今年以来，县医疗保障局认真贯彻落实县委、县政府决策部署，积极践行“发展为重、安全为基、民生为本、队伍为要”的工作理念，全面落实责任，狠抓工作落实，医疗保障各项工作取得较好成效，医疗保障事业发展步上新台阶。我局获省医保局“落实医疗保障重大政策措施成效明显”通报表扬和县政府颁发的“2020年度全县民生工程目标管理先进单位”奖及县政府办公室授予的“政务公开先进单位”荣誉称号等奖项。

2021年度上半年工作总结:

一、坚持讲政治、扬正气，党的建设不断加强

（一）持续强化理论武装。牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。深入开展习近平新时代中国特色社会主义思想学习教育。上半年，主要负责人讲授党课2次，各支部政治学习24次，培训人员近400人次。

（二）深入开展学习教育（代写文章：微信：13258028938）。深入推进党史学习教育、新一轮深化“三个以案”警示教育。召开全系统“三个以案”警示教育大会、党史学习教育大会共计7次，完善制度2项，开展“我为群众办实事”（代写文章：微信：13258028938）3件。

二、坚持心为民、保基本，医保基金运行平稳

（一）参保资金筹集及参保率情况

1-6月份，全县城乡居民医疗保险参保人数941734人，参保率99.39%，共筹集资金78163.92万元。1-5月份，全县城镇职工医疗保险参保单位3035家，参保职工57625人；生育参保单位2690家，参保职工39224人；基金征收12721万元。

（二）基金支出情况

1、城乡居民基本医疗保险。1-6月份，城乡居民基本医保基金补偿支出28132.88万元，全县基本医保受益437160人次。参保患者政策范围内住院费用报销比例为75%，普通门诊政策内报销比例为55%。

2、城乡居民大病保险。1-6月份，城乡居民大病保险补偿8405人次，补偿金额2284.2万元。大病保险政策内报销比例达到62.94%。

3、城乡医疗救助。根据基本医保及医疗救助信息系统统计，1-6月份，城乡医疗救助补偿32937人次（其中贫困人口16156次），补偿金额848.73万元（其中贫困人口375.36万元）。

4、“351”“180”。1-6月份，政府兜底“351”补偿金额94.18万元，补充医保“180”补偿金额176.01万元。

5、城镇职工医疗保险。1-5月份，医疗保险基金支出6789万元，其中：统筹基金支出2865万元，个人账户支出3305万元，大病支出103万元,公务员补助和公务员困难补助515万元，转移支出1万元。享受待遇45635人次。

三、坚持惠民生，办实事、为民服务持续推进

（一）扎实做好民生工程工作。按照县民生办的部署和要求，与财政局、民政局、扶贫局等部门联合制定了《濉溪县2021年城乡居民基本医疗保险实施办法》《濉溪县2021年城乡居民大病保险实施办法》《濉溪县2021年城乡医疗救助实施办法》三项民生工程实施办法，确保民生工程资金安全、有效使用。圆满完成2020年度民生工程目标考核任务。

（二）完善脱贫人口待遇保障政策。落实脱贫人口医疗救助资助参保政策和医保扶贫倾斜政策。2021年城乡医疗救助基金分类资助脱贫人口、最低生活保障对象、特困供养人员56974人，城乡医疗救助基金代缴参保费用1437.25万元。1-6月份，政府兜底“351”补偿金额94.18万元，补充医保“180”补偿金额176.01万元。

（三）开展开展巩固拓展脱贫攻坚成果大排查。对脱贫户、边缘户和一般群众中自付医疗支出较大户数据进行比对并反馈县扶贫局。对大排查反馈问题涉及医疗支出情况进行核实，建立整改台账，对其就医选择进行指导引导、宣传医保政策，确保正常享受医保相关政策。

（四）落实健康扶贫专项审计调问题整改任务。2020年8月26日至10月19日，淮北市审计局对濉溪县健康扶贫情况进行了专项审计调查，重点审计了濉溪县健康扶贫政策落实、资金管理和使用、项目实施和考核等方面情况，并下发了《濉溪县健康扶贫工作情况专项审计报告》（淮审电调报﹝2020﹞6号）和《淮北市审计局审计决定书》（淮审电决﹝2020﹞21号）。针对《审计报告》中的问题，制定整改方案，逐一对照整改，追回医保基金14.03万元，返还医保基金。

（五）异地就医直接结算率不断提高。长三角区域普通门诊就医费用直接结算和省内慢性病门诊就医费用实现直接结算，覆盖41个城市、3800余家医疗机构，实现联网结算医疗机构向基层拓展、异地就医服务向基层群众延伸的“双下沉”。1-6月份，城乡居民异地就医联网备案4442人次，花费9007.21万元，医保基金支出4315.81万元，大病保险支出1233.75万元。1-5月份，职工医保省内异地零售药店直接结算通道正式开通，全市657家定点药店实现全覆盖。零售药店结算购药费用305867笔，共计2548万元；异地住院联网备案377人次，结算721人次，共计1866万；基金支付1081万元。

