通化市中心医院手术治疗知情同意书患者姓名性别年龄床号病历号术前诊断拟行手术名称鼻骨骨折手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况: ,严重者可致休克,危及生命; :气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等; :心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外; ,需重新止血; 、心跳骤,气管切开可能; ,可能外鼻仍畸形,有二次复位、整形手术的可能。 、或患者不配合,手术随时终止,择期全麻手术。 ,有二次手术可能; ; 10. 其他无法预料的意外发生。我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名年月日患者知情选择?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。?我理解我的操作需要多位医生共同进行。?我并未得到操作百分之百成功的许诺。?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名画押年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名与患者关年月日
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