1.绩效考核以改革为导向
回首北京市公立医院改革之前的情况，时任朝阳医院院长、现任北京市医院管理局（以下简称北京市医管局）局长兼党委书记、朝阳医院理事长兼党委书记的封国生说：“改革前，由于多年来医疗服务价格体系、‘以药养医’政策刺激以及收入支配等原因，使得医务人员薪酬水平过低，导致医院和医护人员只能靠多开药、多做检查、检验等方式增加收入。虽然，长期以来朝阳医院曾不断尝试建立有效的绩效管理系统，以激发医务人员的积极性，但是，在宏观机制的背景下，医院难以建立科学合理的绩效管理体系。”2012年恰逢北京市医管局下发了《北京市医院管理局市属医院年度绩效考核办法(试行)》。朝阳医院领导班子领会到北京市医管局制定此办法的目的是保证公立医院的公益性，保证国有资产高效运营。在2012年度和2013年度北京市医管局对市属21家医院绩效考核中，朝阳医院绩效考核得分分别为第一和第二。这个结果使朝阳医院整个管理团队都很欣慰。而这一成绩不仅得益于北京市医管局所制定的科学、合理的绩效考核办法，也离不开朝阳医院从各级管理者到普通员工的共同努力。朝阳医院一直是北京市公立医院改革试点的先行者，总额预付、按病种分组付费、医药分开、法人治理机制、创办分级诊疗、有效就医的服务模式等，对医院的管理和运行方面都产生了重大影响。朝阳医院执行院长陈勇说:“北京市医管局绩效考核工作的开展，实际上也是推动医院制定相应的绩效管理制度，比如废除‘以药养医’的机制激发了医院的活力。取消医院15%的药品加成，设立医事服务费。将医院的补偿渠道由‘以药养医’改为‘以医补医’。貌似简单的医院收入结构‘平移’，却蕴含着巨大的智慧。”政策导向的改变，带来两大显著变化：一是医院补偿渠道变化，对医务人员技术劳务价值的合理体现提升，“以药补医”的负面影响下降。而医事服务费更合理体现了医务人员的技术劳务价值，这也成为医院门急诊最主要和含金量最高的收入来源。同时，促使医院的经营管理更注重服务，医院经营由“卖药”转为“卖服务”。二是医疗市场的利益格局变化，患者、医保支出和医院收益的合理性提升。医院利益与药品销售脱钩后，用药更趋合理，医院在获得医事服务费补偿后，通过加强合理用药，在保障患者用药安全、减轻医药负担的同时，医保的支出未增加，从而医院、医保、患者的利益取向趋同。
2.转变理念为更好地服务患者
封国生介绍:“医院为了调动广大医护人员的积极性，顺应医药分开改革带来的医院补偿渠道和利益格局的变化，领导班子在改革试点之前就研究、确定、出台了医院以预算为导向的《绩效考核管理方案》，围绕‘效率、质量、服务、成本’四个维度，对全院各临床、医技科室实施综合目标管理。”朝阳医院总会计师张仁华说“：医院制定一定期间内的总目标，并将目标层层分解，兼顾部门和个体。在绩效考核方案设计上，运用了多种绩效考核方法。”朝阳医院绩效管理方案主要针对科室绩效管理层面。而具体到每个职工的绩效考核和绩效奖金的分配，则允许科室核心小组（科室主任、科室护士长、支部书记等组成）根据本科室情况进行二次分配，医院出台相应的指导原则，职能部门进行事后监督。朝阳医院党委副书记、医院理事、人力资源部部长梁金凤强调：“新的绩效考核的标准，对服务质量、效率、成本的考核力度提升，对单纯经济收入和服务量的考核力度下降。医院的社会形象变得更好了，公益性提升，趋利性下降。”医院人力资源部绩效考核办公室主任于丽萍解释了医院综合目标管理的全过程。她说:“综合目标管理过程主要涵盖确定目标，定期考核、通报，激励为主、惩罚为辅，持续改进等阶段。”医院结合既往医院的医疗、经营等指标，测算并确定医院每年各项指标需要达到的规模或增长幅度，然后，再根据各科室的规模、科室优势技术、既往指标完成情况等，将医院总目标进行拆分，制定出科室经过努力后可以达到的指标，在年初由院长、主管副院长、医务部处长与各科室负责人签订综合目标管理责任书。医院在全年运营中，定期（每月、半年、全年）或不定期进行综合目标完成情况通报。每月，各职能管理部门就所辖业务范围内各临床、医技科室综合目标中各项指标完成情况，对各科室进行考核、打分，将结果及时与临床、医技科室进行沟通和反馈，使考核方与被考核方达成共识，并以《绩效考核简报》形式分析不足之处，制定改进计划。而医院各科室月度、季度、全年绩效奖金发放额度与各科室月度考核、季度考核和年度考核完成直接挂钩。“朝阳医院制定的绩效分配方案由绩效工资和专项奖金组成。”陈勇说。根据各科室目标责任书考核结果，设置月度绩效工资、季度绩效工资和全年绩效工资。月度对可以进行绩效考核的指标进行考核，并对应发放月度奖金；每季度末对各科室进行绩效考核，考核结果分为一、二、三等奖，不同等级发放不同的季度奖金；全年综合绩效考核完成，根据考核结果发放年度绩效奖金。另外医务部门年底对各科室全年业绩表现进行考核，考核结果分为三个级别，进行不同力度的绩效奖励。“另外，医院坚持全面预算管理。”张仁华补充说。