关键词：全科护士；质量监控；效果

护理质量是指护理人员为患者提供护理技术和服务的效果以及程度，是通过护士工作实现的，因此护理质量管理的实质是护理工作的全面质量管理[1]。 护理质量监控是护理质量管理中的重要环节[2]。 增强全面的护理质量观，建立群众性的监控小组与完善环节质量相关的监控系统是必要的。现阶段，在"以患者为中心、以质量为核心"的护理模式下，为了提高护理质量，确保护理安全，让患者正真得到实惠，我科从2015年1月～12月开始实施全科护士参与护理工作质量监控与护士长质量检查相结合的方法进行质量管理，通过全员参与，对科室护理工作进行检查、督导，并及时反馈、追踪，取得一定效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1护士概况资料 2014年1月～12月全科1名护士长，15名护士，均为招聘护士；年龄20～38岁；学历：本科10名，大专6名；职称结构：中级职称4名，初级职称12名。16名护士在这2年内无变动。

1.1.2临床资料 随机抽取我科2014年1～12月在我科住院患者500名作为对照组，所有患者均为女性，年龄11～78岁之间，平均年龄48.5岁，均无智力或认知障碍者。随机抽取2015年1～12月在我科住院患者500名为实验组，年龄12～81岁，平均年龄49.6岁，均无智力或认知障碍者。两组患者在性别、年龄、疾病类型、身体条件及社会经历等方面无显著性差异，一般资料完全具有临床可比性，无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1参照医院统一的《护理质量评价表》，结合我科情况设计《科内护理质量评价标准》及《科内护理质量自查登记本》。

1.2.2检查方法

1.2.2.1现场讲解 护士长带领全科护士进行护理质控，在质控过程中讲解护理质量控制的标准，指导护士如何+进行质量控制，如何填写《科内护理质量自查登记本》等。通过现场带教，使每位护士明白质控的内容及运作过程，提高全科护士的质控能力。

1.2.2.2护士质量自查 每位护士根据自己当天工作职责进行自查，并做好记录，对工作中的意见和建议记录在意见登记本上，交给本周质控护士整理。自查项目包括各班护理工作完成情况、护士仪容仪表、护士言行举止、病区管理、基础护理管理、危重患者管理、急救物品管理、感染管理、文书书写质量管理 等。

1.2.2.3质控护士检查 每周分别由一名护士负责全科室的质量监控，她不但要从事临床工作，而且还要根据《科内护理质量评价标准》对护理工作进行检查、督查，落实责任人，对发现的问题进行原因分析，提出整改措施，并追踪前一周质控存在的护理问题及整改落实情况，在《科内护理质量自查登记本》上做好登记，交护士长审阅、核实和确认。

1.2.2.4护士长检查 护士长每天利用晨交班的时间对护理质量进行检查、指导，对出现的问题当面纠正。在岗期间随时抽查，处理一些突发棘手事件，负责人员调配，听取患者意见，尽量满足患者需要，提高满意度。

1.2.2.5质量总结、分析 每月1号召开护士会议，护士长对上月的护理工作情况进行总结、分析、追踪检查，组织讨论护理质量问题、修订护理流程、安排本月工作重点，制定工作计划，对出现护理质量问题较多的护士，给予教育及培训。

1.3评价方法 将实施前及实施后500人次的患者满意度进行调查，分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级，总满意度为非常满意+满意。同时比较实施前后全年各项护理质量指标分值情况，每项满分100分。

1.4统计学方法 采用spss11.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，P

2 结果

2.1患者满意度实施前后比较 见表1。

2.2各项护理质量指标实施前后比较 见表2。

3 讨论

3.1增强了护士责任心，提高了护士的业务能力及质量管理意识。通过实施全科护士 参与监控护理质量的方法，营造了人人参与管理、人人重视管理的氛围，使全科护士明确了质量管理不是护士长个人的事，而是关系到个人、整个科室、医院及患者的利益，从而对护理质量检查不再是消极抵制，而是积极配合、参与，增强了护士的责任心及质量管理意识，体现了护士的自身价值[3]。 护士通过对护理质量的检查，可以更加明确护理质量考评标准，从而能自觉、主动地按护理质量标准进行各种护理工作；也可以学习其他护士的好方法，提高自己的工作效率；还可以借鉴其他护士存在的护理缺陷，从中吸取教训，防止重犯，确保护理安全，不断提高 护士的业务水平。

3.2加强了环节质量控制监控力度，通过实施全科护士 参与监控护理质量的方法，每天有质量自查及质控护士及护士长检查 ，避免了以往的单由护士长监控科内质量时有中断的现象，实行全程无缝隙监控，从而及时发现科室存在的护理安全隐患，及时反馈，及时纠正，防范差错事故的发生。

3.3促使护理质量持续改进，使患者更加受益。通过实施全科护士 参与监控护理质量的方法，对护理工作不间断进行检查、登记、反馈、追踪，做到"两不放过"，即责任人不明确不放过，整改措施未落实不放过，以反馈促改进，以追踪促效果，不断提高护理质量。从表1可以看出患者对护理工作更加认可，对护士更加信任，提高了满意度。从表2可以看出，各项护理质量指标实施后较实施前有很大进步，说明各项护理工作落到实处，切实为患者提供了全程、全方位和均衡的护理质量和服务[4]，确立护理管理"以患者为中心，以质量为核心"的服务理念，护理质控由终末控制变为过程控制，使患者得到真正的优质护理，有利于建立和谐的护患关系[5]。

总之，实施全科护士参与护理质量监控提高了护士的业务水品和管理能力，提升了科室护理质量的层次和患者对护理工作的满意度，减少了医患矛盾，使科室、医院、患者获得最大的利益。

参考文献：

[1]徐国勋，屠丽君.护理管理学[M].南京：东南大学出版社，1998：63.

[2]张东华，肖晓玲，韩淑芳，等.护理质量反馈追踪表的设计及应用效果[J].护理管理杂志，2008，8（1）：31.

[3]翁庐英.我国临床护理质量讲评现状与思考[J].护理管理杂志，2008， 8（5）：30.

1 资料和方法

1.1临床资料：我院康复中心自2010年1月起将科室内护士分为3个护理小组，由每个护理小组中的总务护士及2名责任护士组成科室内质控小组，护士长为科室内质控小组组长。科室内质控小组按质量管理要素分为重症组、消毒隔离组、抢救物品药品组、护理文件组、护理安全组，每组由2名护士组成。成员组成兼顾专业搭配及个性化优势，使质控小组结构相对合理[2]。

1.2 方法

1.2.1 各小组职责分工

1.2.1.1重症组：负责抽查护理小组中2名重症患者护理质量，其中包括一级护理1人，二级护理1人，主要检查责任护士对所负责患者病情、治疗、护理的掌握情况以及护理措施是否到位，基础护理完成情况，护理安全措施是否完善，护理记录是否及时准确的反映患者的病情。

1.2.1.2消毒隔离组：负责检查护理小组中无菌物品是否在有效期内，无菌物品消毒灭菌是否合格、消毒液配制及使用是否符合要求、医疗垃圾处理、终末消毒执行情况。

1.2.1.3抢救物品药品组：负责检查护理小组中抢救物品药品是否做到“五定”，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。同时抽查护士对抢救药品作用及副作用掌握情况。

1.2.1.4护理文件组：负责对各项护理记录书写指导及检查。包括体温单、医嘱单、护理记录单、护士交班本等。

1.2.1.5护理安全组：负责检查护理小组的护理安全，抽查护士对工作制度、风险预案、工作职责的掌握情况，是否认真执行“三查八对”即操作前、中、后查，使用移动护士站（PDA）核对患者腕带、床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法。检查各种护理告知是否完善，是否根据患者实际情况悬挂各种警示牌以及各种高危药品的管理。

1.2.2 明确工作要求，注重持续改进

1.2.2.1严格要求，统一标准：每季度组织召开科室内质控组成员会议1次，明确各组职责分工，根据院级质控标准制定科室检查评分表，统一检查考核方法，使质量控制科学、规范、公正，减少随意性。

