＜0.05）；且停药10周后，未见症状加重和副作用。尚有实验证明，银杏叶提取物有预防激素性股骨头坏死的作用，作者建议在发生股骨头坏死的高危人群中，可预防性应用银杏叶制剂以期减少股骨头坏死的发生［14］。