死亡报告范文 篇一：死亡证明模板 死 亡 证 明（存根） 兹有原本辖区居民 ，性别，住址，身份证号码 ，于年 月 日死亡注销户口。 特此证明 承办人： 派出所（盖章） 年月 ------------------（ 年） 公 所户字 号------------------ 死 亡 证 明 兹有原本辖区居民 ，性别，住址，身份证号码，于年 月 日死亡注销户口。 特此证明 年月 篇二：死亡调查报告样板 附件4： 湖南省孕产妇死亡调查报告书写格式 市（州）县乡村XXX死亡调查报告 分娩时间： 分娩地点： 死亡时间： 死亡地点： 调查日期： 本次调查报告走访人员及机构： 1、情况简介： 姓名、性别、年龄、婚姻、住址。X年X月X日X时X分，因何主要症状入院而于X年X月X日死于何地。（家中途中死亡者：X年X月X日X时X分因何故死于何处）。 末次月经、预产期，有哪些早孕反应，孕期是否接受保健服务（含健康教育）、产检次数、是否为高危，作过哪些治疗、处理，孕早、中晚期身体状况及一般情况。 月经生育史： 个人史： 家庭史：有关孕产妇死亡调查报告在家族史后，增加了 本次妊娠分娩方式：平产□剖宫产□：第___ 次剖宫产 本次妊娠是否是“单独二孩”妊娠：是□ 否□ 本次妊娠是否经行了孕产妇系统管理：是□ 否□等内容。 本次病史提供者，是否可靠 就诊医院及医院级别（省、市、县、乡、民营） （如有多次住院转诊经历，应按时间顺序分段书写） 入院时体检及专科检查： 辅助检查结果： 入院诊断： 2、入院后治疗情况及死亡前的抢救经过（家庭经济状况、家庭接生经过、转诊经过、途中所用时间、抢救药物的名称、剂量） 死亡时间：年月日时分（公历） 3、致死主要原因 （1） （2） （3） 4、诊断依据 5、死亡病例讨论 （l）医疗保健因素 （2）个人家庭因素 （3)社会其它部门因素 最后综合分析，影响死亡的因素有哪种或哪几种。 6、评审结果 调查人： 年月日 篇三：死亡证明格式 死亡证明 本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。 特此证明 南湖社区 2012年 10 月9日 篇四：死亡病例调查报告模板 关于发热伴血小板减少综合征疑似病例 XXX死亡情况的调查报告 2011年5月13日上午XX县疾控中心接到XXX乡卫生院报告：该乡卫生院防保站人员在对一五四医院报告的发热伴血小板减少综合征疑似病例XXX进行病情随访时，得知病人已死亡。疾控中心副主任XXX带领传染病防治科专业人员于13日下午前往现场进行调查处理，现将调查处理情况报告如下： 一、死者基本情况 死者XXX，男，XXX岁，农民，系XXX县XXX乡XXX村XXX组人。 二、发病及诊疗过程 XXX于5月2日晚感觉不适，自已到村卫生室买了感冒药，3日下午到卫生室就诊，又感不适、腿疼，当时体温正常，村医XXX给其输液（头孢噻肟钠、炎琥宁）治疗。4日，其体温达38，XXX于当日晚上去乡卫生院防保站进行了报告。5日，出现胃肠道症状，腹泻，村医加用庆大霉素、甲氰米胍等，并建议病人到乡卫生院治疗。6日到乡卫生院检查治疗，经查，体温37.2，血常规检查，白细胞2.3x10 /L，血小板141x10/L，尿常规尿蛋白1+，B超脾大，肝质欠均，心电图:窦性心动缓，心肌供血不足。医生建议住院治疗，给予补液、纠正脱水、抗炎及对症支持治疗。7日，T:36.4,血常规检查：白细胞1.8x10 /L,血小板112x10/L,较前均有降低，尿常规：尿蛋白1+，血1+，右侧腹股沟淋巴结肿大，怀疑是发热伴血小板减少综合征，建议立即转县医院治疗。于7日下午4点转XXX县9 999 人民 医院，医生未接诊立即转信阳一五四医院治疗。8日凌晨，病情加重，咳嗽，咯浅红色痰，呼吸困难，患者家属要求医院积极抢救，无效，于8日12：40心脏停止跳动，死于一五四医院，一五四医院于8日上午8：02进行网络直报。 三、流行病学调查情况 1、死者家庭居住地为山区，周围多树木杂草，死者生前从事过采茶、在田里干农活等。 2、病人无明确蜱叮咬史，病前未接触过类似症状的病人；病前两周无外出居住史；既往患有高血压、冠心病。 3、死者临死前有出血症状，咯血痰。 4、密切接触者：护理人员老伴XXX、儿子XXX、女婿XXX；兄弟XXX、侄子XXX（给死者洗澡、穿衣）。目前，密切接触者除XXX感觉头疼，截至调查时已好，并建议去卫生院做检查，其他人均尚无任何不适症状。 四、采取的措施 1、死者家属已对死者的衣物进行了焚烧处理，要求村医生到家指导、督促死者家属对其用
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