1.2.2.2定期检查，随时纠偏：科室内质控组成员每周检查1次，对护理小组的护理质量进行了全面指导及检查。对于存在的问题第一时间通知责任人，令其及时整改。护士长每个月检查科室内质控组成员检查情况，判断各组检查方法是否得当，标准是否统一，随时指导纠偏。

1.2.2.3 及时评价，持续改进：科室质控小组建立检查月反馈评价制度，每月召开全体护士会议，将质控小组检查出的问题在会议上做简要反馈，对存在共性问题给予指导纠编，并动态跟踪质量改进情况。针对同一问题反复出现的情况，在会议上提出，提示护士们注意，并持续跟踪，直至无问题出现。

2 结果（见表1）

3 讨论

通过科室内分组质控使笔者科室在院级检查中取得了一定的成绩。分组质控不仅可促进护理质量的提高，还是减少和杜绝护理差错事故，防范护理纠纷的重要方法[3]。人是生产中最基本、最活跃、最关健的因素，任何先进的设备、技术，任何事业的成功都是通过人为载体来实现的[4]。现在在临床工作的护士趋于年轻化，因此提高护理人员的自觉性、合作性、思考性，是护理质量管理迫切需要解决的问题。我科室通过建立科室内质控小组督导辅助护理质量管理，使每位护士都能参与管理，自觉发挥出最大长处，做到人尽其才，才尽其用，激发护士工作热情，发扬团队精神，构建和谐、团结、健康的工作氛围。科室内人员分工明确，可以在民主和谐的氛围中共同完成质量控制工作。护理质量管理的最终目标是提高患者生命质量和生活质量，而科室内的质控小组又是护理三级质控体系中最低最基础的环节。因此，科室内质控小组是护理质量有效和长效管理的关键，对提高科室护理质量起着重要的作用。

[参考文献]

[1]席淑华，周 立.总护士长在护理质量督察中的作用[J].护理杂志，2001，18（2）：38-39.

[2]刘 涓，赵 林.加强院级质控管理的实践与效果分析[J].中国实用护理杂志，2009，25（11）：65.

[3]王念坚，陈立梅.质控小组在ICU护理质量控制中的作用[J].中外医疗，2010，6：162.

关键词：护理岗位；绩效考核；护理管理

绩效就是业绩和效果的综合反映，绩效分为组织绩效与个人绩效。组织绩效即集体绩效，主要看最终成果；个人绩效即员工完成工作情况，主要考察工作过程［1］。2010年1月卫生部启动了全国“优质护理服务示范工程”活动。该活动一方面要求加强医院临床护理工作，落实基础护理，为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务；另一方面要在临床护理模式、护理管理方式、绩效考核方法等方面进行探索和实践，逐步建立长效机制，以调动广大护士的积极性，更好地服务于病人［2］。本院从2012年3月，通过对各个护理单元、不同年龄、不同职称、不同班次护士的近10次绩效改革方案的问卷调研，重点突出工作量和岗位风险权重，体现能级对应，多劳多得、优劳优得。并在实践中循序渐进地不断修订，2013年3月开始试行，期间进行测算、评估，再次征求广大临床护士的意见后再次完善，于2014年1月正式启用护士绩效考核分配方案，基本达到公平、公正的科学绩效管理体系，实现了合同制护士与在编护士的同工同酬。

1实施方案

1．1院经济核算科数据测算

内容包括各护理单元日常成本控制和人力资源利用程度两方面的数据测评。

1．1．1各护理单元日常成本控制日常成本控制主要以各护理单元医疗服务过程中的百元医疗收入材料消耗为关键指标，将材料成本控制结果与绩效管理相结合，实现材料成本控制的事前、事中、事后监督的有机统一。具体办法是医院事先确定各护理单元的百元医疗收入材料消耗的预算值，每个月3日前各护理单元结合本科室业务需要，通过医院物流管理信息平台申报材料需求月计划，物资管理部门按科室需求备货并通知科室领用，原则上非计划品规物资和超计划申报量的物资不许科室领用，特殊及应急情况单独申请审批。既锻炼各科护士长良好的材料物资需求计划申报能力，又实现了材料消耗的事中控制。月末经济核算科根据各护理单元材料支出成本及其护理业务收入，计算各护理单元当月的百元医疗收入材料成本消耗的实际值，并将各护理单元材料消耗的实际值与预算值进行比较，来评价各护理单元的材料成本的控制效果。百元医疗收入材料消耗是一个相对值指标，材料成本控制简单用它来评价各护理单元的成本控制效果，会导致材料成本控制受预算值大小影响的弊端，预算值小，材料消耗等值变动在不同科室的评价结果可能会不同，因此，赋分标准结合预算值，采用分段赋分的方式，为科室材料成本控制指标给予赋分评价，以体现公平性。

1．1．2人力资源利用程度护理单元人均业务收入是考核各护理单元节约人力，提高人力资源边际产出的能力。具体办法是依据各护理单元当月的护理业务收入和当月的护理考勤人数计算出各护理单元当月的护理业务收入的实际值，并以当月人均护理业务收入最低的护理单元为基准，凡是人均护理业务高于此基准值的，采用超额累计的方式给予加分，对科室人力资源的利用情况进行评价，由于和护理操作有关的业务收入有时也受收费标准的影响，为规避收费标准对护理单元人均业务收入的影响，经对历史数据的统计，凡有收费标准红利的护理单元，采用基数扣减的方式，扣减后再给予计分，以体现公平性。以此有效控制计划外用人，节省劳务成本，鼓励各护理单元提高劳动出产率，降低成本。

1．2护理单元绩效考核

护理单元绩效考核需要多科协助，有专门的信息平台不断满足各类信息的汇总与处理；护士绩效考核的信息来源于多方面，包括护理部、护士长的考核，党政办的医德医风信息，信息科的工作量相关信息，质控部的奖惩信息，经济核算科的财务相关信息及后勤、设备、物流等相关信息，相关的考核情况均由相关职能部门提供。只有有了强有力的系统支持，才能确保护士绩效考核的有效落实。

1．3护理单元奖金分配

成立科室护理单元奖金分配领导小组，小组成员分别为1名护士长、1名N3级护士长和1名N2级护士及1名N1级护士代表组成。3名不同级别护士在全科会议上民主投票产生。每个月各级质量管理组将考核结果上报绩效考核组，小组成员共同测算奖金，并将每个月奖金打印一份，公示于科室固定位置，做到公开、公平、公正，体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。

1．4院领导人性化支持

介于45岁以上护士学历低、体力差、从事临床工作年限长且在科室多从事治疗室、办公室岗位系数低等工作的特点每个月给予另外补贴。

1．5绩效分配

1．5．1集体绩效

1．5．1．1制定护理单元绩效考核办法，内容包括岗位性质、工作数量、工作质量、工作效益、负性事件和员工成长六个指标进行考核。岗位性质：临床护理岗位分为白班岗位、倒班岗位和重症监护岗位，按照责任、技术、风险不同赋分。工作数量：每个月从计算机HIS系统提取工作数量，换算成分值按月汇总，赋分参照长海医院标准。工作质量：每月根据考核结果和满意度调查情况，按百分制计算，干扰总得分。工作效益：根据科室人均护理收益和百元收入耗材情况赋相应分值。负性事件：包括护理事故、有效投诉、压疮、坠床、烫伤等安全事件，根据赋分标准生成负向得分。员工成长：包括科室、开展新技术、新项目和科研情况，根据标准换算成正向得分，与下一年度绩效挂钩。

1．5．1．2护理单元奖金计算方法护理单元绩效总分＝70％×岗位性质×工作质量×工作数量＋30％工作效益（人均创收、百元收入耗材）＋员工成长－负性事件。护理单元总奖金＝奖金总数÷各护理单元绩效总分之和×护理单元绩效总分。

