【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

    我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

   病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

一年来，在院领导的正确领导下，在各相关科室及全科室的全力配合和协助下，按照医院的各项工作安排，围绕医院“高质量发展十大工程—质优工程”为核心目标。根据自身工作职责和工作实际，积极协助质控科科长，较好的完成了各项工作任务，现总结如以下： 

一、爱岗敬业，院兴我荣，院衰我耻

（一）强化服务意识，转变工作作风，千方百计为临床一线科室保驾护航，为领导分忧解难，宁肯自己受委屈，不要科室担风险，宁肯自己有压力，不要领导有不满。

（二）提高创新意识，增强创新能力。使我院质量管理向科学化、信息化，制度化转变。

（三）正确处理各种关系。对上级部门和各级领导，做到尊重而不崇拜，服从而不盲从，到位而不越位；对同事，团结协作，互助互爱；对基层，做到严于律己，宽以待人，以身作则；对社会、对外界，做到坦荡处事，自重自爱。注意用自已的一言一行，维护医院和各级领导的威信，维护个人及质控科的整体形象。

二、努力学习，加强修养，全面提高自身素质；为塑造质控科崭新形象做贡献

自觉学习十九大、十九届三中全会精神、习总书记系列讲话精神、政治理论知识和业务技术知识，时刻用先进的理论武装自己的思想和头脑，不断提高政治素质和业务素质，增强人生观世界观改造，增强辨别是非的能力，增强政治敏锐性和预见力，增强干事创业的能力，努力做到政治上清醒，理论上成熟，信念上坚定，实践上自觉。通过学习，明确了当前和今后的学习和工作目标，并且找出了自己在思想、工作等方面的不足和差距，制定了个人整改措施，为进一步做好各项业务工作奠定了较为坚实的思想基础。

三、锐意进取，为开创质控科工作新局面贡献自己一份力量

（一）完善制度职责，加强规范管理

1.根据医院业务发展迅速、而部分规章制度相对滞后的情况，协助完成了十八项医疗核心制度在内的制度体系梳理、修订完善工作。修订了《再次修订病案质量绩效奖惩办法》、《病案归档》、《病案借阅》、《病案复印》等病案管理制度，制定了《医疗质量控制中心经费管理办法》、《临床及医技科室医疗质量安全管理制度（试行）》等管理制度，清理、完善检查标准2次。建立了医疗质量、安全管理组织由委员会、相关职能部门、科室医疗质量安全管理工作小组三级质控，院科两级医疗质量控制体系，建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。

2.对医疗质量监管工作方式也进行了较大的创新，定期每周两次以上到手术室进行围手术期管理专项查房进行督查。每月加强对重点部门、重点环节的督查及临时医疗质量抽查，由监管“终末质量”逐步过渡到“过程质量”环节质量监管为工作重心。根据各项规章制度制定和修订了详细的各种检查表，使质控科的监管工作做到量化管理，可操作性大大增强。全年共抽查1416台围手术期病历。

3.对医疗质量监管工作结果进行了反馈、分析、总结。每月通过医疗质量月报表反馈各临床科室，把围手术期专项查房、运行病历查房及其他质量问题定期反馈各临床各科，各科室及时整改、改进，医疗质量持续提高；同时参照医院《缺陷管理办法》、《病案质量绩效奖惩办法》等相关规定，对问题病历与科室绩效挂钩，问题严重者将给予相应的行政处罚等。

（二）强化日常监管，持续质量改进

1.严格执行医疗质量管理核心制度，狠抓环节质量

（1）通过医疗质量日常查房、专项查房、参加晨交班等，检查核心制度落实情况。对医疗环节质量进行了重点监管，并根据实际发现的问题，有针对性地提出了改进措施，制订了相关制度和规定。

（2）加强重点病人、重点科室、重点环节、重大手术的管理。不断规范全院医务人员的诊疗行为，并通过医院信息化系统随时对重点病人进行监控，及时跟进治疗全过程，一旦有医疗安全危险因素，及时提前介入处置。

2.大力推进临床路径信息化、规范化管理

（1）建立奖惩机制，每完成每一份病例给予一定金额奖励，对未开展临床路径或病种入径率低的科室给予扣发该科主任及科室当月一定绩效经济处罚。

（2）加强信息化建设，各科室常见病按照标化路径模板做入信息系统，建立临床路径信息平台，使临床路径便于管理、统计、分析等。

（3）全面沟通与协调，为在临床路径管理中提供连续服务，与药学部门、检查检验部门协商规范。

（4）强化培训，利用晨交班，科室业务学习等时间全年共50余次现场对科室医生进行操作演示，并组织工程师对全院临床路径个案管理员进行专项培训；对医生提出的问题进行答疑，对科室使用临床路径方面存在的问题进行反馈，促进了全院临床路径信息化工作的顺利推进。

全年开展病种243个，临床路径管理的患者入径人数36977人，占全院出院人数的52.23%，完成人数35719人，占全院出院人数的52.09%。

3.强化病案管理，以病案首页质量为核心

（1）狠抓培训，强化编码规则。按照不同专业，编码人员分科录入，核查首页。与临床科室紧密沟通，利用晨交班分科培训。全年院内培训共计30余次。使医务人员进一步了解疾病和手术编码规则，从而提高病案首页质量。

（2）注重内审，夯实编码能力。①通过提取首页数据，质控重点科室病历，审核编码准确性；②加强自身业务学习，全年共外出参加各级各类培训21人次。③病案室通过每月互查，相互点评，加强编码准确性。④组织科内学习，每月进行疑难病历讨论，对编码的疑点、难点进行梳理、讲解和讨论。⑤每月通过三医监管平台、DMIAES系统、艾登数据助手及省首页统计报表，对异动数据反查、追本溯源。

（3）加强病案首页质量质控，除编码员对全部出院病案进行编码质控外，质控科从一人抽查逐步全员参与，从点到面、由浅入深不断增加质控标准宽度广度，每月抽查病案首页专项质控800份左右，并将检查结果纳入科室绩效考核，并质量月报把病案管理及病案首页质量存在的问题定期反馈临床，科室针对存在问题落实整改，达到持续改进。

（4）以改善医疗服务为契机，不断优化病案管理流程。病案借阅登记废弃纸质化，逐渐完善信息化登记，实现实时查询，实时追踪，保障病案借阅的安全性。

四、努力提高医疗质量管理和服务水平

医疗质量管理和服务水平的提高是医院管理永恒的主题，更是医疗质量工作的重中之重。坚持“以患者为中心”的服务理念，狠抓“医疗质量”“优质服务”两个主题，协助开展了许多工作：完善医疗管理组织；增强依法执业意识，健全核心医疗规章制度；加强环节质量、医疗核心制度控制监督检查；加强医疗安全教育和医疗质量管理培训，有效防范医疗纠纷；加强医患沟通，构建和谐医患关系，使我院医生素质有了一定的提高。

五、下一步工作打算

（一）加强病案首页质量管理

1.加大培训力度。继续采用全院培训和分科培训方式，对住院医生进行《新病案首页填写说明》和《住院病案首页数据填写质量规范》的培训。

2.提高认识，加强多部门协作机制。病案首页涉及的科室和人员众多，从住院登记处、临床科室、财务部、到信息中心、医务部、质控科、病案室等多个部门，应加强各科室部门间沟通与合作、明确责任分工，全员参与，提高病案首页质量。