医院在年初制定医院发展总目标时，兼顾医院整体发展、当年财务收支预算及变化情况、单位上半年人力成本开支水平及个人收入水平、本期工作量大小、本期床位占用率等多种因素确定，预定绩效激励奖金额度，实行工资总额制度。“科学合理的绩效考核和薪酬分配制度极大地激发了医务人员的积极性。”梁金凤在谈到绩效考核体系发挥的作用时欣慰地说。朝阳医院作为结合总额预付等医保付费制度的改革试点，全院职工普遍建立起持续优化服务、控制医药费用的意识。具体来说，医务人员主要发生了以下改变：对收益的关注提升，对收入的关注下降；合理控制费用和成本的主动性提升，片面追求医药收入的积极性下降；合理检查、用药、治疗的意识提升，大处方、过度检查、过度医疗的现象下降；药师合理用药的药学管理职能提升，增加药品收入的职能下降。医务人员理念的转变给患者带来了实惠。患者就医的体验变化了，满意度提升且医药负担下降。
3.总结
朝阳医院在2012年及2013年度北京市医管局组织的第三方患者满意度调查中排名一直位于21家市属医院的前茅。由此可见，朝阳医院以北京市医管局的绩效考核办法为指引，在医院内部也建立了科学合理的绩效考核体系，充分调动了医务人员的积极性，医务人员理念和工作方式都逐渐发生改变，实现了公立医院改革的六大目标——“群众就医更方便；患者看病更安全更放心；个人医药负担减轻；提高医务人员积极性；缓解大医院看病难问题；医院可持续健康发展”。
作者：杨舒玲单位：首都医科大学附属北京朝阳医院
为进一步体现公立医院的公益性，准确考核医院的工作绩效，促进全市公立医院持续健康发展，根据省、市有关文件精神，结合我市实际，特制定我市公立医院绩效考核工作实施方案。
一、考核目标和原则
（一）主要目标
按照中省市对公立医院综合改革的有关要求，建立以公益性为核心，以结果性指标为导向，涵盖社会效益、医疗服务、综合管理、可持续发展等维度的公立医院综合考核体系。
（二）基本原则
坚持公益导向原则。突出公立医院公益性，着眼公众健康，将维护群众健康权益和履行公共服务职能作为考核医院绩效的主要内容。
坚持科学公正原则。建立结果公开、社会多方参与的监督机制，强化信息技术支撑，确保考评结果的公信度。
坚持分类分级原则。按照管理层级和机构类型，分级分类实施医院绩效考核。
坚持激励约束原则。将考核结果作为财政投入、项目建设、医保额度、院长考核的重要依据，奖优罚劣，拉开差距，促进绩效持续改进。
二、考核对象和主体
（一）考核对象。公立医院绩效考核范围包括市人民医院、市中医医院和市妇幼保健院。
（二）考核主体。市卫生计生行政部门和有关单位按照管理权限负责对市级三大医院开展绩效考核。
三、考核内容
绩效考核主要包括社会效益、医疗服务、综合管理、可持续发展、“一票否决”等5个方面。
（一）社会效益。重点考核公众满意度、政府指令性任务完成情况、费用控制、与基本医保范围相适应、病种结构合理、综合改革等内容。
（二）医疗服务。重点考核医疗服务质量和安全、医疗服务便捷和适宜等内容。
（三）综合管理。重点考核行风建设情况，人力效率、床位效率、成本效率、固定资产使用效率、预算管理、财务风险管控、医疗收入及支出结构等运行情况。
（四）可持续发展。重点考核人才队伍建设、临床专科发展、教学科研、信息化建设等内容。
（五）一票否决指标。主要包括违法违纪管控、安全生产与医疗事故管控等内容。
四、考核方法与程序
公立医院绩效考核采取年度考核与日常考核相结合、定量和定性考核相结合、卫生计生行政部门考核与第三方评估相结合，通过查阅资料、调查访谈、数据分析、现场查看、公众评议和述职报告等方式，对日常运行监测情况进行综合分析研判。
（一）考核准备。绩效考核原则上每年组织一次，年初由市卫计局制定公立医院绩效考核实施方案，明确指标体系、组织分工、考核程序、结果应用等，组建考核组，做好考核准备工作。
（二）医院自评。每年的6月底、11月底，各公立医院按要求开展自查自评，形成自评报告，及时报市卫计局。
（三）考核实施。考核小组或第三方机构根据自评报告，通过现场核对、查阅资料、问卷调查、座谈访问、核实报表数据、听取院长述职等方式进行考核，同时运用信息技术采集相关数据，进行综合分析，形成考核报告。
（四）考核结果评定。采取百分制办法，考核格次为优秀、合格、不合格三个等次，得分90分（含90分）以上的为优秀；得分80-90分的为合格；得分80分（不含80分）以下的为不合格。市卫计局根据考核意见，确定院长绩效考核结果，提交市医改领导小组（或医院管理委员会）审定。
五、考核结果的运用与信息公开
（一）绩效考核结果作为经费补助、项目安排、干部使用的重要依据，并与医保基金支付、医院等级评审等挂钩。
（二）考核优秀的，给予一定比例的绩效激励措施，连续2年考核优秀的，给全院职工加发一个半月的绩效工资奖励。建议纪检、组织等部门对考核不合格的，给予相关责任领导一定的经济处罚或行政处分；连续两年考核不合格的，医院不能评为优秀，院长不得提拔使用；连续三年考核不合格的，免去院长职务，其他领导班子成员一年内不得提拔或者交流使用，医院一年内不得评为各类先进。