1．5．2个人绩效

1．5．2．1护士绩效考核办法护士的奖金由层级奖金和班次奖金两部分组成：层级奖金和班次奖金各占个人总奖金的50％。护士考核分数与护士层级挂钩，考核分数满分100分，按100％计。护士绩效考核指标包括：职业道德、业务水平、工作业绩、职业发展、基本绩效六个指标进行考核。职业道德：关系爱护病人、维护病人权益、注重人文关怀、注重病人沟通、保护病人隐私。业务水平：理论知识、实践能力、应急能力。工作业绩：工作数量、工作质量、病人评价、同行评价。职业发展：参与管理、科研能力、教学能力。基本绩效：护士层级、班次系数、出勤天数。层级系数：护士长＝1．7；副护士长＝1．5；N4层护士＝1．5；N3层护士＝1．3；N2层护士＝1．0；N1层护士＝0．6．班次系数：后夜＝1．0；责护（早、中、白）＝0．8；办公室＝0．6；治疗班＝0．5；辅助班＝0．4出勤天数：依据实际出勤天数计算。

1．5．2．2护士绩效计算公式个人奖金（层级部分）＝个人层级系数×考核分数×出勤天数×单位层级金额（单位层级金额＝50％总奖金／总层级积分）。个人奖金（班次部分）＝个人班次系数×出勤天数×单位班次金额（单位班次金额＝50％总奖金／总班次积分）。

2实施效果

护理岗位绩效管理真正体现了公平、公正，做到让护士心服口服，这样在无形中提高了护理人员的工作积极性，提高了工作效率和护士团队的凝聚力。通过公开、平等、自愿原则下的竞聘上岗和双向选择，护理人员的积极性有了很大的提高，护理质量得到了提升，主动服务意识和质量意识加强，在工作中更投入、更用心，护理质量得到认可，质量持续改进效果显著，护士的真心付出和真诚服务，使病人对护理服务满意度有了很大的提高；护士收入适度向一线护理岗位倾斜，整体水平有了很大的提高，护士和医生各自相对独立，护士的考核不会受到医疗指标的影响，护理绩效稳中有升，整体水平提高。护士长遵循能级对应原则，合理分配并动态调整各层级护士工作，中班、夜班及管理危重患儿、护理技术难度大、承担风险大的班次奖金系数，鼓励高年资、有能力的护士担任倒班等工作，克服了因岗位差异而导致的苦乐不均现象。缓解了护士选岗、调岗，能更好地合理使用人力，保证护理服务质量；护士绩效按实际出勤天数计算，考评结果显示护士在劳动纪律方面有较高的自觉性，病假、事假等也较前有所减少；激励机制增加了广大护理人员的能动性，有利于护理人才的创造性发挥，增强了护理人员的责任感、紧迫感和自我实现的价值观，护理论文、科研较前有所增多。

3经验探讨

护理薪酬绩效分配管理是护理管理的一种手段，并不是护理管理的目的。护理薪酬绩效分配管理主要是以调动护理人员的自主性、积极性和创造性为根本。因此，护理薪酬绩效分配要重视人的因素，以人为本的护理薪酬绩效分配管理［3］。护士的个人收入与绩效考核结果挂钩，以护理工作质量、技术含量、劳动强度、岗位风险、病人满意度、出勤天数等分配要素的得分和岗位系数为分配依据。有效地克服了平均主义，调动了护士工作的积极性，在护理分配制度改革的管理研究中，打破了传统的分配方式。利用绩效分配的杠杆激励护理人员努力工作，刻苦钻研，提高工作热情，主动关心病人的身心状态和健康，努力为病人解决各种需要明显增加，病人满意度大幅提高，护理缺陷及纠纷明显减少，提高了护理服务的质量。形成有激励、有约束的内部竞争机制，体现了向高风险、高难度、高工作量倾斜，定编定岗，同等级别的合同制护士与在编护士同工同酬、多劳多得、优绩优酬。

参考文献：

［1］张家齐，李琳，刘彬，等．大型综合性企业医院绩效管理的构建与实施［J］．中国医院，2007（11）：28－31．

［2］马晓伟．在全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议上的讲话［J］．中国护理管理，2010，10（4）：5－7．

管理能力是每一个护理管理者必备的重要能力，要在工作中不断地培养、积累自己的组织管理能力。这些管理能力主要包括：计划、组织、领导和控制能力，这是最基本的组织管理能力。[1] 护士长是临床护理工作的具体领导者和组织者，是医院管理的基层骨干中坚力量，护士长在医院医疗质量和医疗安全中起着重要的作用。两年来我院新上岗护士长24名，年龄28.74±13.31，护龄9.93±11.12，占全院护士长总数的51.1%。这些年轻的护士长工作热情高，但缺乏护理管理经验。护士长管理能力的不足可直接影响护士的工作效率和护理管理质量，甚至影响科室的医疗质量，进而影响到医院的整体护理管理水平。如何尽快使这些新护士长从被管理者角色转变到管理者角色中，我院护理部在多年对护士长管理经验基础上，应用PDCA循环[2]的管理方法完善了《护士长手册》，对新护士长有针对性的进行临床管理能力培训和指导，取得了良好的效果，报告如下。

1 《护士长手册》内容

1.1 月护理工作计划P（计划pian）

1.1.1 月护理工作安排：

1.1.2 周工作重点。

1.2 质量指标自查：D(实施do)

1.2.1 自查内容、时间记录。

1.2.2 自查问题记录。

1.3 护理业务活动

1.3.1 各类查房

1.3.2 业务培训。

1.3.3 参加讨论。

1.3.4 专题讨论。

1.4 月工作小结：C（检查check）.

1.4.1 感染监控记录。

1.4.2 小结。

1.4.3 护理质量指标反馈。

1.5 护理质量分析：A（处理action）

1.5.1 组织方法：护士长组织科室护理指控小组成员召开的有关科室质量会。

1.5.2 效果评价：是持续改进的过程。

2 实施方法

总护士长对所辖管区的科室新护士长上岗后，通过PDCA循环的方法实施6个月以上的重点动态培训，结合临床实际管理效果有针对性进行评价、指导。并对手册的填和质量检查的方法进行有目的的培训。

2.1 提高护理管理效率

临床护理管理是护理质量管理、护理业务管理、护理人力资源管理、护理安全管理等多头绪共存的管理体系，同时护士长在管理过程中还需具有良好的沟通表达能力，这就需要护士长具有很强的协调组织能力，新护士长在管理中往往由于经验不足，使得工作中缺乏主次、计划性不强，经常会出现顾此失彼现象，如往往重视了重病人的护理安全与护理质量，往往就忽视了其他病人的基础护理质量等现象的发生。因此，总护士长在指导新护士长进行工作计划，要根据本科室的实际工作特点，结合科室重病人管理、护理安全管理、年度训练计划落实、护理部月工作重点、医院大项工作安排和上月工作中存在待解决问题等进行有重点的护理工作安排。计划做到既要落实远期的也要抓住近期的，既要做好重点、也要兼顾一般的原则。月工作计划一定要体现为什么要做、做什么、谁来做、什么时间做、怎样做，使之具有可操作性。同时还要把月工作有计划的分解到每周进行组织落实，作为护理管理者要把护理安全作为每日、每周、每月的重点来关注。总护士长要了解新护士长的月工作计划，协助、督促落实检查指导，对新护士长的管理做到有的放矢，及时提出工作改进建议，使新护士长的护理管理做到月有计划周有安排，提高新护士长的护理管理效率。

2.2 明确管理目标

按照计划和目标实施是PDCA循环中的重要步骤。“护士长手册”中对护士长的质量指标的自查有明确规范的内容和要求，并且有自查问题的记录，护理部对护士长在自查中发现的问题不进行质量扣分。自查内容包括重病人管理、病区管理、入院出院管理、人性化护理、无菌技术管理、急救器材管理、共九项，48项次的内容，基本涵盖了临床病人护理质量要求的全部内容，一目了然。总护士长在日查房中要指导新护士长按要求每周进行一次全面检查，并依据自查的内容对发现的问题有明确的记录，如发生问题的人、时间、内容、及处理结果等均应记录在案。明确的护理管理目标可使新护士长的护理质量管理有针对性，且具体可操作，总护士长对新护士长在质量检查中发现的问题应给予及时沟通，对发生的问题应明确性质，做到改进、处理有依据，保证问题发生后能及时、公正、有效的处理，能使新护士长通过处理这些发现的问题中找到经验和教训，逐步提高管理水平，提高新护士长的人际沟通与协调能力，这是新护士长尽快进入角色提高管理能力的重要环节，也是总护士长应着重关注的环节。