3.健全质控体系和信息反馈机制。临床科室内三级质控组织要切实发挥质控作用，每份病历做到住院医师自查，质控医师把关，科主任再次审核，确保不合格病历不出科，通过科室层层把关，可有效降低病案首页填写缺陷率。同时院级各职能部门依照自身职责对相应的病案首页项目进行院级质控，要针对病案首页中存在的问题及时反馈，做到监控得力、有效。

4.利用信息化手段提升病案首页质量。通过信息系统对电子病历系统病案首页70个必填项设置完整性检验和逻辑性验证，增加信息系统校验规则，有效提升病案首页信息完整性，消灭病案首页项目之间逻辑错误，提高病案首页的数据质量。

5.提高编码员业务水平，加强其质控管理作用。每年组织病案编码人员参加国家及省市组织的国际疾病分类学习班，定期学习《中国病案》上有关疾病分类知识的文章，向同行取经，请行业专家到院指导工作，多途径开展业务学习，及时掌握疾病分类和手术分类相关知识的最新进展，在实践中认真学习，工作中不断积累经验。

6.病案首页由统计室从HIS系统中导出相关数据，再通过卫统直报系统上报至省卫生信息中心。下一步我院将启用.病案统计管理系统（目前正在调试中）。

（二）加强临床路径管理

1.提高路径入组率。加强培训和宣传开展临床路径工作的重要性、必要性，提高临床医务人员对临床路径相关政策、知识的掌握，熟悉路径准入标准，准确判断患者是否符合准入标准。

2.信息化建设有待进一步加强。目前临路径实施过程中仍有一定的问题，报表功能尚不完善，导致医疗护理工作繁琐，影响了临床路径的执行和工作效率，目前正在进一步完善中。

3.优化临床路径诊疗方案。及时总结路径使用情况，加强对路径变异情况的管理。

（三）加强重点监控指标管理

1.加强对严重超平均住院日患者的管理与医疗评价，缩短平均住院日。

2.加强非计划再次手术的管理，提高手术安全性，降低医疗风险，保障医疗安全，减轻患者负担，促进手术科室医疗质量的持续改进。

3.加强对死亡、输血等重点科室、重点人群病历质控，加强低风险死亡指标监管。

4.引导临床多收治疑难危重病例、开展四级、高难度手术，提高各科室及医院“CMI”值。

5.开展质控指标数据收集、分析，总结，重点分析三级公立医院绩效考核质量指标。

【关键词】 病历；完成时效；指标；柱形图

文章编号：1004-7484（2013）-10-5450-03

出院病历的及时回收是在病案管理工作中的一项十分重要的基础工作[1]，出院病历是否能够全部及时地回收，既反映了医疗机构医疗质量管F理基础工作是否到位[2]，同时，也反映了临床科主任的工作质量、工作效率和科室管理水平。围绕出院病历的及时回收问题，广大病案管理人员作了长期不懈的努力，然而效果普遍不够理想。病案管理人员如何做好出院病历的回收工作，同时对各临床科室病历完成时效进行有效的监控分析，是一个值得重视的问题。笔者对我院2011年1月――12月间住院病历完成时效进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病历资料来源 所有病历资料全部来自我院病案室，随机选取2011年我院7个临床科室的病历资料。

1.2 完成时效的评价指标 病历完成时效的评价方式是根据病案室每月的《病历完成情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：2日完成率、7日完成率等。完成日计算公式：（以7日归档时间为例）。其中包括：①工作日出院的病历完成日计算：病案首页的出院日期+7。②节假日出院的病历完成日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+7。

1.3 统计学分析 统计学软件采用SPSS13.0版，采用柱形图进行分析。

2 结 果

2.1 我院7个临床科室2011年1月――12月出院病历回收情况统计分析，见表1。

2.2 我院7个临床科室2011年1月――12月出院病历回收情况柱形图，见表2，3。

统计随我院7个临床科室出院病历回收情况：传染科最早完成，平均完成天数为1.8天；外科平均完成天数最长，为3.6天；2日完成率最高的为传染科，为100%；2日完成率最低的为外科，为83.0%；7日完成率有4个科室小于100%，分别为内一科，内二科、妇产科及外科。

3 讨 论

随着人们健康意识的增强，治未病观念盛行，医院门诊与住院病人骤增，医师工作量相对加大，但患者数量的增多与现有医师配置的比例极不相称。近几年手术病人数量增加，临床医师需要书写术前小结、各种告知委托书、手术记录、术后病程记录等一系列内容，书写项目内容增多，致使病历不能在规定时间内完成。科室主任忙于临床诊治工作，不能及时审核签字，导致病历不能按时移交。医技等相关科室检查报告单回报滞后，例如一些手术病人在出院几天后其病理结果方能送交临床科室，造成由于病案完整性缺失导致病历不能及时送交病案室。小长假、大长假后，书写、回收、装订等一系列工作突击现象严重，也是影响病历书写质量的重要原因之一。

病历作为指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗事故鉴定的重要法律文书。病历的一项重要作用就是为了避免医患双方的误解和争执，减少甚至避免医疗纠纷的发生。采用统一质量控制体系进行评价，有利于规范病历书写模式，提升病历质量。对于任何一个评价标准（或表格）来讲，标准本身的客观性都是极为重要的。它应该尽可能地减少评价人的主观因素所造成的评价结果偏倚，从而失去评价结果之间的可比性。

柱形图用于显示一段时间内的数据变化或显示各项之间的比较情况。它是一个连续变量的概率分布估计，由Karl Pearson首次使用[3]。柱形图是一种替代内核密度估计，它采用了内核顺利样品。这将构建一个平稳的概率密度函数，一般会更准确地反映相关的变量[4]。有文献报道，使用柱形图分析出院病例回收情况测试结果比较满意[5]。

在病案管理工作中，出院病历的及时回收是一项十分重要的工作；同时，科室病历完成的及时程度也 反映了临床科主任的工作质量、工作效率和科室管理水平。采用何种方法有效地分析评价临床科室病历完 成时效，是一个值得探讨的问题。目前，一般多采用出院病历平均完成天数来表达，但仅用均数表达显得 不是十分全面，如采用柱形图则可弥补仅用均数表达病历完成时效的不足。

本文中，采用柱形图统计我院7个临床科室出院病历回收情况：传染科最早完成，平均完成天数为1.8天；外科平均完成天数最长，为3.6天；2日完成率最高的为传染科，为100%；2日完成率最低的为外科，为83.0%；7日完成率有4个科室小于100%，分别为内一科，内二科、妇产科及外科。病案资源能否被有效利用，是衡量病案管理的重要方面[6]。病案信息正日益成为医院、社会不可缺少的重要信息资源[7]。