（三）发生重大事故的，要对院长及相关责任人给予党纪、政纪处分，追究责任人员相应责任。
（四）考核结束后，市卫计局要将绩效考核结果报送渭南市卫计局，渭南市将通过有关政府网站向社会公开，接受监督。
附件：华阴市公立医院绩效考核指标（试行）
华阴市公立医院绩效考核指标
一级指标
二级指标
三级参考指标
考核标准说明
分值
备注
一、社会效益
1.公众满意
1.服务对象满意度:(1)门诊患者满意度；(2)在院患者满意度；(3)出院患者满意度；(4)信访投诉(件)。
（1）按3：3：4的比例，对门（急）诊患者、住院患者问卷调查及出院患者电话回访调查,问卷和回访内容主要包括安全性、经济性、舒适性、方便性和有效性等。（2）年度内投诉或被曝光，经查实的；向国家、省、市、县信访部门或卫生计生部门投诉，经查实的。
4
2.职工满意度
职工满意度按照1：3：6的比例抽取院班子成员、中层干部和普通职工进行测评，内容主要包括工作环境、机构管理、工资待遇、培训机会、职称晋升、发展前景等。
2
2.政府指令性任务完成情况
3.承担突发事件卫生应急和医疗救治、对口支援、医学人才培养等任务
落实政府指令的突发事件卫生应急和医疗救治等任务，应急体系建设和运行，从突发事件院内组织管理体系、院内预案体系、应急救援队伍管理、应急培训演练、应急装备储备等5个方面进行评估；完成对口支援、支边、援外及医学人才培养任务。
5
4.公共卫生
设置急救、发热门诊、产科、儿科、精神卫生科、重症监护、血液透析、新生儿、康复专科等支撑公卫工作的科室并正常运行，完成政府指令的公共卫生服务任务；医院传染病疫情报告、慢性病病例报告和出生、死亡及艾滋病、结核病防治等疾病监测任务完成情况。
5
5.人事制度改革
建立并实施岗位管理制度；新聘用工作人员，应当面向社会公开招聘；医院与工作人员订立聘用合同，期限一般不低于3年。
3
6.惠民措施
（1）优先配备、使用基本药物，广泛使用适宜技术；（2）实行同级医疗机构检查结果互认以及上级医疗机构检查结果共享；（3）落实疾病应急救助制度。（4）提供方便快捷的检查结果查询服务。（5）开展便民门诊服务。
4
一、社会效益
3.费用控制
7.按病种的次均门急诊费用
优先选择当地同级别医院门急诊前20位病种，按病种的次均门急诊费用包括绝对值和增长率，对当地同类医院排名进行评判。（1）绝对值=按病种的门诊业务总收入/同一病种年门诊总人次数;（2）增长率=（按病种的当年度次均门诊医疗费用-按病种的上年度次均门诊医疗费用〕/按病种的上年度次均门诊医疗费用×100% 。
2
8.按病种的次均住院费用
优先选择当地同级别医院住院前20位病种，按照病种的次均住院费用绝对值对当地医院进行排名评判，增长率以当地医院住院费用平均增长率的3/4为标准。（1）绝对值=按病种的住院业务总收入/同一病种年住院总人次数；（2）增长率=（按病种的当年度次均住院医疗费用-按病种的上年度次均住院医疗费用〕/按病种的上年度次均住院医疗费用×100%。
2
9.医疗收入增长率
增长率与GDP等社会经济发展指标相适应，并符合国家有关控制费用增幅要求。医疗总收入增长率=（当年度医疗总收入-上年度医疗总收入〕/上年度医疗总收入×100%。
1
10.门诊、出院患者次均费用增长幅度
门诊、出院患者次均费用控制在规定指标内。
1
11.药品收入占医疗总收入比例
药品收入占医疗总收入比例控制在规定指标内。
1
12.医用耗材收入占医疗总收入比例
医用耗材收入占医疗总收入比例控制在规定指标内。
1
4.与基本医保范围相适应
13.医保目录外药品占比
医保目录外药品占比较上年下降或保持平稳。医保目录外药品占比=医保目录外药品费用/药品收入×100%。
1
14.医保目录外卫生材料占比
医保目录外卫生材料占比较上年下降或保持平稳。医保目录外卫生材料占比=医保目录外卫生材料费用/卫生材料收入×100%。
1
一、社会效益
5.病种结构合理
15.病种分布
不同级别和类别医院门诊和住院病种分布应与其功能定位相符。
1
16.住院重症病人比例
住院重症病人比例=同期重症病人数/年度出院病人总数×100%。
1
6.综合改革
17.改革任务
落实全员竞聘上岗、医疗服务价格调整、市镇一体化、健康扶贫、现代医院管理等。
5
二、医疗服务
7.医疗服务质量和安全
18.执行基本药物制度
加强药品“三统一”管理，实行“零差率”销售，按期完成药款的支付。适时推行药品耗材“两票制”，实行医用耗材网上阳光采购，各项指标达到省、市要求。二级医院基本药物使用比例占年药品总收入的40%。
3
19.抗菌药物使用强度
住院患者抗菌药物使用率不超过60%。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。抗菌药物使用强度＝抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100/同期收治患者人天数。