2.3 做好专科业务查房

“护士长手册”对护士长的护理业务活动要求，每周组织专科查房或业务培训1-2 次。业务查房的内容：重病人查房、教学查房、个案查房；业务培训包括：年度训练计划落实、规范技术操作、专科理论、专科业务培训；参加医疗讨论：死亡讨论、重病人讨论、大手术前讨论、全院会诊；专题讨论：和专科有关的专题讨论、医疗专题讲座、新业务新技术、新的理论讲座。护理业务活动是提高专科护士护理能力的主要途径之一，也是体现和提高护士长组织能力和自身业务能力的重要途径。护士长积极参加和组织专科护理业务活动的能力直接体现护理的专业水平，影响专科的护理质量和护士的护理能力提高。同时高质量的护理业务查房也是为患者提供优质服务，提高护理质量的重要的医疗活动，是保证病人护理安全，改进、提升护理质量的护理管理过程。总护士长要关注新护士长每一次组织的护理业务活动，要经常参加并跟班指导新护士长组织的专科业务活动，这样不仅直接了解新护士长的业务活动组织效果，及时发现和纠正其中的不足。

2.4 及时评价管理效果

月工作小结是“护士长手册”中必不和少的重要管理环节，它也是PDCA循环中，对实施的计划情况的检查与预期目标进行对比的过程，寻找和发现计划中的问题并进行持续改进的过程。在月管理质量评价中，感染监控结果是院感染控制科，对科室在内院感染预防管理的评价，护士长对其中不合格项目一定要有原因分析，针对性的解决措施和效果评价，确保病人的医疗安全。

护理部的指标反馈是当月护士长管理质量效果的一个重要依据，反馈的记录也是年度评价护士长工作绩效的重要依据，总护士长要将护理部反馈的指标及时记录于护士长手册中，对不合格、未达标项次的问题，帮助新护士长进行逐项的分析检查。总护士长还要指导新护士长写好月工作小结，小结的重点：本月工作重点完成的管理工作和解决的问题、月工作计划落实的效果。月工作小结也是护士长年度工作总结的重要积累，特别是数据性的资料总结。总护士长通

过关注这个管理环提高新护士长的自我总结和评价能力。

2.5 发现管理薄弱环节

检查和发现管理中的薄弱环节是PDCA 循环质量管理中的最后有一个环节。组织方法：由护士长组织科室护理指控小组成员每月月底前召开护理质量分析会，主要内容是共同分析本月科室护理工作存在的主要问题，梳理问题的性质和处理意见，提出解决问题的意见和措施。并对上月问题的措施落实情况进行评价，对本月中短期可解决的问题措施落实效果的评价，这是持续改进的一个重要环节。总护士长要坚持每月参加新护士长组织的科室质量分析会，帮助科室质控小组对本月发生问题的分析，提出的质量改进意见做到具有可操作性，确实起到巩固成绩防止不良结果的再次发生，将未解决的问题纳入下一个循环的作用中。

3 效果评价

3.1 提高了新护士长盯着问题做工作的能力

实施“护士长手册”管理，使新护士长的管理做到了护理管理有目标，及时发现问题，制定措施有针对性，改进效果明显，对新护士长尽快进入角色适应角色起到了积极的促进作用。如新护士长每月对护理部的护理质量反馈和自查中发现的问题，都有改进措施，使新护士长能够有盯着问题做工作的能力，管理有目标，改进有方向。

3.2 提高了新护士长业务技术管理能力

组织的教学查房作为专科护士业务学习的内容之一，对提高护士的业务素质和护理质量起到了一定的促进作用。护士长要组织一次高质量的教学查房需要充分了解病例，复习与教学内容相关的理论知识及护理有关的资料，做好充分的准备。因此，护士长在组织相关的查房同时需要不断提高、充实自身的专业知识和业务能力，不断学习和掌握新业务新知识。了解本专业的医疗前沿，率先掌握新的护理理论和护理操作技能，这对新护士长业务技能提高起到积极的促进作用。同时总护士长通过参加所辖科室的业务查房不仅指导并了解查房效果，同时还可充实、拓展专科知识，提高管理者的素质，可以在查房中更有针对性进行指导、管理。

3.3 工作态度积极主动

两年来我院在更换了一半以上的临床科护士长的情况下，在大批的年轻的聘用护士充实到临床一线，医院减员增效的情况下，医院的整体护理质量质量没有下降。新护士长们工作热情高，以积极的态度投入到临床的护理管理中，为适应医院的快速发展，保证护理安全，新护士长坚持晨晚间护理查房，并利用业余时间检查护理质量，许多科室护士长为尽快提高年轻护士的专科业务水平，利用业余时间组织护理业务学习等，使之在管理中不断成长和进步，自身的护理管理水平有了明显提高，两年来在新护士长中涌现出一批的优秀护士长和先进护理单元，对医院的整体护理管理起到了积极的推动作用。

参考文献

【关键词】　医院；　全面质量管理；　质量考核；　护理质量；　质量控制

建立科学、合理、规范、有序的考核机制，在医院开展全面质量安全管理考核，强化医院质量安全管理，建立健全医院内部约束机制，构建结构合理、运转高效和监管有力的质量安全监管体系，对全院各级各类人员和科室进行严格考核，强化职工质量意识，对于确保医院正常工作秩序，加强内涵建设，提升核心竞争力，推动医院健康、有序、持续发展等具有十分重要的作用。将护理质量管理纳入医院全面质量管理考核体系中，促进护理工作发展。本院在此方面进行了积极探索。

1　开展医院全面质量管理考核工作的目的、意义

开展全面质量管理考核是医院发展的既定目标。以科学发展观重要思想为指导，切实履行“以患者为中心”的办院宗旨，结合三级甲等医院、医院管理年活动的规范性要求，结合城镇职工医疗保险制度、新型农村合作医疗制度改革的实施，结合医院质量控制和日常管理的实际情况和医院发展目标，在医院开展全面质量安全管理考核，提升医院核心竞争力，在整合及优化内部资源和外部资源的基础之上，形成一种难以被模仿的、优于竞争对手的能力[1]。在医院开展全面质量安全管理考核，强化医院质量安全管理，建立健全医院内部约束机制，提高医疗护理工作质量，推动医疗卫生体制改革。实现从经济目标管理向全面质量管理的转变，打造硬件过硬、技术过硬、服务过硬、老百姓认可的医院，内强素质，外树形象，打好基础，谋取医院跨越式发展，有效促进医院的全面建设，

2　医院全面质量管理考核体系与护理质量控制

2.1　考核体系　按照《全面质量管理考核方案》，制定《党支部、共产党员管理考核办法》、《科室一般工作人员考核指导意见》、《单项奖奖励办法》及《二十五项质量管理考核标准》等多个配套文件，健全考核组织，以月考核、季考核、半年考核和年度考核等不同的形式进行考核，评分办法按照医疗、医技、职能、后勤科室四个系列分别排序，各项考核标准按权重进行评分。根据考核结果对各科室进行奖惩排序，并作为科室及个人年终评先选优的依据。以“全面质量管理”为切入点，在全院上下开展全面质量管理考核工作，以评促建，全面促进医院管理和医疗质量持续改进[2]。做到了职责明确、指标清晰、量化评分，动态考核，综合评定，分类计酬。为了实现医院管理的既定工作目标，完善了质量安全管理考核组织体系，设立二十三个专业考核组，护理质量考核是其中一个重要的专业考核组。