医院领导要重视病案在医疗卫生管理中的重要地位，加大考评力度，对优秀与较差病历实行奖惩制度。适当增加人员配备，使医护人员数与就诊患者数达到正常比例。科主任协调好三级医师日常工作，合理安排时间，理顺门诊、病房、手术各项工作的协调关系，使每项工作都能有条不紊地进行，将每一份病案认真书写完成，并进行病历归档不及时的原因分析与讨论。召开专题会议，学习有关法律，强化病历书写的法律意识[8]，对科室工作人员进行讲解质控的方法，提高质控能力。出院病历归档及时性保证需要有稳定的病历书写质量和医生及时的签名，缺一不可。临床医师转变传统的为完成记录而书写病历的思想，认识到详细、完整的病案就如同一本教科书，为未来查阅、总结、撰写科研论文提供基础资料。另外，各医技科室需要提高工作效率，以便及时将报告单送返临床科室，最终目的是不延误病历回收至病案室。病案室每天派专人前往临床科室护理站接收病历，由病案管理人员签收，以减轻临床医护人员的劳动强度，使其工作时间充裕，提高工作效率，病案室收到病案后，对病案进行审核并整理[9]。病历归档前的质量管理重点控制以下几个环节：①完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失。②检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。③保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。④保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。⑤病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。

综上所述，采用柱形图对医院临床科室出院病历完成时效进行综合评价，可做到全面评估各科室医疗核心制度的执行情况以及科室管理水平，在病案管理中有实用价值。

参考文献

[1] 杨建南，杨滢，王勇.用箱式图分析评价临床科室出院病历完成时效[J].中国病案，2007，8（11）：40-41.

[2] 牛义军，刘力平.出院和死亡记录存在的问题与对策[J].中国病案，2009，10（1）：11.

[3] Pearson，K..Contributions to the Mathematical Theory of Evolution.II.Skew Variation in Homogeneous Material.Philosophical Transactions of the Royal Society A：Mathematical，Physical and Engineering Sciences，186：343414.

[4] Nancy R.Tague.Seven Basic Quality Tools.The Quality Toolbox.Milwaukee，Wisconsin：American Society for Quality.p.15.Retrieved，2010-02-05.

[5] Noel T Brewer，Melissa B Gilkey，Sarah E Lillie，Bradford W Hesse，Stacey L Sheridan.Tables or bar graphs？ Presenting test results in electronic medical records.Medical decision making：an international journal of the Society for Medical Decision Making，2012Jul-Aug，32（4）：545-53.

[6] 郑筠，陈俊辉，林裕群，等.病案信息的利用要关注顾客满意[J].中华医院管理杂志，2005，21：500.

[7] 苗红.病案信息在医院管理中的作用[J].医药论坛杂志，2004，25（1）：78.

[关键词]医院病案室；信息化管理；方法

医院是人类生命健康保障的重要社会组成部分，与人们的生活息息相关，具有举足轻重的地位。医院病案室是医院系统的重要组成模块，承载着收集、整理、分类、保存诊疗信息和医疗活动，及分析归纳等工作，不仅为诊断治疗、科学研究、经营管理、支出和收益提供基本资料，也是医疗统计、医院管理、质量评定的重要依据，也为司法鉴定、处理医疗纠纷提供历史资料[1]，对医院的经营和发展起着深远影响。随着网络信息时代的到来，传统病案室的人为经验和手动管理模式已经被逐渐淘汰。转型为以计算机技术、网络技术为主的现代化工作管理模式[2]，以患者个人基本信息为索引，便可查询一系列和该患者相关的医疗活动信息。这种信息化管理不仅实现了医院内资源共享，提升工作效率，还能更准确、快速地完成病案搜索和整理，减轻工作负荷，节省了劳动力；信息化管理的实施，减少了人为干预因素，使医院制度更规范化，提高了管理的严谨性，使得与其它部门的协作衔接更紧密，更好地利用和共享资源。为更好地完善医院病案室的信息化管理制度，该文整理分析了医院病案室信息化管理的现状及工作中的不足之处，并提出意见以供参考，以期待共同交流探讨，更好的为患者服务。

1医院病案室信息化管理中的不足之处

1.1管理制度问题

由于病案室实施信息化管理后，管理制度没有及时更新，暴露出病案室信息化管理工作中的一些问题，有的医护人员计算机没有设置密码，不经授权和申请就可直接调阅患者病案，非医院工作人员也可调阅病案；病案室没有安保设施，外人可进出，有的患者为了更快地找到自己的病案，甚至直接进入病案室寻找。有的病案借阅后无法归还，随意复印甚至流到院外，暴露了患者的隐私和医院的内部信息，给法律纠纷留下隐患。

1.2工作人员专业水平问题

医院病案室信息化管理对病案室的工作人员提出了更高的要求，需要摆脱之前按图索骥的观念，不仅要熟练应用计算机，还要有解决常见的网络故障、修复数据系统的能力，同时要具备一定的医学背景，熟悉临床医疗知识，懂得医疗相关的法律法规，及档案管理知识。目前的病案室工作人员教育背景不一致，有临床、护理、药学、计算机等等，有些与医学相关或相关性不大，导致其在工作中出现了短板，降低了工作效率。

1.3信息化管理系统的网络安全问题

病案涉及患者的个人信息、就诊经历、治疗过程、用药明细等事项，属个人和医院的内部资料，非授权不得外泄，由于信息化管理均采用计算机操作和储存，为数据的安全问题埋下隐患，一旦有黑客攻击，就会有泄露的危险，甚至波及院内的其它医疗系统，造成经济损失和法律纠纷。病案室缺少专职的网络维护人员，常常是一个IT人员兼顾多个部门甚至几个医院的系统维护工作，各个部门问题堆积在一起，不仅出现问题不能及时解决，也将IT人员弄得疲惫不堪，病案室的工作人员又急躁焦虑，影响了团队的工作进程和热情。

1.4硬件设施问题

由于信息化管理需要配备多台计算机及打印设备，这些机器在运作时会散发大量热量，电子设备由于静电关系容易吸附灰尘，多台设备同时运作需要安全的用电保障，这就需要一个通风散热良好、没有灰尘积聚、电力设施完善的办公环境，这些硬件设施是高效率工作的保障。目前由于医院就诊人数较多，为了腾出更多的空间，将部分办公区域改做病房或等候区等其他用途。而病案室往往用闲置库房，或将办公室隔断后改造，通风条件差，电力设施简单，所在位置隐蔽，没有醒目的标识，一些医护人员都不十分清楚病案室所在的位置，给日常工作带来很多麻烦。

1.5医院领导对病案室信息化管理重视不够

医院领导对某个部门的重视程度，直接关系到该部门的资源投入、人才培养。由于医院领导对病案室信息化建设重视程度不够，导致一些诉求不能得到及时回复，资源投入有限，不能更新硬件设备。此外，领导对病案室信息化管理的忽视，导致一些工作人员灰心丧气，甚至出现得过且过的念头，对医院病案室的信息化管理工作产生负面的影响。

2加强医院病案室信息化管理的整改对策

2.1规范管理制度

好的制度就是生命，不断完善制度，就是不断地前进发展。针对病案室信息化管理工作中的漏洞，及时完善补充。医院要加强各部门医护人员的信息安全意识，计算机设置访问权限；病案室设置防盗门和报警装置，不许非病案室工作人员进入，也防止不知情的患者误入；对借出的病案实行登记制度，按期归还，定期清查未归还的病案；并实行病案室组内监督管理，定期抽查，规范工作人员的制度观念。