2
20.临床路径管理的专业和病种数
（1）二级综合医院不少于10个专业40个病种实施临床路径管理，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种；（2）二级专科医院不少于8个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种。
2
7.医疗服务质量和安全
21.院内感染总发生率和报告率
院内感染总发生率=出院患者医院感染发生例数/同期出院患者人数×100% ； 院内感染报告率=院内感染报告次数/院感发生次数×100%；院内感染发生率≤10％；院内感染报告率90%。
2
22.Ⅲ、Ⅳ类手术比例（%）
Ⅲ、Ⅳ类手术比例=Ⅲ、Ⅳ类手术人次数/住院手术人次数×100%；Ⅲ、Ⅳ类手术比例较上年度有增加，综合医院、中医院还应达到同类同级别平均水平。
1
二、医疗服务
7.医疗服务质量和安全
23.手术患者重返手术室再次手术总发生率
手术患者重返手术室再次手术总发生率=重返手术室再次手术例数/同期出院患者手术例数×100%。
1
24.手术患者围手术期住院死亡率
手术患者围手术期住院死亡率=手术患者围手术期住院死亡人数/同期手术患者出院人次×100%。
1
25.每万名出院患者医疗事故发生次数
包括年度内鉴定为医疗事故数。每万名出院患者医疗事故发生次数=医疗事故发生数×10000/出院患者总数。
1
26.医疗纠纷处理与医疗纠纷赔付率
按照有关法律法规要求预防、处理医疗纠纷，没有发生因医疗纠纷引发的群体事件和恶性事件；医疗纠纷赔付率不高于医院上年度水平；医疗纠纷赔付率＝医疗纠纷赔付金额/医疗收入（扣除药品、卫生材料、检查、化验收入）×100。
2
8.医疗服务便捷和适宜
27.推广优质护理服务
医院优质护理服务覆盖100%以上的病房。病房实施责任制整体护理工作模式和护士分层管理，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。临床一线护士占全院护士比例不低于95%。
2
28.开展预约诊疗
开展预约诊疗和节假日门诊工作。
2
29.护床比
护床比≥0.6：1；护床比=在岗护士数/实际开放床位数。
1
30.医护比
医护比≤1：1-1：1.2；医护比：在岗医师数/在岗护士数。
1
31.择期手术术前平均住院日
择期手术患者自住院当日到实施首次主要手术当日。
2
32.急诊平均留观时间
急诊平均留观时间=急诊留观总时间/急诊留观患者总数。
2
33.信息公开
（1）通过新媒体、微平台等发布诊疗信息，提供自助打印、手机信息、电话告知、网络查询等检查检验结果；（2）门诊费用、执业登记、医疗服务等向社会公布；（3）住院费用、重点单病种质量指标、药品耗材检查费用清单等公开。
2
二、医疗服务
8.医疗服务便捷和适宜
34.落实分级诊疗制度
（1）建立上级医院与下级医院、慢性病长期照护机构及基层医疗卫生机构之间的分工协作和双向转诊机制；（2）有专人负责协调该项工作；（3）完成一定数量的上转和下转任务。
3
三、综合管理
9.行风建设
35.医德医风和反腐倡廉
（1）有医德医风和反腐倡廉的制度、奖惩措施并认真落实；（2）建立医德医风和反腐倡廉管理档案，有计划、措施、检查、总结和培训记录；（3）建立医患沟通制度，专人负责投诉及纠纷处理，并有记录。
3
10.人力效率
36.医师日均担负门诊人次数
原则上二级及以下医院应逐年增加；依据当地同级别同类别医院平均水平设定目标值合理区间。医师日均担负门诊人次数=年度门诊人次数/平均在职医师数/250天(法定工作天数)。
2
37.医师日均担负住院床日数
依据当地同级别同类别医院平均水平设定目标值合理区间。医师日均担负住院床日数=年度实际占用总床日数/平均在职医师数/365天。
2
11.床位效率
38.平均住院天数
平均住院天数≤同类医院平均水平，平均住院天数=出院者占用总床日/出院人数。
1
39.病床使用率
病床使用率≥85%；病床使用率=实际占用总床日/实际开放总床日×100%。
1
12.成本效率
40.百元医疗收入成本（元）
目标值设定依据要与上年持平或有所下降。百元医疗收入成本=（医疗业务成本+管理费用）/医疗收入×100%
1
13.固定资产使用效率
41.固定资产平均服务量
目标值设定依据为高于上年水平。固定资产平均服务量=(门急诊人次+出院人数×3×本院平均住院天数)/年平均固定资产总额（万元）。
1
42.净资产增长率
保持国有资产保值、增值。净资产增长率=（期末净资产-期初净资产）/期初净资产×100%。
1
三、综合管理
14.预算管理
43.预算执行率