2.2　考核标准　护士进行各项工作的标准是护理核心制度，也是护理行为的法律保障，给护士清晰、明确的指引，利于护理工作安全、有效和高效。作为临床护理人员，只有正确认识护理核心制度，并落实到实际工作中，才能保证医疗护理质量和安全，以优质的服务达到患者满意[3]。现代护理管理应具有科学的计划性，可测量的质量考核标准及全面质量管理措施，有效地调动护理人员的积极，运用管理艺术，实现管理零缺陷，资源零浪费，环境零障碍，员工零抱怨，服务零距离，患者零遗憾。最终达到满意的结果，即患者满意、领导满意、医生满意、护士自己满意[4]。制定完善的护理质量考核标准，完善护理质量考核机制，强化制度是保障医疗护理质量的关键。根据护理核心制度内容制定出具体的护理质量考核标准26项。分为护士形象标准；护士文明规范服务标准；基础护理质量标准；分级护理质量标准；危重患者护理标准；病房管理质量标准；治疗室质量标准；换药室质量标准；急救药品与急救物品管理质量标准；健康教育质量标准；护理记录单质量标准；护理表格书写质量标准；护理站、更衣室、库房质量标准；护理管理质量标准；重症医学质量标准；急救质量标准；婴儿沐浴室质量标准；产房质量标准；新生儿监护室质量标准；手术室质量标准；供应室质量标准；血透室质量标准；门诊护理质量标准；介入导管室质量标准；预防保健质量标准；优质护理服务病房质量标准，共计26项标准，涵盖了护理工作的全部内容，考核标准具体可操作性强，使护理人员行为有规范，工作有要求，奖罚有措施，提高了护理人员工作的自觉性和积极性。

2.3　考核方式　护理质量考核方式由每月护士长分组大质控、护士长夜查房、护理质量管理委员成员季度考核完成。月考核大质控由全院护士长每月按照护理质量控制标准分组进行检查考核，分急救品物品，出院病历，护士形象，护士文明规范服务，护理站、护士更衣室、护士长库房；特殊科室管理；病房管理；护士长管理；优质护理服务落实情况；健康教育口服药；治疗室、换药室；皮肤管理小组；在院护理文件书写；院内感染控制组。各质量控制检查考核小组按时完成考核任务，由护理部汇总后，每月20日前将考核结果以打分的形式交全面质量管理考核办公室；护士长夜查房由每天值夜班的护士长按照标准进行质量控制打分；护理质量管理委员会每季度组织委员会护理专家对护理工作进行考核分析。全院23个专业考核组将考核结果报医院全面质量管理考核办公室计分汇总，每月对考核结果认真分析，经考核领导小组审批后，在全院进行公示，对扣分及奖惩情况进行点评，每月《质量控制信息简报》，并按照考核方案及考核标准将考核结果报财务科兑现奖惩，年终汇总给科室排序，作为当年评优评先的依据。医院全面质量安全管理考核促进护理质量持续改进提高，对落实优质护理起到了积极作用，推动了护理工作的顺利开展。

3　讨论

医院管理模式是按照医院工作客观规律，运用管理学和相关学科的理论和方法对医院工作进行计划、组织和控制活动，以提高工作效率和效果，发挥医院的整体功能[5]，将医疗质量与安全管理渗透到临床实践的全过程并使之常态化，有效提升了医疗服务的内涵质量，使医院社会效益和经济效益稳步增长[6]。医疗质量是临床医疗的中心工作，医疗质量管理体系不仅包含医疗过程的质量管理，而且还包含医疗服务环节的各个方面[7]。在考核工作中，院领导高度重视，把开展全面质量考核工作作为医院的中心工作。为了保障工作的顺利开展，医院成立了以院长为组长，其他院领导为成员的考核领导小组，并成立了以副院长为主任的考核办公室，具体负责起草医院全面质量管理考核方案及相关措施，并组织实施。建立了多部门质量管理协调机制，设立了二十三个专业考核组织。护理质量考核组织由护理专家组成，在护理质量控制过程中依据护理质量考核标准，完成全院护理质量考核工作，护理质量考核在科室评分奖罚排序过程中占0.25的权重，占有较大权重，体现出医院对护理工作的重视程度。采取一系列护理管理措施，确立建设目标，创新服务理念，狠抓服务质量，提高服务效率，树立护士品牌形象，实行人性化护理服务，规范护理服务行为等，有效地提高了护理管理水平[8]。

在全面质量安全管理考核文件制定及实施过程中，为保证全面质量管理考核工作的公开、公平、公正，医院严把程序关，相继召开了院长办公会、院长办公会扩大会议、科主任护士长中层干部动员大会、职工代表大会等多次会议，进行研究、布署，讨论、通过考核方案，不断总结、修订方案，汇报进展，交流经验，召开全院职工代表大会进行审议，全票通过考核方案后，以红头文件形式印发到全院各科室，医院全面质量管理考核文件资料汇编到医院网站在全院学习落实，整个过程严谨而有序，为方案的实施奠定了基础。医院实行全面质量管理考核工作，全员参与，上下一心，考核部门严肃认真，被考核部门重视有加，考核工作公开透明，达到了预期效果，考核职能部门忙起来了，全院各科室动起来了，医院各项工作质量提高了，患者满意了，全面质量管理考核的目的达到了，医院要立足长远，健全机制，主抓落实，重在实效，推动考核工作的深入开展，护理质量管理考核为医院全面质量安全管理考核工作提供了强有力的保障。PDCA循环是一种程序化、标准化、科学化的基本管理方式，对一个循环经验、教训的总结，不合理、不规范操作的纠正，改进措施的制定，再落实到下一个循环，不断提高工作质量，坚持计划、实施、检查、处理的科学循环，最终实现医院全面质量安全管理持续改进的总体目标，实现了由终末质量控制向环节质量控制的转变，由事后整改变成了事前防范，将结果控制转换成了过程控制，充分体现了现代医院管理的科学性、系统性和创新性[9]。此项工作的启动，护理质量考核组高度重视与全院各部门精诚合作，积极主动完成考核任务，做到了事前有计划、事终有结果、事后有反馈，真正做到行为规范，依法执业，形成上下同把质量关，齐抓共管的良好氛围。落实医院全面质量管理考核，以全面质量管理考核为抓手，以护理质量考核标准为准绳，促进护理事业发展。

参考文献

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[8] 李跃华.提升护理服务文化　提高护理管理成效[J].中国医学创新，2012，9（2）:56-57.

1 分组模式

1.1科室除护士长以外，正式护理人员12人，年龄 20 ～ 42 岁，平均 25. 6岁。其中护师以上职称6人，护士6人。将其平均分成六组，每组成员2人，一名组长，组长通过科室领导小组考核，由理论知识、专业技术、综合素质相对较好较全面的护师担任，一名组员。

1.2科室成立6个质控小组，分别是护理管理质控组、基础危重专科护理质控组、服务礼仪环境质控组、急救安全院感质控组、中医护理文书书写质控组、操作培训考核质控组，依据个人综合能力进行相应配组，对科内各项护理工作进行全面质量控制，做到人人有事做，事事有人管。

2 各组质量标准

2.1护理管理组质控组质量标准 护士长组织各组长参照护理部各项检查标准、护理优质服务标准结合手术室专科的特点制定了满意度评价标准。科内护理人员工作积极性，团结协作情况； PDA扫描是否落实，巡视是否到位 ；床边交接是否落实到位；口服药发放是否及时；各种检查表单完成时效性等。

2.2基础危重专科护理质控组质量标准 分级护理落实情况；晨午晚间护理；各种标识执行情况；五卡规范；三短九洁落实及护士对患者“十知道”掌握情况；输液输血是否按流程操作；专科知识和技能掌握情况；管道护理、压疮管理、风险管理是否到位；危重症抢救护理是否及时。

2.3服务礼仪环境质控组质量标准 病房环境是否清洁整齐，物品摆放统一规范；健康宣教落实情况及健康教育路径单完成及时性；护理人员仪表着装规范性；便民措施完备性；健康手册及时补充；科内患者满意度调查。

（代写文章：微信：13258028938）2.4急救安全院感质控组质量标准 急救车管理规范，完好处于备用状态；科内药品，一次性物品均在有效期内，分类放置规范；冰箱温度维持在2～8℃；安全通道钥匙定点放置，消防通道无杂物；消毒隔离标识清楚，按时消毒更换；医疗废物分类放置，登记完善；每月考核一个应急预案，人人达标。

