第一篇、三级医院评审自评工作总结

三级医院评审汇报材料

xx医院等级医院评审

自评工作总结

近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结

带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标

准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量

卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体

情况汇报如下

一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平我院“三

甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一

致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”

作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作

机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评

审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导

分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和

加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲

相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人

组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。

医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指

挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展

情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室

牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。院领导尤其是院长、

书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级

推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督

促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。

各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活

动。全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主

要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评应知应会、新医保政策，各种突

发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的

良好氛围。

二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升

（一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七

个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理

行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和

行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事

务，统一事务编码，统一PDCA管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准

备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海

同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参

观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企

业管理咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建

设与管理水平。

（二）修订职责，完善制度，规范流程，促进管理水平上台阶。俗话说“没

有规矩，不成方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利开展的有效

保障，更是维护患者安全的有效保障。医院根据《细则》要求，结合医院特点，

遵循科学性、合理性和可操作性的原则，迎评办牵头组织各部门修订、完善我院

已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位

职责以及应急预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌握。各

部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结，根据演练中存在的问题进

行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。

如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上

了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。

三、加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。

（一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。为加快医院建设发展，

合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的

艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提

供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。

（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。医院始终