收入和支出预算执行率90%-110%，收入预算执行率=本期实际收入总额/(本期预算收入总额±预算收入调整额)×100%，支出预算执行率=本期实际支出总额/(本期预算支出总额±预算支出调整额)×100%。
1
15.财务风险管控
44.全成本核算
医院应成立成本管理部门，落实成本管理与核算工作。成本核算一般应以科室、诊次和床日为核算对象，有条件的医院还应以医疗服务项目、病种等为核算对象进行成本核算。
2
45.医院经济运行分析
开展人均业务收支结余、财政投入执行情况及资产周转率等相关分析。医院应按月度、季度、年度开展医院运行情况分析。
1
46.资产负债率
资产负债率=负债总额/资产总额×100%。总资产负债率≦50%；不得违规举债建设举债购置大型医用设备；不得超规划建设。
1
16.医疗收入结构
47.卫生材料收入占业务收入比例
不高于当地同类同级别医院平均水平。卫生材料收入占业务收入比例=卫生材料收入/业务收入×100%。
1
48.检查化验收入占业务收入比例
不高于当地同类同级别医院平均水平。 检查化验收入占业务收入比例=检查化验收入/业务收入×100%。
1
17.支出结构
49.人员支出占业务支出比例
有增长但控制在范围之内。人员支出占业务支出比例=同期人员支出/同期业务支出×100%。
1
四、可持续发展
18.人才队伍建设
50.高层次人才或临床骨干人才配备数量
人才结构符合医院功能定位。根据当地标准确定高层次人才、临床骨干人才。
2
51.专业技术岗位占医院岗位总量的比例
专业技术岗位占医院岗位总量的70%以上，医、药、护、技岗位比例合理。
2
四、可持续发展
18.人才队伍建设
52.设立总会计师
根据省、市、县《关于深化县级公立医院综合改革的实施意见》，落实公立医院总会计师制度。
1
53.新聘医生参加规范化培训
将取得住院医师规范化培训合格证书作为新进医师聘用的必备条件。
1
19.临床专科发展及教学、科研和信息化建设
54.重点专科建设及开展新技术、新项目，卫技人员带教情况、卫技人员科研项目成果
有重点专科建设计划和措施积极开展新技术研究，并取得实效。每百名卫技人员带教人数=本院带教人数×100/卫技人员数。
2
55.信息化建设
有发展规划和管理制度，有专业技术人员；医院管理临床信息系统功能符合要求；实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施和突发事件响应机制。
2
五、一票否决
20.违法违纪管控
56.医院领导班子成员违纪违规受到查处
班子成员发生违法违纪案件，绩效考核结果为不合格。
57.依法依规执业
（1）不良执业行为指医疗机构使用非卫生技术人员行医，超诊疗科目、技术范围执业，发布虚假、违法医疗广告等违反医疗卫生管理法律法规的行为；（2）如发生违纪违法案件，情节特别严重的，绩效考核结果为不合格。
21.安全生产与医疗事故管控
58.发生重大安全责任事故或重大医疗事故
根据国家有关政策和工作要求，结合取消药品价格加成的特点和基层医疗卫生机构的财务体制，结合基层医疗卫生机构绩效工资制度的实施，在我区基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度后，紧紧围绕满足人民群众基本医疗和基本公共卫生服务需要的目标，本着“科学、公平、效率、节约、规范”的原则，建立“推进综合改革、核定收支、绩效考核、多头补偿”的预决算补偿机制。
推进综合改革，就是要进一步深化基层医疗卫生机构人事制度和内部分配制度改革。一要根据服务对象和服务任务，科学核定基层医疗卫生机构人员编制。我区暂按全区总人口的1‰确定编制内人员，根据工作需要临时人员控制在全区总人口的0.2‰以内，作为基层医疗机构人员配备标准，并作为计算经常性支出的基础参数（人口很少的建制乡镇，每个最少不低于8名）。二要建立“能上能下、能进能出”的内部用人机制，鞭策和激发医护人员的工作积极性，提高服务质量。三要结合绩效工资制度的实施，在工资总额包干的前提下，进一步改革和完善内部收入分配机制，兼顾公平与效率，健全内部考核，适当拉开分配差距（最高不得超过全员职工绩效工资的1倍）。
核定收支，就是要科学测算和核定基层医疗卫生机构在实施基本药物制度后的经常性收入和经常性支出，认定其经常性收支差额，作为计算补偿的基本依据。
绩效考核，就是要建立健全对基层医疗卫生机构的绩效评价制度和激励约束机制，把基本医疗任务完成情况、公共卫生服务情况和人民群众满意程度等，与补偿水平结合起来，实行弹性补助，奖勤罚懒。
多头补偿，就是在加强内部管理节约运转开支和适当调整医疗服务价格消化一部分减收的基础上，对核定的经常性收支差额，通过财政预算和医疗保险基金给予弥补。
二、经常性收支差额的核定
在实施基本药物制度，实行零加价销售后，我区基层医疗卫生机构的经常性收支差额，按以下办法核定。
（一）核定经常性收入。经常性收入包括：医疗服务收入、公共卫生项目收入、基本药物外的药品销售收入、财政现有经常性补助收入、其他收入。