2.5中医护理文书书写质控组质量标准 护理记录单、体温单、护理首程完成及打印及时性；各项护理表单完整性：如入院须知，手术交接单等；护理记录单中医内涵及辨证是否有针对性并切实可行；医嘱单签字是否及时规范；出院指导是否真实、合理、准确。

2.6操作培训考核质控组质量标准 每月按培训计划完成科内专科技能培训及考核；完成科内新进护士培训及考核；完成实习学生理论和操作技能培训与考核；科内护理人员自学本及继续教育本完成情况。

3 实施方法

3.1各质控小组成员认真学习质量标准，掌握评分方法。由组长负责，每周对科室护理质控相关工作检查1～2次，并如实记录检查结果，第1，第3w由组长记录，第2、第4w由组员纪录，月底由组长对当月检查中存在的问题进行总结、分析，并制定质量改进措施。

3.2加强对重点环节的质量控制，护理组长每天督查、评估本组负责的专科手术患者的风险评估、安全核查，并进行相应的护理措施指导，每天中午、下午时段至少有 1 名组长当班，对接台手术患者进行评估、核查，根据手术患者的情况及要求合理调配人力，负责班内疑难问题的解决、危重患者的抢救配合及指导，包括重点患者、重点环节、重点时段。

3.3护士长检查各组工作落实情况，随机检查护理文书书写质量、消毒隔离规范的执行、安全核查制度的执行、手术配合的质量、摆放的质量，护理组长每天将检查的情况记录在环节质控记录簿，次日晨会后进行点评，讨论整改措施，每周进行跟踪评价整改结果，护士长每周点评质控结果，做到每月有计划，每周有重点，进行自查，并认真填写质量控制记录，做到日有检查，周有重点，月有覆盖。针对护理缺陷，做到现场指正，重大问题及时上报护理部。

（代写文章：微信：13258028938）

3.4各组组长做好与各自负责的手术专科的医护关系的协调管理，负责服务品质管理组的组长每月给每个临床科室发放调查表了解满意度，每月科内进行一次护理质量评价及护理差错、缺陷分析讨论会，将各质控组检查情况反馈给全科护士，找出存在问题，进行原因分析，制定质量改进措施，下月跟踪质量检查。

4 效果评价

自从科室进行分组质控以来，护理质量得到了明显的提升，护士由传统的被动管理变成主动参与质控，有效的调动了护理人员的积极性，增加了护理团队的凝聚力和合作精神[2]；更重要使护理质控由单一的护士长管理变成了方方面面的细节均有护理人员协助管理，使护士长有更多的时间和精力保障各项制度的落实和重点环节的质控，从面有效降低了护理风险，保障了护理安全。

参考文献：

[1]吕忠勤，陈静华，等.护理质控督办单管理办法应用效果评价[J].中医药管理杂志，2012，9（20）：924.

关键词：综合干预 护士 技能型遗忘

人为差错是指人的行为结果偏离了规定的目标或超出了可以接受的界限，研究表明80%以上的事故由人为差错导致或与人为差错有关[1]。在医疗行业，对于人为差错的研究尚处于起步阶段，关注人为差错其目的并非要责备个人，而是希望通过了解人为差错的类型、规律从而进行有效的风险管理，从而减少患者的安全健康风险[2]。Kang等[3]研讨了护理人员人为差错，严莉等[4]在Rasemussen的SRK行为模型（Skill,Rule and Knowledge-based）的基础上引入Reason的遗忘、疏忽、错误分类框架，将护理人为差错分为技能型遗忘、技能型疏忽、规则型错误、规则型疏忽、知识型错误5种基本类型。技能型遗忘是指护理人员面对常规的任务场景，但没有执行任何动作，是5中类型中最低级的错误，也是最容易纠正的错误类型，相关研究也探讨了护理人员技能型遗忘支持类似推论[5]。我科采取综合干预措施降低护士技能型遗忘错误的发生，取得良好效果现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：

我院是（代写文章：微信：13258028938）一所拥有编制床位1086张床位的地市级三甲医院，我科共40张床位。有86名护士，其中男性6名，女性80名，年龄20～45岁，工龄1～27年。学历：本科45人，大专38人，中专3人。职称：副主任护师2人，主管护师11人，护师50人，护士23人。

1.2 方法

1.2.1 对照组：

常规进行护理工作，每月由科室质控小组和护理部质控督导组对护理工作进行督查，发现问题后进行反馈、整改。

1.2.2 观察组：

根据科室前期质控检查结果对护理人员常见技能型遗忘的发生情况进行汇总分析，针对性的采取以下干预措施：(1)制定护士工作核查表，根据岗位职责并参照科室常见护理缺陷类型，制定护理人员工作核查表，要求护理人员在交接班前核查当班工作是否完成。(2)制作提示牌，对护理人员技能型遗忘高发项目，通过制作提示牌的方式对护理人员进行提醒。(3)护理质控体系前移，建立由护士长—护理组长—责任护士—三级质控体系，把质控工作纳入到各级护理人员的工作职责中，人人参与质量管理。在护士分层级管理模式指导下，设6个工作小组，每组设1名护理组长，下设10～12名责任护士，另设置两名白班护理组长。责任护士负责分管患者治疗和护理文件质控；组长负责统筹管理人员分工，根据患者危重程度及护理人员的能级确定每名护士的分管床位数，对责任护士的工作进行监督，及时查漏补缺；白班组长对前一天护理质量进行动态督查；护士长负责全病区护理质量控制，进行终末质控把关。各层级质控人员将发现的问题及时发布至科室微信群中，并在科室留言本上留言，方便护理人员及时整改。科室每月对存在问题进行汇总、分析，制定改进措施。

1.3 观察指标：

采用四川省统一的护理质控标准由专人收集2018年8月至2019年5月科室护理质控得分和护士技能型遗忘发生情况，计算技能型遗忘日均发生人次。采用汪慧等[6]编制的医务人员工作满意度测评量表对科室护理人员工作满意度进行评价。该量表的内部一致性系数Cronbacha'sα为0.917，包括6个维度、20个条目，采用Likert五级计分法，由完全不赞同—完全赞同，得分别一次为1～5分，分数越高满意度越高。

表3 两组护士工作满意度情况比较     下载原表

表3 两组护士工作满意度情况比较

1.4 统计学方法：

采用spss 20.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用卡方（χ2）检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 将对照组和观察组的护理质量监测指标进行对比：

观察组质控平均分为91.22%较对照组提升1.33%。

2.2 两组技能型遗忘各项目发生情况：

见表1。技能型遗忘对照组发生346次，观察组为117次，明显减少。两组护士技能型遗忘发生情况比较，见表2，观察组明显减少具有统计学意义，P<0.05。

表1 对照组与观察组技能型遗忘发生情况比较（例次）     下载原表

表1 对照组与观察组技能型遗忘发生情况比较（例次）

表2 两组护士技能型遗忘发生情况比较     下载原表

表2 两组护士技能型遗忘发生情况比较

2.3 两组护士工作满意度情况比较：

见表3。观察组工作满意度各项指标（工作本身、工作压力、人际关系、工作条件、工作回报及组织管理）均较对照组改善，P<0.05，具有统计学意义。

3 讨论

3.1 技能型遗忘是护理差错事件中的常见类型，影响着患者安全和护理安全。

技能型遗忘是一种常见的人为差错，其在护理人员差错中占比43.06%[7]，为主要的差错类型且为可通过宣教、制度及管理指导改变其发生可能的情况，在护理实践中可以积极预防并产生较大影响。其类型主要有漏执行护理活动，如患者风险评估、治疗、风险标示等，漏写护理记录，如患者治疗后的效果评价，漏行关键物品或信息交接。这些差错严重的影响着患者安全和护理安全。这些差错事件的原因多与护士有关，所以避免这类事件发生的关键是提高护士的责任心和专业素质。本研究显示我院重症医学科护理技能型遗忘一般情况下以医嘱漏执行风险为主，强化防范并执行预防措施后以医嘱漏签为主，且发生例数在对照组和观察组具有明显变化，观察组明显优化。