2.2加强对工作人员的教育培训

要将病案室信息化管理的优势发挥出来，就要培养一支具有医学、计算机、法律、统计、档案管理背景的复合型人才队伍。定期组织培训，学习对信息化系统的管理方法；丰富医学专业知识、国际疾病和手术分类方法、及相关的医疗法律法规[3]；安排工作人员参加省市的疾病编码培训，还可组织人员到病案室信息化管理的模范单位学习交流；加强职业道德教育，保证病案室工作人员尽职尽责的工作。

2.3配备专职的网络安全维护人员

2017年爆发的WannaCry勒索病毒敲响了警钟。医院应设置专职的网络安全维护人员监控医院病案室网络系统的运行，以保障医院病案室信息网络系统安全运转；建立防火墙、增加信息系统的权限管理，对病案信息进行保护，定期升级管理系统，及时提升网络系统防护水平；专职的网络安全维护人员应及时更新知识，以此保证病案室信息管理系统的正常运行，避免出现网络故障。

2.4改进硬件设备

病案室最好配备中央空调，每台设备最好有独立的散热风扇，有利于计算机等设备散热，并及时清理设备灰尘；病案室工作人员应穿鞋套，及时清洗工作服装；设立病案室醒目标识，方便寻找。

2.5提高对病案室信息化管理的重视

病案室信息化管理的实施要有领导的支持才能更好的开展，医院才能实现对病案室的资源配置和投入，实现人才的引进和职业培训。医院领导检查各个部门时，要全面的走访，兼顾各个部门，及时发现问题，当场提出整改意见；病案室的直接管理者也要在领导检查时适时提出工作中的困难和问题，引起医院领导的重视；同时，医院领导的重视也能带动工作人员的工作积极性，提高工作效率。

3讨论

科技进步促进了信息网络技术的蓬勃发展，也加速了信息的流通，提升了人们获取信息的速度，使人们获取信息资源更加方便快捷。医院是人类社会的重要组成部分，是人类健康的重要参与者，只有更好的医疗条件，才能使人们拥有更高的生活质量。医院也要顺应时代的发展，将网络信息化作为病案管理的重要方式，实现医院病案室工作的高效化、科学化。现代化的医院正逐渐发展为一个庞大的医疗体系，而病案室是这一体系重要组成。病案室是医院各个部门医疗信息的整合机构，是医院的信息源，在医院系统中信息数据最大，信息来源复杂，且不断增长。病案室信息是诊疗、科研、司法鉴定及收益支出、统计的重要依据，为各个科室和部门提供数据支持。随着医疗设备科技化程度的上升，许多仪器的数据信息都需要计算机统计和处理，实现病案室信息化管理是顺应网络时代的办公要求，以计算机为主的办公设备具有存储量大，查找方便，不易丢失的优点，还能将数据资料进行整合对比，可方便医师临床研究及指导日常医疗工作，对医院和患者而言都有着重要意义[4]。病案室信息化管理对医疗体制的发展与进步起着重要作用，成为现代医疗单位不可或缺的重要组成。随着医院科学技术的进步，现代化的信息管理方法显得越发的重要，而完善的医院病案室信息化管理，可让医院的管理和运行更高效化、科学化和智能化[5]。该文对医院病案室信息化管理中表现出来的问题进行总结和探讨，病案室信息化管理中仍存在着管理制度不完善、工作人员专业知识参差不齐、网络安全监管不到位及领导关注程度不够等问题，为了提高医院的运营速度，提高病案室工作人员的工作积极性，应规范工作制度，加大对病案室的人才建设投入、提高硬件设施质量，医院可以通过加强领导检查，增进对安全性能的建设，以促进医院病案室信息化管理体系的发展，使医院的管理水平日新月异，为社会提供更优质的医疗服务。

[参考文献]

[1]欧阳峥嵘.试论医院病案档案的信息化管理与应用[J].办公室业务，2016(19):28.

[2]刘新.医院病案信息化管理研究[J].中国管理信息化，2015，18(6):214.

[3]王娜.医院病案管理信息化建设研究[J].中国继续医学教育，2016，8(16):24-25.

[4]周晓静，王鸿雁.医院病案管理的信息化建设[J].医疗装备，2017，30(8):74-75.

一、科室绩效;

科室总绩效工资(A)=(科室总收入-科室总成本)×绩效分配权重系数×综合目标考核得分在97分以下按100元/分扣发绩效工资。医疗的分值扣科主任，护理的分值扣护士长，科室所扣分值能追述个人的，由科主任追述并扣罚到当事人。

医师风险绩效(B)=A×20%

科室活动经费(C)=A×2%

门诊津贴(D)=200元

二、医师绩效工资;

医师总绩效工资(E)=(A -B-C-D)×医师人数/全科总人数

住院医师按工作量享受风险绩效;

科主任享受医生平均绩效的1.8倍，付科主任享受医生平均绩效的1.6倍

门诊医师绩效工资(F)=科室平均绩效工资+D(科室进行量化考核)

门诊轮换至病房的医生及进修医生归岗者，首月享受科室平均绩效工资。

门诊医师工作量包括：门诊人次、收住院人次及出勤情况。

三、病房医师绩效工资：

病房医师工作量指标包括：出院病人数、出院病人总占床日数、当月出勤，结算收入。

各项指标的权重系数

a=(本人当月出院结算病人数÷全科当月出院结算病人数)×30%

b=(本人当月出院结算病人占床日数÷全科出院结算病人占床日数)×20%

c=(本人收入÷全科收入)×40%

d=(本人当月出勤天数÷科室当月总出勤天数)×10%

个人绩效工资=a+b+c+d。(科室二级考核)

四、护士长享受护士平均绩效的1.8倍，副护士长享受护士平均绩效的1.6倍。

五、临床护士绩效工资的发放：

六、临床护士绩效工资的发放：按照护士能级管理规定执行，有床位的科室，护士绩效分配系数：辅助护士0.4倍、责任一级护士0.8倍、责任二级护士1倍、责任三级护士1.2倍.其他无床位的科室按原方案执行，科室护士总绩效工资(G)=(A -B-C-D)×护士人数/全科总人数

七、能级管理占80%，出勤占20%。

八、职称级别：中级0.1、付高0.2、正高0.3(有行政级别科主任、护士长不再享受职称待遇)

九、根据各科的实际情况，学科带头人及业务骨干可按医生的最高对待或略低科主任，(护士可参照执行)经管科与科主任、护士长沟通后，再进行二级核算。

十、医技科参照临床执行。

十一、无证人员根据本人表现，科室可以按30%-35%的比例发放绩效工资。

十二、其他部门的分值扣本科主任，院领导的分值扣院领导。

一、        医疗质量管理

不断提高医疗质量是促进医院发展的动力，严格医疗质量管理，全面提升医疗服务质量是医务科的重要任务，2010年医务科始终以《山东省综合医院评价标准及实施细则》和“两好一满意”为标准，根据年初既定计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设三个方面不断深入。