医疗服务收入按前三年平均收入加35%（含调价因素）测算核定。公共卫生项目（包括基本公共卫生和重大公共卫生项目）收入主要根据提供的公共卫生服务工作量和财政公共卫生服务项目补助资金标准，合理测算核定。药品销售收入主要根据基本药物外采购价格、常年性用药数量及其变化趋势，合理测算核定。财政现有经常性补助收入按照年财政安排的经常性补助支出预算（扣除基本建设及其他一次性因素）核定。其他收入主要根据常年性其他收入水平（扣除特殊因素和一次性因素），合理测算核定。
（二）核定经常性支出。经常性支出包括：人员经费支出、业务支出、药品成本支出、其他支出。
人员经费支出按定员定额的方式核定（定员是指人事部门核定的编制或按比例计算的全部人员标准配备数量，定员未到位前按实有人员计算。定额是指人事部门批准的工资标准，暂无工资标准的按我区事业单位全员平均工资标准计算，人员经费支出包括离退休人员的离退休费和在职人员参加社保的支出等）。按照国家有关实施绩效工资制度的规定，核定的基层医疗卫生机构工资水平要与当地事业单位人员平均工资水平相衔接（我区绩效工资水平暂按人平1.4万元/年计算）。业务支出包括消耗性支出和运转性支出。消耗性支出主要根据常年性基本医疗服务消耗性支出和公共卫生服务工作成本等，结合节约要求，合理测算核定；运转性支出主要根据常年性公用开支（水电费、燃修费、差旅费、办公用品、人员培训及其他各项公用开支）水平，结合节约要求，合理测算核定，药品成本支出按核定的药品销售收入加上药品正常损耗的成本后等额核定。
（三）确定经常性收支差额。经常性收入减去经常性支出后的差额为负数的，即为经常性收支差额，差额通过财政预算和医保基金全额弥补；为正数的，即经常性收支盈余，作为医院发展基金，以后年度安排使用。
（四）收支核定工作的具体操作。对实施基本药物制度的基层医疗卫生机构的经常性收支差额的核定工作，由区级财政部门会同区级卫生部门实施。结合我区实际，制定具体核定办法，把保证基本运转与发展结合起来，把单位需求与财力可能结合起来，科学合理地核定每一个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院的经常性收支差额。
三、建立健全绩效考评制度
按照科学合理、简便易行的原则，制定符合我区实际的绩效考评办法，对基层医疗卫生机构实施基本药物制度后的服务数量、服务质量、群众满意程度、健全内部机制等情况，进行考核评价。
绩效考评工作由区级财政、卫生部门共同组织实施。考核结果除进行定性评价外，还要确定量化指标，作为“弹性补助”的依据。弹性补助的具体办法在全区财政补助总额内，根据考核结果的量化得分，按0.8-1.2的补助系数计算每个机构的财政补助额，奖优罚劣。
为保证基层医疗卫生机构的日常运转，财政补助采取“当年预拨，次年考核结算，多退少补”的方式拨付。
四、建立多渠道补偿机制
确定的经常性收支差额和中、省、市补助后的差额，由区级财政预算安排和医保基金各补助50%的比例进行补偿到位。
（一）财政补助
基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度后，中央按照“以奖代补”的方式给予一次性奖励补助，省级按常住人口每人每年补助2元，市级补助1-3元的原则补助，其余差额由区级财政预算和医保基金全额补助。
（二）医疗保险基金补偿
根据国务院医改领导小组第五次会议精神，在实施国家基本药物制度后，在财政补助的同时，发挥三项医保基金（城镇职工医保、城镇居民医保和新农合）对基层医疗卫生机构的补偿作用，建立多渠道补偿机制。
根据国务院医改办“安徽会议”精神和省、市要求，我区基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度后，三项医保基金的补偿主要通过向定点医疗机构购买服务的方式实施。同时，围绕促进基层医疗卫生机构合理用药，转换机制，探索按人头付费、总额预付、按病种付费、增设药事服务费等付费方式改革。我区目前具体付费方式，暂按核定收支差额的50%从三项基金中拨付，待上级将来出台新的文件规定后，按新的规定执行。三项基金承担的补偿额按三项医保基金年收入总额进行分摊。
五、统筹协调，保证基本药物制度利实施
关键词：“九不准” 绩效考核 风险模型 公立医院
一、研究背景
公立医院绩效考核注重医疗收入，有利于科室提高收入，促进科室发展。但是一味强调医疗收入的核算，也会导致医务人员为了自身绩效收入，故意提高患者的医疗成本，导致不合理收费，增加患者负担的同时又浪费医疗资源。因此，国家计生委在“九不准”文件中，明令禁止医疗收入和医生个人的收入挂钩，保持医疗行业的纯洁性。