3.2护理管理者应加强技能型遗忘的防范工作。

护理缺陷的管理需要组织保障，护理管理者的重视和组织建设在缺陷管理中显得尤为重要。金环等人[8]研究指出影响技能型遗忘的形成因子，排在前5位的依次是：精力、工作态度、知识、工作数量及工作时间。另外，被管理者对管理者管理行为的认可，继之积极执行各项管理措施，进而主动参与管理，是护理管理的良性循环[9]。本研究建立风险防范体系，调整护理工作模式，质控前移，人人参与质控，由原来的单维度质控转为多维度质控在减少技能型遗忘中取得良好的效果。结果显示观察组出现技能型遗忘数明显减少，与对照组比较具有统计学意义的较少改变。所以提示管理者从这几方面入手进行制度、流程再造和完善，进行持续有效的监控，通过各级质控改善护理人员的行为，降低错误的发生。

3.3 建立多重护理差错防控方法。

护理差错管理是护理管理的重要组成部分，管理者应依据其类型制定防控措施。做好人员的培训，建立差错防控制度，通过自检、他查及时发现问题，探索多重防控方法和措施，如借助信息技术建立防错、纠错程序和软件，不再单单依赖护理人员的自我管理。同时应根据科室的差别，专业的不同采取相应的预防新措施，以求个体化防范护理差错的出现[10-11]。根据科室前期质控检查结果对护理人员常见技能型遗忘的发生情况进行汇总分析，针对性的采取以下干预措施：(1)制定护士工作核查表。(2)制作提示牌，对护理人员技能型遗忘高发项目。(3)护理质控体系前移，建立由护士长—护理组长—责任护士—三级质控体系，把质控工作纳入到各级护理人员的工作职责中，人人参与质量管理。在护士分层级管理模式指导下，设6个工作小组。责任护士负责分管患者治疗和护理文件质控；组长负责统筹管理人员分工；白班组长对前一天护理质量进行动态督查；护士长负责全病区护理质量控制，进行终末质控把关。各层级质控人员将发现的问题及时发布至科室微信群中，并在科室留言本上留言，方便护理人员及时整改。科室每月对存在问题进行汇总、分析，制定改进措施。

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一、指导思想

以加强护士队伍素质建设为核心，以抓专科、重培训为重点，强化专业内涵，提高技术水平和服务质量，深化优质护理服务内涵，为患者提供安全、专业、全程、优质的护理服务，提升患者对护理服务的满意度，提高社会效益与经济效益。

二、总体目标：

1、护理管理组织体系健全，质控小组职责明确，落实到位，护理管理模式更加合理、规范、完善。

2、护理规章制度认真落实，护理行为科学规范。

3、护理安全得到保障，护理质量持续改进。

4、护理信息化建设不断完善，改进、重新修订各班职责及日程周程，患者直接护理服务时间增加。

5、优质护理服务示范工程持续深化，护理服务内涵质量进一步提升，科室护理品牌服务更加体现专业特色。

6、护理人员业务技能水平加强，综合素质得到提升，护理科研及创新能力提高。

7、建设专科护理团队，提升专科护理水平。

三、具体目标：

1、住院患者目标满意度95，满意率95%。

2、患者入院护理评估率100%。

3、健康教育覆盖率达100%，病人知晓率95%。

4、基础护理达标率100%。

5、护理人员培训覆盖率100%。

6、护理人员三基考核平均80分（合格分80分）。

7、护理基本理论知识和基本技能操作考核合格率100%。

8、护理文书书写合格率90%（合格分80分）。

9、抢救药品、物品完好率100%。

10、常规器械消毒灭菌合格率100%。

11、洗手正确率95%。

12、开展优质护理服务工作，不断深化护理内涵，确保优质护理服务工作在各护理单元全面开展，开展率达到100%。

四、护理管理

1、深化人事制度改革，促进护理质量提高。用多渠道形式向护理人员讲解有关人事制度改革的精神，思路及发展趋势，统一思想，充分人事改革的必要性，消除不满情绪和抵触心理。以改革为契机，使全院护理人员既有紧迫感，又有危机感；即树立竞争意识，又增强服务意识和质量意识，优化护理队伍，促进护理质量提高。

2、加强护士长目标管理考核，日常考评与年终考评相结合，科室护理质量与护士长考评挂钩等管理指标。增强护士长经营管理意识，改变科室收入结构，护士长应对科室物资成本核算工作进行进行认真、准确的统计，使科室的成本即合理又科学，即低耗又有效，即减少病人负担又增加社会效益。

3、促进护士长间及科室间的学习交流，每季组织护理质量交叉大检查，每季度召开1次护士长工作经验交流会，借鉴提高护理管理水平。

4、第一季度组织一期护士长及护理骨干参加的管理知识培训班，不断提高护士长的管理能力及管理水平，提升护理骨干的整体配合意识。

5、通过多种形式提高护士长自身业务素质（外出培训、自学、护理查房等），带动全院各科室专科业务水平的提高。

6、对全院护士实行分层级管理（培训及使用），按护士能力分层次排班，按岗施薪，做到人尽其才，才尽其用。

7、实施人性化管理。建立全院QQ护士群、定期召开护士长、护士交流会、节假日组织护士进行活动、发放小礼品，从多方面关爱护士，增强护士群体的归属感、认同感与凝聚力。

8、加强护士工作站管理，进一步推进电子病历工作，取消不必要的护理文书书写，实现把护士还给病人这一主导思想。

9、针对医院各科室特色，设立专科护理管理委员会，成立专科护理小组，如：老年病护理小组、危重病护理小组、糖尿病护理小组、静脉留置针护理小组、压疮护理小组、康复治疗护理小组、各种管路护理小组、气道护理小组，相关科室作为院内专科护士培养基地，并利用专科优势做好院内护理会诊，提升专科内涵建设。

10、依照我院《区镇一体化护理实施方案》，今年继续认真落实护理人员下基层业务指导，进一步规范我区基层护理工作，提升基层护理质量。

五、护理质量

1、加强制度建设，规范护理行为。按照等级医院评审标准进一步修订，完善各项护理制度、质量标准、应急预案、工作流程等，并组织全院护士认真学习落实。

2、加强对各项护理规章制度的落实。

（1）将新增、修订的各项规章制度、工作流程、紧急预案、护理常规等纳入三基培训安排，分层次按阶段组织实施，使护理人员及时掌握护理工作的新要求、新标准，并按规范落实。

（2）护理部加强对制度落实情况的督导、检查，定期和不定期开展各种质控活动，并利用查房、考核等机会发现制度落实过程中存在问题，及时召开护士长质控会议，讨论、分析问题的根源，提出合理可行的指导性建议，促进各项规章制度的切实落实。

（4）完善护士工作站系统的管理，实现护理质控的信息化管理，提高管理效率。

3、进一步规范护理交接班工作。

（1）严格落实危重病人床头交接班制度。

（2）实施护理交接班规范化、标准化，做到五看五查。即看交班本、医嘱单、体温单、护理记录单、交接班记事本；查新入院、术前准备及术后护理、危重、瘫痪/大小便失禁、特殊治疗/检查前后病人各项处置是否稳妥、及时、齐全。

（3）进一步落实重点人群、重点环节及重点时间段的交接，如手术、转科、病危、病重、节假日患者的交接工作。

4、规范护理文书的书写，提高护理文书书写质量。

（1）护士长认真学习护理部下发的电子护理文书书写规范、流程和质量标准。护士长及质控护士加强检查，确保出科每份护理文书均符合要求。

（2）科室制定本科常见疾病护理计划及常用术语电子模版，交护理部审核，以保证护理文书的书写质量。

（3）积极参加护理部组织的关于电子护理文书书写规范培训，提高护理人员书写电子护理文书的能力。

5、创新查房形式，提高查房效果。

（1）借鉴医生业务查房模式，开展责任护士？？责任组长？？护士长三级护理业务查房。一级查房：责任护士每天对所负责病人按护理程序进行查房。二级查房：责任组长每日对本组新入院患者、危重及重点患者进行查房。三基查房：护士长每天对新入危重病人、重点病人等进行查房，评价护理措施的落实情况，并对疑难护理问题进行指导、解答。