1、上半年各项工作指标完成状况（截止 2010年5月30日）

（1）开放床位数420张

（2）病床使用率：111.3%

（3）全年门诊总人次：19911人次

（4）住院中人数：10541人

（5）平均住院日： 7天

（6）全院实际占用床日数：69875

（7）病历甲级率：99%

（8）处方合格率 ：

（9）入院诊断符合率：

（10）手术前后诊断符合率：

（11）ct检查阳性率：

（12）急危重症抢救成功率：

（13）无菌手术切口甲级愈合率：

（14）无菌手术切口感染率：

（15）病理诊断准确率：

（16）开展成分输血比例：

（17）择期手术患者术前平均住院日：

2、严抓管理，促进各项制度落实到实处

零九年医务科继续加大十三项核心制度的执行和落实力度，特别是在全院开展职能科室参与科室交班、查房工作以来，医务科进一步深入到科室，每天参与科室交班、三级查房、分组查房，对科室的实际情况有了更全面的了解，这使我们在加强制度落实的基础上更加人性化的管理，在面对科室的危重症患者的重点督察方面，首先要求科室及时上报相关信息，医务科备案后及时到科室了解患者病情、查阅病历后，具体安排全院或科室内会诊，组织会诊人员和时间并参与会诊全程确保会诊质量，这样就为科室节约了时间和精力集中于患者的治疗和会诊资料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低致残率和病死率。

3、规范病历管理，提高病历书写质量

零九年医务科仍每周不定期到科室抽查环节病历，每月不定期到病案室抽查终末病历，。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质控网络。在现场督察反馈的基础上追踪更正情况，对反馈后未及时更正者严格按照我院制定的“医疗文书质量考核奖惩办法”，针对不同问题进行相应处罚。截至5月30日医务科共督察环节病历1000余份、终末病历150份，未发现乙、丙级病历，甲级率为100%,总体书写质量较好的科室有：

4、立足自身，加强科室自身建设

只有不断提高科室的自身素质，才能确保科室各项工作的有效开展。根据零八年全市工作检查中所提出的问题和日常工作中发现的不足，医务科不断自我完善、更新，重点包括：转变工作作风，进一步强化服务意识，提高服务工作的时效性，对于科室反应的各种问题及时上报，在院委会的指导下快速做出解决方案；统筹安排组织科室院内会诊，联系院外会诊或转诊医院，规范会诊邀请函、转诊证明使联系工作规范化；完善和更新各项会议记录和各委员会活动记录，令各项工作均有详细规范的文字记录。

二、        医疗安全管理

切实把“以病人为中心”作为保障医疗安全相关工作的出发点和落脚点，最终和理解病人，在此思想基础上严格医院各项规章制度、工作制度。在日常工作中将核心制度贯穿于整个医疗过程中，医务科在零九年依旧从源头和细节上消除安全隐患，对危重患者实行跟踪式管理，即接到科室上报信息后，从过去单一的备案工作扩大到亲自到科室了解患者情况、医疗信息，安排、组织和参加会诊，并在终末病例中再次检查会诊和讨论的书写质量。杜绝因病历书写失误而产生的隐患。同时在总结出现过的医疗争议中，我们依旧加强对病情告知的督察力度，严格要求临床人员在出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中，对填写不完整和空白告知书的医务人员严格按照“医疗文书考核奖惩办法”实行处罚。

09年上半年医务科共处理医疗争议  起，经市医学会鉴定  起，协商解决  起，医患沟通不到位，缺少相应临床检查是发生争议的主要原因。 相关专题：半年工作总结2010年工作总结医务科半年工作总结2010年医务科半年工作总结仅供范文写作参考，切勿完全照抄！

三、        继续医学教育管理

医院要发展，人才是关键，随着医院规模的不断扩大，医务科协助院领导制定适合医院的短期和中长期人才培训计划，为医院储备人才。

1、2010年上半年我院共派出四名主治、住院医师分别到齐鲁医院、省立医院、北京儿童医院进修心内科、血液中心、nicu、病理、麻醉等专业。派出各类短期学习班、研讨会共60余人次，对进修结束回院的进修人员将学到的新知识、新技术很快应用到临床工作中，对提高我院的医疗结束水平起到较大作用。共2页,当前第1页1

2、2010年上半年我院共接收来院学习人员共74人，其中进修人员11人，1127工程14人，“三支一扶”12人；泰山医学院、杏林医学院、现代职业学院等医学院实习生43人，同时我科专门制定了住院医师规范化培训制度，结合其教学大纲保证其来院学习的质量。

3、上半年医务科在周一、周五业务学习之外，共组织包括手足口病、甲型h1n1流感在内的业务培训和讲座共13次，培训人员达XX余人次；组织全院理论知识考核两次（包括手足口病全员考核），共考核500余人次，合格率99%。

4、完成住院医师规范化培训基地的申报工作

自零九年四月份开始，医务科在院委会的指导下开始了“山东省住院医师规范化培训基地”内、外、妇产、儿科专业的申报工作。先后成立了住院医师规范化培训委员会和住院医师规范化培训指导、考核、质量监督工作小组，医务科兼任培训委员会办公室，处理各项具体申报筹备工作。五月份为保证基地申报和考核网络化的顺利开展医务科派专人到省红十字会参加讲座培训。截至六月初各项申报表和专科情况数据表已全部提交至市卫生局，保证了我院今后住院医师规范化培训的有效开展。

四、配合医院全面开展手足口病、甲型h1n1流感的救治和防控工作

自手足口病、甲型h1n1流感在我国出现伊始，我院迅速做出反应，医务科在院委会的指示下迅速制定并启动了手足口病和甲型h1n1流感的应急预案，协助内四科完善病房、门诊和所需人员、设备的建立。根据卫生部下发的技术指南制定了陵县人民医院手足口病、甲型h1n1流感的诊疗方案，下发到各科室并组织全院学习。自防控救治工作开展以来医务科共组织相关全员培训四次，加深了医院工作人员对此类疾病的认识。特别是在我院接受到手足口病重症患儿以来，医务科在院领导的指示下对患儿进行了包括制定诊疗计划、组织上级医院会诊、患儿情况上报等工作的全面介入，有效保证了辖区内疫情的隔离和控制，为我院的防控工作做出了最大努力。