医疗行业是一个高风险行业，治愈不同风险的疾病所花的时间和精力有着很大差异。风险导向型绩效考核模型（以下简称为风险模型）是以各科室日常所承担的医疗风险为计算基础，结合医院本身的医疗质量和服务质量测评系统，考核各科室期间内的医疗风险应对情况，并以此考核结果作为期间内绩效考核发放的主要标准。风险导向型绩效管理模型，可以科学充分地体现医务人员的劳动价值，以及学科的医疗能力水平，遏制旧模式所带来的乱收费和资源浪费的现象，将医疗科室的工作重心转移到提高科室医疗和服务能力上去。
二、风险导向型绩效管理模型的建立
（一）风险导向型绩效管理模型
风险导向型绩效管理模型的建立是以医疗风险模型为基础，测量医疗科室期间内所承担的总医疗风险，结合科室在此期间内的服务质量和其他绩效管理指标，计算科室期间内绩效总额和实际发放额的考核模型。模型将主要风险指标作为科室绩效考核的工作核心，符合“高风险，高收益”的科学管理理念。风险模型的主要考核方向有风险总额、风险应对能力、潜在风险规避能力三个方向（见表1）。
表1：风险模型考核表
[序号＼&考核方向＼&主要内容＼&1＼&风向总额＼&医疗风险和工作量＼&2＼&风险应对能力＼&医疗质量和服务质量＼&3＼&潜在风险规避能力＼&科室未来发展能力和政策性指标完成情况＼&]
风险总额的概念是期间内科室所承担风险的合计数，体现了科室工作难度和工作强度两个方面。必须提出的是，对同一病患出现多种病症的，医务科必须精细化测定其风险的高低，复合计算病例的风险数值，以保证兼顾医务人员的劳动公平。风险应对能力具体为期间内患者所反馈的医疗服务质量，展现了科室现时的医疗服务能力。潜在风险规避能力体现了科室对未来可能产生的风险的应对能力，主要表现在科室医疗服务品牌的构建和实现科室未来发展规划的能力，另一方面在于测量科室应对医院外部要求的政策性指标的能力。
风险导向型绩效管理模型有力地剔除了以科室收入支出结余为考核核心的管理方法，避免了公立医院医生在具体医疗行为中“重收费，轻服务”的恶性商业化趋势，符合“九不准”要求中，医生收入不与医疗药品收入挂钩的新规定，帮助公立医院回归公益性[1]。另一方面，还避免了医生重新拾起“吃大锅饭”的惰性工作态度，让医务人员为了自己的绩效利益，尽自己所能的治疗更多的病人，提供更好的服务。对“疑难杂症”进行复合计算其病例风险系数，还可以有效改善推脱疑难杂症的恶劣情况。
（二）风险型绩效管理模型的设计
为了实现风险管理模型的管理目标，结合医疗行业特点，改进了平衡计分卡（BSC）的四大纬度，确定四个新的指标维度。
1、病情维度
病人病情的严重程度和复杂程度，显示了科室所承担的风险，是我们衡量科室承担风险主要指标。界定病源的危重情况和复杂程度，要求专业科室的鉴定。对不同病种划分不同的风险等级，期间结束时进行汇总，统计出科室总风险。病情维度指标设置的关键在于精细化、全面化，风险等级的界定要科学合理，同一病种也要按照危重程度的不同，划分不同等级。
2、工作量维度
工作量维度测量的是科室本月的劳动强度，体现医务人员多劳多得，科学计算个人对科室的贡献度。工作量的核算一直以来都是各个单位绩效核算的重点，所以数据来源比较成熟完备，在风险模型下将工作量区分为普通门诊工作量、专家门诊工作量、普通住院工作量和危重住院工作量等等，是风险模型必不可少的重要系数。
3、患者维度
患者维度即服务维度，患者对医疗成果的满意程度反映了期间内科室的医疗服务能力，是核心竞争力的集中体现。构建患者维度的主要目的是提高科室的医疗服务质量，打造医院品牌。主要指标选定为患者满意度调查、忠诚度调查（复诊率）、纠纷率、医疗信息知情率等指标。服务质量测评系统几乎是是所有医院必备的重要考核系统，拥有坚实的基础，是风险系统的有力保障。
4、管理维度
管理维度又细分为医疗质量维度和政策性指标维度，医疗质量维度是医务部、药剂科等辅助科室对病例、处方等资料进行复核检查后，针对医疗质量进行的考评打分，一方面，提高从业人员素质，引进和培养高素质人才以及科研贡献等方面的考核[2]。政策性指标维度则是针对科室各项政策指标的考核，包括药品比例、人员均次费用、卫生材料率等在未来可能为医院带来政策性风险的各项指标以及援疆、支农等硬性要求。管理维度设计的目标着眼于医院的长期发展，目标是加强学科建设，减少学科未来发展的潜在风险。这个维度的建设依然离不开职能科室的配合，是刺激科室不断提高核心医疗能力的重要手段，也是对医务人员个人发展的保证，有利于提高医务人员对医院的忠诚度。
5、科室绩效系数的概念
科室绩效系数是指科室期间内的绩效总额与科室整体风险应对情况之间的换算系数。这里所提出的科室绩效总额只受到患者个体风险、个体数量、个体服务质量的影响，并不包含管理维度绩效指标的影响和医疗纠纷赔款中科室或者个人要额外承担的部分。
（三）关键绩效指标（Key performance indicators，KPI）的制定
具体KPI的制定
病情维度指标：病种等级、危重等级。计算结果：病情风险系数。
工作量维度：普通门诊人次、专家门诊人次、普通住院人次、危重病人人次。此维度的各项指标都需要独立作为系数核算。