（2）针对各护理单元的特点，选择典型的有代表性的护理病例，每季度组织一次护理查房，各科室每月安排一次专科查房。

6、强化床边护理工作制。

（1）将护理工作重心前移至患者床旁，切实做好对患者的全面、准确评估，病情观察，健康宣教，康复指导，心理护理等工作，更好地和谐护患关系，提高工作质量。

（2）以过细、过精、过严的严谨态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即基础质量、环节质量、终末质量，其中环节质量是重点。护理部将深入科室规范各环节管理。

7、改革护理质量考核方式。改变原来按工作内容的条块式考核为按岗位职责的全面考核，真正落实责任护士对患者全程、连续的服务。

8、做好病区的物品、陪人及卫生管理工作。

六、护理安全

1、护理部做好宏观管理，补充完善护理安全管理措施，抓好各层护理人员岗前培训工作，定期和不定期检查工作，继续落实护士长夜查房制度和节前安全大检查和节中巡查制度。

2、做好微观管理。坚持毒麻药品、抢救药品、用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，保持抢救物品良好率达100%。抓好护理人员的环节监控，病人的环节监控，时间的环节监控和护理操作的环节监控。

3、完善对压疮患者的管理。对压疮高危人群，及时评估，并采取有效预防措施，防止压疮发生；对带入压疮、发生的压疮，及时上报护理部，请相关科室会诊，做好压疮处理，促进愈合。并做好全院护理人员压疮防治知识的培训工作。

3、加强护理信息化建设中的安全管理。

（1）信息化工作站使用过程中如发生停电、数据丢失、网络瘫痪等意外情况，立即启动突发事件应急预案，上报信息科、护士长、科主任、护理部，并按规范执行。日常加强相关知识培训。

（2）不断强化信息化使用中的安全意识，注意保护个人登录密码，并定期更换，使用后及时关闭；每个人使用自己帐号密码进行工作，防范可能引发的护患纠纷。

4、加强护理安全的质量管理。

（1）重点人员的环节监控：实习护士、1年内护士、有负性情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班，保证各项处置准确到位。

（2）患者的环节监控：新入院、新转入、急危重患者、有发生医疗纠纷潜在危险的患者要重点监控及检查，以保障患者安全，防止医疗纠纷的发生。

（3）时间的环节监控：节假日、双休日、午间、工作繁忙、终夜班间、交接班时均要加强监督，保障各项安全措施到位。

（4）护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验、侵入性操作等要作为护理质控的重点监控内容加强监管及指导，高风险及侵入性操作，要加强风险告知，低年资护士操作时必须有高年资护士在床边指导，保证操作的规范和安全。

5、通过多种形式，强化健康教育效果。对手术、特殊检查、服用特殊药品、使用特殊仪器等的患者，在做好相关宣教的同时，将宣教内容制作成卡片的形式，发放给患者，提高患者对宣教内容的依从性。对沟通交流能力差的患者或家属，反复宣教，不断强化。我说给你听，你说给我听；我做给你看，你做给我看，直到掌握。

6、进一步加强护理不良事件的管理。

（1）强化对护理人员的风险意识教育与培训力度。及时通报护理不良事件，并结合工作实际进行分析、讨论，提高护理人员的风险防范意识、预警能力及自我防护意识。

（2）加强患者安全告知工作，重视日常督导、检查、反馈。

7、加强医院感染控制措施的落实，尤其是对重点科室进一步加强监管，如：手术室、消毒供应中心、产房、ICU、新生儿病房、血液透析室等。

8、加强对实习生及新进人员等高风险人群的管理。

9、进一步规范病区各类警示标识的管理。对高危药品、跌倒高危人群、特殊用药、膀胱冲洗、肠内营养、试敏阳性及特殊感染患者做好标识。

10、每月召开护理安全小结会一次，每季度对全院护理不良事件进行汇总、分析、反馈、总结。

七、护理服务

1、巩固优质护理服务成果，深入开展责任制整体护理。责任护士为患者提供从住院到出院健康教育、治疗处置、康复指导、心理护理、生活护理等连续、全程、全面的服务的同时，还要对病人的情况做到六知道，即病人姓名、诊断、病情、治疗、护理及心理状况；要了解病人各项主要检查阳性指征及临床意义；指导病情观察的要点；掌握病人各项治疗及护理措施；掌握病人用药目的、药物的主要作用及用药注意事项；了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。

2、加强护理文化建设。鼓励护士参加学历学位教育、充分发觉护理人员的特长、开展丰富多彩的活动等，提升护理人员的人文修养，在我院站护理园地内，上传我院护理动态，传递学习资料，发挥空间优势，丰富护士的学习工作生活，打造一支自信乐观、积极向上、充满活力的高素质护理团队。

4、强化患者首诊负责制。护理人员要以热情、主动的态度耐心、细致的解答患者提出的每一个问题，做好相关护理工作，不得以任何理由推诿，尤其是首诊接诊的护理人员。

5、倡导无铃声换液。护理人员要加强巡回，走在红灯呼叫前及时为患者更换液体，减轻频繁响铃产生的噪音，为患者提供一个安静的治疗环境。

6、开展贴心服务。通过对病情危重、气管切开等不能讲话但意识清醒的患者，制作贴心小转盘；科室为无陪护患者订餐，免费提供一次性纸杯，出院后电话回访，开展节日问候、生日祝福等，增进与患者的沟通，满足患者的需求，进一步和谐护患关系。

7、采取多种形式，激发护理人员的工作激情。对每季度患者评出的最满意护士，及年终评选出的优秀护士，进行表扬与奖励，激发护理人员的职业荣誉感，增加团队的凝聚力和向心力，提高护理服务水平。

8、加强对导医人员的培训和管理，彰显医院文化、树立品牌形象。

八、三基培训与考核

1、根据护士岗位分级情况，护理部、科室制订出各级各类护理人员分级培训目标与考核办法，对护理人员实施分层级培训和考核，做到按级上岗，按岗施薪。

2、护理部、科室每月各组织1？2次业务学习，要有课件内容。

3、操作培训：基础、专科操作培训，每月各1次，年安排12次，科室每月考核1次，护理部每季度考核1次。

4、各科室根据专科特点，制定本科室培训计划，并以月安排的形式落实，护士长每月对安排内容进行培训、考核，要求人人过关。

5、将纠错法应用于低年资护士培训。首先，由培训老师演示正确的操作标准和规范。其次，有意识的模仿临床工作中常出现的错误操作、不正确的沟通方式等，演示后由护理人员纠错，同时护理人员相互纠错，通过讨论分析，培训老师补充、指导，加深护理人员的理解和掌握，从而提高培训效果。

6、科室间护士长相应交流进行技术学习，规范专科护理操作，提高专科技能水平。

7、组织护士积极参加医院组织的护理专题讲座及相关科室科内讲课，新进人员必须每次参加，其余人员全年参加次数80%。

8、鼓励护理人员积极参加24小时医学频道，使参学率达到100%以上。

九、教学、科研工作

1、要求具有护师以上职称的护士负责实习生的带教工作，定期召开教学双向反馈会，听取带教老师及实习生的意见及建议，改进教学工作，提高教学质量。

2、各科护士长为总带教老师，重视带教工作，经常检查带教老师的带教态度、责任心及业务水平，安排小讲课，了解实习计划的完成情况，做好出科理论及操作考核，做好转科前的实习鉴定书写工作。

3、护理部做好实习生的岗前培训工作，不定期下科室检查带教质量，每届实习生实习结束前，组织进行一次优秀带教老师评选活动。

4、增强科研意识，鼓励护理创新。积极开展护理小发明、小创新等活动，好的发明创新在全院进行分享、交流。

5、鼓励护士撰写论文，年内发表护理论文1—2篇。

十、其他方面安排：

1、庆祝5。12国际护士节，举办护理操作技能竞赛，积极参与市、区两级节日庆祝活动。

2、拟于第二季度举办1次护理文书规范化书写展评工作，进一步提高护理文书书写内涵。

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