20__年医院管理年考核评估细则重点工作评价指标评价方法评分细则分值一、发挥中医特色优势的措施（10分）1．医院中长期发展规划体现以中医为主的发展方向，具有明确的发展目标。查阅医院中长期发展规划,并抽查不少于2项发挥中医特色优势措施的落实情况。医院未制定中长期发展规划或发展规划中无中医内容，不得分；发挥中医特色优势措施未落实，每项扣1.5分。32.医院年度工作计划明确发挥中医药特色优势的具体措施。查阅医院上年度的工作计划,并抽查不少于2项发挥中医特色优势措施的落实情况。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无发挥中医药特色优势的措施，不得分;工作措施未落实,每项扣1.5分。33．医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标。查阅医院相关制度、工作记录、近一年内的考核报表。未制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，不得分；已制定，未实施，扣2分。科室综合考核目标中无中医药特色优势指标，不得分；已建立，未实施，扣2分；考核结果未体现在科室分配方案中，扣1分。4二、人员配备（17分）1．优化卫生技术人员结构，配备充足的中医药人员。①中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.2分。2②中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。每低于标准1个百分点，扣0.2分。2重点工作评价指标评价方法评分细则分值二、人员配备（续）1．优化卫生技术人员结构，配备充足的中医药人员。（续）③护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.2分。2④每个临床科室中（口腔科、手术科室除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%。每1个临床科室不符合要求，扣0.2分。22．根据中医医院的等级和规模，合理配备医院领导班子人员和管理人员。①领导班子中中医药专业技术人员的比例应≥60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准10个百分点，扣0.3分。1②医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。查阅本年度人事档案及相关证明材料。现场访谈院领导和相关部门负责人对我局提出的科室、人员、药事、文化等相关要求的了解程度。每1人不符合要求，扣0.5分。3③医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例应不低于60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准5个百分点，扣0.2分。13．合理配备临床科室负责人。①临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.2分。2重点工作评价指标评价方法评分细则分值二、人员配备（续）3．合理配备临床科室负责人。（续）②三级中医医院临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作十年以上的中医类别执业医师。二级中医医院临床科室负责人中有具有中级以上中医专业技术任务任职资格、从事相关专业工作六年以上的中医类别执业医师。查阅本年度人事档案及相关证明材料技术职务任职资格不符合要求，每1个科室扣0.2分；医师类别不符合要求，每1个科室扣0.2分。2三、临床科室建设（25分)1．按照有关规定，合理设置临床科室。三级中医医院临床科室≥12个（急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科），医技科室≥6个（药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室、营养部）。二级中医医院临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）查阅相关材料；实地考察。每少1个科室，不得分。22．临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。实地考察。医院名称不规范，扣1.5分；科室名称不规范，每1科室扣0.3分。3重点工作评价指标评价方法 评分细则分值三、临床科室建设（续)3．制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。抽查3个临床科室，分别打分，求平均分作为本项检查内容得分。（第4项打分方法同此项）查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料；现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）并抽查在院病历3份。未制定中医诊疗方案，每个病种扣0.2分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣0.2分；未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣0.2分;未掌握本专科优势病种诊疗方案，每1人扣0.2分；未执行本专科诊疗方案，每份病历扣0.2分。54．中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）。现场考核3名中医类别执业医师（含学科带头人或科室负责人1名）。学科带头人或科室负责人未掌握，扣2分；其他人员未掌握，每1人扣1分。45．按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。查阅设备清单并抽查3种设备使用情况。中医诊疗设备配置未达到国家中医药管理局推荐设备总数的50%，不得分；应配而未配，每少一种设备扣0.1分；设备使用率低，每1种扣1分。36．开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。①开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）≥60种。查阅本年度中医诊疗技术项目清单。每少1项，扣0.1分。1重点工作评价指标评价方法评分细则分值三、临床科室建设（续)6．开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。（续）②采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。查阅上年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。每低于标准1个百分点，扣0.2分。27．积极使用医疗机构中药制剂和中药饮片。①三级中医医院常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。二级中医医院常年应用的医疗机构中药制剂≥10种。查阅上年度中药医院制剂入出库单。无医疗机构中药制剂，不得分；每少1种，扣0.2分。2②门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。查阅本年度某一个月的统计资料。门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例及中药饮片处方占门诊处方总数的比例每低于标准1个百分点，扣0.1分。3四、重点专科建设（11分）1．制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应解决该病种中医治疗难点。按国家级、省级、地市级的顺序，抽查3个重点专科，分别打分，求平均分作为本部分的得分。查阅相关材料。未制定专科建设发展规划、工作计划和具体措施，每缺1项扣0.5分；每项内容不完整扣0.2分。未确定重点病种，扣0.5分；确定的重点病种中医药特色优势不明显，扣0.5分。3重点工作评价指标评价方法评分细则分值四、重点专科建设（11分）(续)2．制定本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案。对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料；现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），并抽查在院病历3份。未制定中医诊疗方案，每个病种扣1分；诊疗方案未实施，每份病历扣0.5分；未定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，每个病种扣1分；未分析中医治疗的难点并提出解决思路和措施，每个病种扣1分。未掌握本专科重点病种中医诊疗方案，每1人扣1分。63．重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。查阅相关证明材料并现场考核学术继承人。未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分。2五、中药药事管理（21分）1．中药房设置达到《医院中药房基本标准》。1.设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。实地考察每少设置1个部门（组），扣0.2分。12.中药房主任或副主任中，三级医院应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格；二级医院应有主管中药师以上专业技术职务任职资格。查阅本年度人事档案及相关证明材料。不符合要求，不得分。1重点工作评价指标评价方法评分细则分值五、中药药事管理（21分）(续)1．中药房设置达到《医院中药房基本标准》。（续）3.中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。查阅本年度人事档案及相关证明材料。不符合要求，每人扣0.5分。24.中药饮片调剂室面积，三级医院≥100平方米，二级医院≥80平方米；中成药调剂室面积，三级医院≥60平方米，二级医院≥40平方米。实地考察房屋面积每项不符合要求，扣1分。22．严格执行《医院中药饮片管理规范》。1．中药饮片验收制度健全并认真落实。查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣1分。2重点工作评价指标评价方法评分细则分值五、中药药事管理（21分）(续)2．严格执行《医院中药饮片管理规范》。（续）2．建立中药饮片调剂制度，严格处方审核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。（小包装中药饮片推广单位此项不计分）查阅中药饮片调剂制度、处方并现场考核。无饮片调剂制度，扣0.5分；抽查一日的中药饮片处方，1张未按规定审核或无复核签字，扣0.5分（最多扣1分）；抽查调剂后的中药饮片20剂，重量误差1剂不符合要求，扣0.5分（最多扣1分）。23．小包装中药饮片推广单位应按照要求使用小包装中药饮片。现场考察。属于小包装中药饮片推广单位的，未使用小包装中药饮片，不得分。24．严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。1.有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。《医疗机构中药煎药室管理 规范》要张贴上墙。查阅相关材料，现场考察。无工作制度和相关设备的标准化操作程序，不得分；质量控制、监测工作不到位，扣0.5分；《医疗机构中药煎药室管理规范》未张贴上墙，扣1分。22.煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。按照《医疗机构中药煎药室管理规范》现场考察。布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。23.煎药操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。现场考察。每1处不符合要求，扣1分。3重点工作评价指标评价方法评分细则分值五、中药药事管理（21分）(续)5．严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。现场抽查10种中药饮片的调剂、给付。中药饮片调剂、给付不符合规定，每1种扣1分。2六、中医药文化建设（16分）1．贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求。查阅贯彻落实文件的会议记录及实施方案。无相关会议记录，不得分；未制定实施方案，扣1分。32．医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。按照《中医医院中医药文化建设指南》现场考察。医院核心价值理念中未体现中医药文化，不得分；体现不充分，扣2分。43．建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。查阅相关资料，按照《中医医院中医药文化建设指南》现场考核5名员工。医院相关管理未体现中医药文化，扣2分；行为和服务未体现中医药文化，每1人扣1分。44．建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形象体系建设体现中医药文化。按照《中医医院中医药文化建设指南》现场考查。建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等未体现中医药文化特色，每1项扣1分。5

为全面深化我县医药卫生体制改革，落实《关于开展县域医疗服务共同体试点工作实施方案》（庐政[2015]6号）和《**县县级医院与镇卫生院医共体实施方案》（庐政[2016]13号）文件精神，以全面提升帮扶镇卫生院和村卫生室服务能力，实现医共体内三级联动、基层首诊、分级诊疗、双向转诊，减少住院病人外流。县中医院作为**县第二医共体牵头单位，现制定《**县第二医共体工作总体方案》，具体如下：

