v1.0 可编辑可修改 住 院 病 历 姓 名 :白素贞 职 业 :公务员 性 别 :女 住 址 :浙江省杭州市西湖区 年 龄 :50岁 入院日期 :2014-06-05 09:40 民 族 : 汉族 记录日期 :2014-06-05 10:40 籍 贯 :浙江杭州 病史叙述者 : 患者本人 婚 姻 :已婚 可靠程度 :可靠 主诉 : 进行性吞咽困难 3 月余。 现病史 : 患者于 3 月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现， 故未做（代写文章：微信：13258028938）治疗。 2 个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。 同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶 哑。至杭州市人民医院于 2014-5-25 做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织 9 9 活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6 ×10 /L，N ，Plt 160×10 /L，HB 102g/L；大便潜 血： （+）；尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可， 进食差，大小便无异常，体重较前下降 10kg10kg。 既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染 病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。 个人史 :生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流（代写文章：微信：13258028938）行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触 史。 月经史 :14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常， 无痛经史。 婚姻史 :24岁结婚，爱人现年 52 岁，身体健康。夫妻关系和睦。 生育史 :26岁顺产一子。 家族史 :父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样 患者。 体 格 检 查 T ℃，P 78 次/min，R 20 次/min, BP 140/85 Hg。 发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全 身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动 自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3 ，对光反射灵敏；鼻道 通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充 血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力 正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无 异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率 1 v1.0 可编辑可修改 78 次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛 （-）。 肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌 张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反 射未引出。 专科检查 ：双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩 诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大， 全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音 （－），肠鸣 5 次∕分钟。 实验室及特殊检查 ：（2014-05-25 杭州市人民医院）胃镜：距门齿 23-26cm 食管四壁 见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血， 9 考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。
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