（六）率先建立乡镇医保服务站。根据全省医疗保障经办服务“六统一”和“四最”要求，积极探索医保经办服务向基层下沉，在镇卫生院设置医保服务站，实现基层医保服务站建设标准化、规范化，逐步建立“横向到边、纵向到底”的医保经办网络。按照“放管服”改革要求，坚持“能放必放、应放尽放”，将县级医保经办机构的医疗保险登记、异地就医备案、医疗费用手工报销等经办事项下放到基层医保服务站，打通服务群众“最后一公里”，切实让参保群众在“家门口”就能体验到优质、高效、便捷的医保经办服务。截至目前，已初步完成11个基层医保服务站建设。

四、坚持求发展、重效能、深化改革稳中求进

（一）优化慢性病评审工作。进一步优化了慢性病办理流程。慢性病患者统一在各乡镇卫生院申请办理，各乡镇卫生院统一将有关材料报送至县医保局慢性病管理工作领导小组办公室，20个工作日内完成评审工作。1-6月份，进行6次慢性病评审，评审通过人员5308人。目前，全县共有58127名慢性病人员。

（二）开展医保信息化项目建设。根据市局要求，完成我县城乡居民、民生救助系统整合，实现统一异地联网结算网络。高质量完成硬件部署及验收、阿里云平台搭建、业务子系统部署。

（三）创新城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病保障。制定濉溪县城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病保障创新试点工作实施方案（试行）。改革门诊特殊疾病基本医保支付方式。试行门诊费用、住院费用包干。完善试点工作相关待遇保障政策，取消门诊统筹和常见慢性病报销门槛费。完善门诊特殊疾病医保信息系统。加强与医院HIS系统数据对接，实现门诊特殊疾病诊疗信息电子化。截止4月底，全县城乡居民医保常见慢性病门诊就诊58437人次，就诊率139.43%，较去年同期提高36.11个百分点；住院6196人次，住院率14.77%，较去年同期下降4.7个百分点，试点成效逐步显现。

（四）全面完成国家医保编码贯标工作。目前，疾病诊断和手术操作已贯标，标准数据下发各定点医疗机构，信息系统中所涉及业务操作均应用国家编码。医保药品、医保医用耗材、医疗服务项目、医保门诊慢特病病种、医保按病种结算病种5项编码已完成数据治理、政策标识。医保系统机构、定点医药机构与其工作人员信息编码已全量维护并动态维护，七项业务编码标准已贯入本地信息系统。医保基金结算清单在前14项业务编码完成贯标基础上全面推行使用，应用场景同步提供，各项数据真实、准确、完整。

五、坚持强监督、顾长远、基金监管利刃高悬

（一）营造基金监管浓厚氛围。大力宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，印制《条例》宣传册3万余份，召开《条例》培训会议3次，营造基金监管浓厚氛围。

（二）建立健全基金监管机制。调整县医疗保障基金督查联合执法领导小组，制定《2021年全县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理方案》《关于县医保局向县域医共体派驻医保基金监管督导员的通知》及濉溪县医疗保障基金社会监督员制度。  

（三）基金监管成效明显。截至目前，共处理定点医疗机构64家次，定点零售药店1家次，移交县卫健委2家次，暂停医保协议1家次，解除医保协议2家次；处理参保个人13人次，处理医保医师1人次，扣除医保医师分2分。已追回医保基金81.01万元。

2021年度下半年工作计划:

一、全面加强党的建设

继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神。强化政治担当，提高党员领导干部政治能力、政治责任和工作能力，认真履行“一岗双责”，加强廉政风险防控体系建设。

二、圆满完成医疗保障信息平台上线任务

严格按照国家局要求和省、市局统一部署，规范操作流程，高标准通过国家、省、市三级评估，确保全县统一的医疗保障系统信息平台平稳顺利上线。

三、全力做好2021年度城乡居民参保缴费工作

会同税务、财政等部门，加大指导、协调力度，积极落实本级财政参保补助资金，做好居民参保登记和缴费工作。

四、扎实做好民生工程及医疗保障脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接

加大医保扶贫政策宣传和执行情况监督检查力度，坚决完成医疗保障脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接。落实贫困人口待遇保障政策，继续保证医保扶贫政策倾斜。对脱贫户、边缘户和一般群众中自负医疗支出较大的数据进行对比并反馈给县扶贫局。对大排查反馈问题涉及医疗支出情况进行核实，建立整改台账，对其就医选择进行指导引导、宣传医保政策，确保正常享受医保相关政策。

五、全力以赴抓好医保基金监管

以零容忍态度抓好驻点督察“三个全覆盖”及交叉互查，聚焦重点领域问题线索，对举报反映强烈、违规行为特点突出以及普遍存在的典型问题，开展直查直处。开展国家及省、市医保局移交问题线索查处情况“回头看”工作。

六、进一步优化经办服务能力

开展行风建设，持续深化“最多跑一次”改革，推动政务服务事项规范化，服务事项全流程在线审批。启动慢性病药品配送工程，按照“保覆盖、保供应、保配送”的要求，通过公开谈判，选择医药连锁药店集团作为第三方配送服务方，为中老年慢性病群众提供配药更加便捷服务。建立慢性病指静脉和人脸识别系统，有效缓解因慢性病患者增加、住院治疗核对工作量大、基金发生额高的问题，提升医院医务人员和医保工作人员的工作效率和服务水平。