一、成立**县中医院第二医共体领导小组及专家组：

成立以许晓波院长为组长的医共体领导小组，下设办公室，同时成立医共体资深专家组和医共体专家组，明确各部门职责和分工，制定具体的实施细则和工作计划。

1、**县中医院第二医共体领导小组：

组长：许**

副组长：钱**、王**

成

员：各职能及临床科室主任

2、领导小组下设办公室，办公地点：医务科；

办公室主任：杨**

办公室副主任：汪**、杨**

3、**县中医院第二医共体资深专家组成员：

许**

许**

钱**

唐**

吴**

陈*

杨*

**县第二医共体专家组成员：（名单略)

二、医共体内业务管理：

1．提升中心卫生院及村卫生室服务能力，推行基层首诊制。

（1）县中医院通过对体内中心卫生院进行对口帮扶，以《安徽省中心卫生院创建二级综合医院工作方案》为标准，全面提升中心卫生院服务能力。

（2）中心卫生院对村卫生室和乡村医生进行指导和帮扶，严格执行《村卫生室门诊常见病诊疗规范》，规范和提升村卫生室医疗服务能力。

2、制定**县县域第二医共体双向转诊制度及服务流程，实现分级诊疗。

（1）制定《**县中医院常见疾病分级诊疗指南》（12个专科、109种常见疾病），确定上转和下转的条件，细化到具体疾病的具体病程时期；

（2）组织医共体内相关医务人员学习，明确自己应当承担的责任和义务，增强双向转诊的自觉性、主动性和积极性；

（3）患者持“**县县域第二医共体双向转诊单”进行转诊；

（4）县中医院和中心卫生院有专人负责转诊接诊与安排，提供“一站式”服务；

（5）定期沟通协调，及时总结经验，发现和解决问题，确保转出方、转入方及被转者三方满意。

3、积极推行检查检验结果互认，推行标准化临床路径。

（1）以县中医院为牵头单位，建立统一的诊断、检验、影像、病理、消毒供应等会诊中心，实行大型设备资源共享。在统一质控标准、确保医疗安全的前提下，在体内检查结果互认。逐步开展远程诊疗。

（2）大力推广执行标准化临床路径，严格执行诊疗和操作规范，合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费。逐步实现医共体内单病种的规范化治疗。

（3）在县卫计委的指导下编写《乡镇卫生院常见病门诊和住院诊疗规范》和《村卫生室常见病门诊诊疗规范》，并定期检查镇村医疗机构《规范》的执行情况

（4）县中医院和中心卫生院共同防范和分担医共体内医疗风险。

通过以上举措，提升中心卫生院和村卫生室服务能力，确保一般轻度常见病、多发病及各种康复期病人主要在基层医疗卫生机构诊治，实现基层首诊制。

施行双向转诊，县中医院承担常见多发病和一般疑难复杂疾病的诊疗，开展各专科具有较高技术含量的医疗技术和常规诊疗技术；中心卫生院承担辖区内常见多发病诊疗和慢性病管理，开展部分常规诊疗技术和康复、护理等医疗业务，负责接收上级医院根据需要下转的手术后病人的后续治疗。实现分级诊疗，降低医疗费用，提高病人满意度。

三、

建立医共体内人员派出流动机制

1、县中医院专家组定期对中心卫生院进行坐诊、查房、带教、知识及技能培训。建立下乡帮扶日志，记录专家组帮扶情况，纳入绩效考核。

2、中心卫生院有计划、定期安排医护人员到县中医院进修和培训。建立进修生培训手册，指定高年资中级以上职称作为带教老师，制定个性化带教培训计划并严格落实。

3、定期召开医共体内磋商会议，就人员流动机制不断改善，满足双方需要，做到教学相长，共同提升。通过医共体内人员的派出、流动机制，以不断提升自身服务能力，控制县外转诊率，减少住院病人外流。

四、监测辖区内病人外流

1、医共体办公室根据新农合信息系统对医共体各成员单位病人外流情况进行实时监控，医共体办公室每月通报上月各成员单位辖区内外流就诊人员比例，作为季度考核、年度考核的重要依据；

2、医共体办公室以新农合信息系统平台数据为准，定期对医共体各成员单位运行情况进行分析通报，各项住院指标作为基金支付的主要依据，对辖区内病人外流情况严重的单位进行通报批评，确保辖区内病人外流现象得到有效遏制。

3、督查“分级诊疗”工作开展情况

（1）中心卫生院列出10-20个病种，在上级医院帮扶下能够收治的，尽力收治；

（2）凡中心卫生院能够收治的病种，县中医院严格控制收治数量；

（3）县中医院依据《县级医院100种常见疾病分级诊疗指南》，结合自身医疗服务能力，病种内疾病无特殊原因原则上不得外转；

（4）建立外转病人登记、审核机制，定期分析讨论外转原因，杜绝不必要的外转发生。

五、优化医共体运行绩效考核方案

1、高度重视、合理分工，由下而上加大医共体政策宣传，建立县乡村三级医疗卫生机构之间的利益链，实行新农合医保基金按人头总预算包干。

【关键词】病历质量 医疗技术

中图分类号:R197.323文献标识码:B文章编号:1005-0515(2010)08-298-02

病历是医疗活动中临床多学科相互配合,相互作用的全部原始记录,是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等全过程的详细、系统的原始记录。它不仅反映患者的病情,也体现了医疗机构的专业水平、医疗护理质量和管理水平。是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定等活动的重要依据。在医疗保险管理体系中也发挥着重要作用。近年来年我院高度重视病历质量内涵管理,建章立制,健全院、科两级病历质量管理网络,配备专(兼)职人员。加强病历检查力度,采取定期检查和不定期抽查相结合,把握病历形成的各个环节,并从以下几方面加强病历质量管理。

1建立机构健全制度明确职责

1.1抓好组织建设。健全院、科两级病案质量管理网络,成立病案质量管理组织,设立医院病案质量管理委员会,病案质量控制管理小组,确定科室病历质量控制员。

1.2 健全规章制度。建立了病案管理、病案质量监控和反馈、病案讨论等制度,把落实各项制度作为病案质量管理的内容之一,并在工作中不断完善。

1.3 明确职责。明确院科两级病案管理人员和质控人员工作职责,落实工作任务,定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分析存在问题并提出整改意见,并形成通报发至临床各科室。

2制定标准严格考核

2.1医院病案管理委员会根据新版病历书写规范,制定病历书写质量考核标准,征求科室医护人员意见后下发至各科室,督促医护人员认真严格执行制规范和标准。医教科组织病历质量管理小组,每月抽查7%的出院病历,对每份病历按标准进行检查评分。每季度由院病案管理委员会组织考核检查。

2.2在病历中检查发现的问题,以病历质控检查表的形式反馈给科室,各科室对照反馈表的问题,分别组织科室医护人员进行讨论、分析、提出整改措施,科室负责人和病历质控员形成病案质量整改报告报医教科。

3 针对病历缺陷,采取相应措施

经统计在抽查的病历中普遍存在的问题有:病历填写漏项、填写不全、涂改、错项,占抽查病历的90%,首页漏项填写不全较多,偶有家族史、既往史、输血史等漏项。病历描述用语不规范,使用非医嘱内容的占抽查病历的6.2%,三级医师查房雷同不能体现查房水平和层次的占抽查病历的20%。病程记录简单流于形式,缺乏对病情变化及重要辅助检查结果分析的占抽查病历的13%,辅助检查漏项占10%,还有诊断漏项,病情变化过程描述不清楚,无上级医师查房,异常结果未复查等问题,针对上述病历缺陷,我们采取的措施:

3.1加强质量教育,对医护人员病历书写进行规范化培训。采取走出去请进来的形式组织院科两级多层次的学习培训,派出科室负责人参加省市规范培训,请上级医院专家教授对院内医护人员开展培训,科室不定期进行针对性的强化培训。

3.2充分发挥科室病历质控员的作用,加强运行病历的检查,特别是相关科室相互抽查,发现问题,及时沟通、及时反馈,及时纠正,有效提高运行病历的质量。

3.3加大对各科室病历质量的管理力度,定期与不定期结合开展病历讨论。科室负责任和科室质控人员发现问题及时组织讨论,对照病历书写基本规范统一标准,统一认识,达成共识,并反馈到书写者,自觉纠正,避免重犯。

3.4严格检查,奖惩兑现。加强院科两级的检查力度,医院定期组织病历小组开展检查,及时通报检查结果,制定病历质量奖惩标准,将病历质量与与年度专业技术考核挂钩,与评先进挂钩,与职称晋升挂钩;根据每月检查结果,对病历质量较高的科室和个人全院通报表扬,对病历出现问题较多的科室和人员进行经济处罚并通报。

4通过病历质控管理,促进医院质量管理工作

通过对病历的一系列的管理措施,我院病历质量有了长足的进步,特别是漏项、涂改得到显著的改善,三级医师查房水平有较大提高,病程记录的描述和分析更详实准确。在狠抓病历质量管理过程中,增强了我院医护人员的法制观念,也增强了科室人员的责任心、促进了医疗核心制度的落实和执行。病案信息得到了充分利用,更好的推进了医院的管理工作,也使我院的医疗质量管理年和医疗质量万里行活动落在了实处。

论文摘要：文章阐述了制定医院经济管理方案的必要性及医院经济管理的基本方法和原则，并对医院经济管理方案制定所面临的困难进行了讨论。

为加强医院管理，最大限度调动职工增收节支的积极性，每个医院的决策层，在年初都必须要制订医院经济管理方案(简称“经管方案”)。在新的形势下，尽管各大医院都取得了长足的发展，但往往也让医院管理层，感到经管方案越来越难以确定。现就医院经济管理方案的有关问题谈谈笔者的一点初浅体会。

1制订医院经济管理方案的必要性

1．1国家对医疗体制的改革

随着医疗体制改革的不断深入，国家对医院的投入越来越少，而且对各类医疗服务采取低廉的收费价格，加上在现行医保政策下，超标准费用又得不到补偿，因此，医院入不敷出的现象严重，采取增收节支的措施势在必行。当前医疗行业竞争激烈。每个医院不得不运用激励机制来调动员工的积极性，以获得较好的社会效益与经济效益，相对合理的经管方案(尤其是分配方案)便成了最有效的管理措施。

1．2加强对医院成本核算的重要性

在医院现有的医疗设备中，近6o％为国家无偿投入，不计成本，不计效益。医院“等、靠、要”的思想，尚未从根本上扭转。医院管理者和职工的市场经营意识不强，对医院成本核算的重大意义认识不足。在成本管理中，经常遇到不理解、不支持、不配合，有抵触情绪，甚至持反对意见的现象。有人还片面地认为，医院成本核算仅仅是一种会计方法，是财务部门的事情，是管理决策层的事情，与职能部门、临床科室没有关系。由于存在这种思想，各科室就向医院伸手要设备、要房子。认为设备房屋越新越多就越好。没有爱护、保养资产的意识，完全不考虑投入与产出、成本与效益。面对员工成本意识淡薄的现状，各家医院不能不制订相对合理的经济管理方案，用以加强员工的成本意识。

2医院经管方案的制订

2．1指导思想和原则　坚持社会主义办院方向，严格执行国家物价政策和医保规定，正确处理国家、医院和个人之间的分配关系。根据“多劳多得、绩效优先、兼顾公平”的原则．对创收部门实行成本核算；对行政、后勤部门采取目标管理，以“职务+职称”确定奖金系数，每月民主测评得分付酬的管理办法。

2．2成本核算的考核办法

2．2．1核定科室收入医院严格界定各科室收入．涉及到两个或两个以上科室来完成的收入，采取双方接受的比例核定，做到各科室收入汇总等于医院财务报表收入。确保医院收入既不重计，也不漏计。

2．2．2明确科室支出科室支出由三部分组成；(1)人员支出：含工资、福利、社保等个人所得。(2)公务费支出：含科室材料消耗费、维修费、办公费、电话费、水电费、管理费、公共费用(按科室收入占医院收入比例摊销)等组成。(3)各项折旧：医疗设备、房屋按国家规定的折旧标准，核定各科室每月的折旧额，计入使用科室的成本。

2．2．3科室结余=科室收入一科室支出　各科室以结余为基数，按医院核定的提成比，提取科室奖金。科室奖金的计算公式为：科室奖金=科室结余×提成比×质控得分比。

2．2．4临床科室人员奖金的第二次分配　医院制订按系数、按任务完成指标分配到人的指导性方案，供科室参考。即护理人员的奖金接系数发放，临床、医技人员的奖金按工作任务的完成情况发放。同样核定系数，此系数根据完成的劳动量计算出来。每个医生当月完成的出院病人数和收入数各占奖金的50％。计算方法：每个医生当月完成的出院病人数除以本科当月的出院病人总数得一个系数，将此系数乘以50％的科室平均奖，等于其医生50％的奖金。用同样的方法再计算医生个人完成收入的奖金系数。得出医生个人另外50％的奖金。用以上方法算出的医生个人奖金，能较客观地反映“多劳多得、绩效优先”的奖金分配原则。

3讨论

3．1科室之间奖金差距难以协调　因为科室业务发展不平衡，必定会出现有的科室奖金较少或没有，有的科室奖金相对较高。面对这种结果，奖金少或无的科室，往往不是找本科室创收不到位的原因，而是说经管方案制订不合理。一是管理费不能提成或比例不能一个样；二是结余提成比例太低或者没有倾向临床不可缺、而又不可能有结余的科室。

3．2病人欠费得不到有效的控制　尽管医院制定了一系列控制病人欠费的措施，如：住院结帐处及时下发催款通知单；对预交款余额较少的患者，采取停帐、停药等措施；但仍会有少数病人欠费。在计算科室奖金时，对于病人欠费，是直接核减科室收入?还是进入成本支出呢?欠费扣到科室后，是只扣责任医生的奖金?还是相关医、护人员都要扣奖金呢?怎样才能有效的加强欠费管理，是我们在实际工作中遇到的一个较为突出的问题，值得同行们展开讨论。对于家庭困难、病情严重的患者，如果停止治疗，势必会导致病人的病情恶化，甚至于死亡。这即违背了医生的职业道德，也违背了医院的办院宗旨，更会带来不必要的医患纠纷。但坚持治疗，又会导致更多的欠费。这种情况下形成的欠费，追究医疗科室和医生的责任，显然不合情理。因此，病人欠费很难得到有效控制。因为有这些主客观因素的制约，使得医院经管方案很难做到客观合理。

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