患者维度：患者满意度、电话回访情况、医疗情况知情率、医疗纠纷情况。计算结果为科室服务质量系数，其中患者满意度、知情率、复诊率与服务质量系数成正比，医疗纠纷率与服务质量系数成反比。
管理维度：病例检查分数、处方分数、复诊率、副高比例、硕博比率、科研创新情况、药品比例、卫生材料率、人员均次。其中，病例检查、处方检查、药品比例、卫生材料比例为合格性考核满分100分，低于标准不加分，超过标准做扣分处理。科研创新情况、正副高比例、硕研比例，为加分性质考核标准，由医院制定标准，超过标准可以有超过满分的绩效系数奖励，或者是直接的定额绩效奖励。另外，由医院通过的人才培养、院外支援计划，在科室及科室人才达到条件以后，由医院提供经费支持，不纳入风险考核系统重复计算奖励绩效。管理维度的计算结果呈现多样化的特征，我们在这里归纳为科室能力分析值，根据能力分析，进行多种方法考核，主要分为考核能力系数和额外绩效奖励等等。能力系数乘以绩效总额构成绩效最终发放额，而额外绩效奖励是直接汇总计入最终绩效发放额进行奖励。
三、风险导向型绩效管理模型的计算方法
（一）制定样本
假设科室X本月有n位出院病人，其病情风险程度分别为p1、p2、p3、……、pn，出院病人反馈的服务质量综合评分分别为A1、A2、A3、……、An，门诊拟有m人次，病种风险为q1、q2、q3、……、qm，门诊病人反馈的服务质量评分分别为B1、B2、B3、……、Bm。科室X的科室住院绩效系数是S（N），门诊绩效系数是S（M），医疗质量系数为L，创新额外奖励值为C。
（二）计算公式
科室绩效总额=门诊绩效系数*门诊服务质量*门诊总风险+住院绩效系数*住院服务质量*住院总风险
绩效最终发放额=科室绩效总额*医疗能力系数+额外绩效奖励值
1、绩效总额基数F的计算公式
F=S（N）（A1p1+A2p2+A3p3+……+Anpn）+S（M）（B1q1+B2q2+B3q3+……Bmqm）
即F=S（N）[i=1nAiPi]+S（M）[i=1nBiqi]
2、科室绩效系数S的制定
区分住院科室系数S（N）与门诊科室系数S（M）的主要依据是门诊工作量和住院工作量之间的劳动价值存在着差异，在下面的研究中我们将这两者统称为科室绩效系数S。制定准确的系数S对科室的绩效考核十分重要，需要用到区域内同行业同学科的平均风险绩效系数Sa和最低风险绩效系数Sf（通常可以参考区域内同行业同学科中风险总额最低的科室的S值）。计算公式如下：
科室绩效系数S=Sf+β（Sa-Sf）
其中β是科室X的平均风险与区域内同行业同科室月平均总风险之间的协方差。
3、绩效最终发放额R的计算方法
绩效最终发放额的计算重点在于调整科室管理维度指标对绩效的影响，即调整科室医疗质量以及科研创新能力对最终绩效发放额的影响。假设A科室期间内医疗、科研能力综合系数为L，创新额外奖励值为C，则绩效最终发放额R的计算公式如下：
R=L*F+C=L*[ S（N）[i=1nAiPi]+S（M）[i=1nBiqi]]+C
4、计算结果的分配方式
现行的绩效最终发放额的分配方式为科主任负责制，即科主任拿到绩效最终发放额再进行二次分配，这样的分配方式存在很大的弊端，科室主任在分配过程中缺乏具体分配公式的指导，有的为了避免科室矛盾，通常就按照工作时间进行粗浅地进行平均分配，无法真正体现出每个人对科室绩效的贡献价值，以及科室独立个人的服务水平、医疗能力，长此以往，绩效管理所设定的管理目标就难以实现。
在风险导向绩效管理模型中，由于考核数据源精确到每个患者，并且有科学合理的计算公式指导，可以将各项绩效管理指标具体到个人。具体计算方式为，将每个医务人员期间内医疗服务的对象作为核算样本（门诊样本定位比较容易，住院样本定位存在一患多医的情况，首先可以将患者定位给多个责任医师，再按照百分比分配给一级责任医师、二级责任医师等等以此类推）。按照R=L*F+C=L*[ S（N）[i=1nAiPi]+S（M）[i=1nBiqi]]+C的公式，计算出科室每个医师的最终绩效发放额R（x）。值得注意的是：由于处方、病例等个人行为导致医疗能力系数L分值降低的科室，可在计算其他无过错个人R值时，恢复其L值被扣减数，再最后倒计出有关个人的绩效额，也就是说让有关责任人承担其过失所造成的整个科室的损失，这样就加强了对过失责任人的惩罚力度，督促其改正。由于个人行为获得的L值奖励和C值奖励也可以用此方法计奖并激励相关人员，调动整个科室科研创新的积极性。
四、SY医院SJ科的管理情况
SJ科是SY医院的重点科室，拥有12名医生，13名护士。该科室2014年1-3月月均医生满意度为99.23，护士满意度为98.74，1-3月月均绩效为2237元。全年药品比例都超标，月均超4.97个百分点。
2015年院领导为创新管理方法，决定率先在该科室施行风险导向型绩效管理系统，施行新方案后，2015年1-3月月均医生满意度为99.57，护士满意度为99.12，1-3月月均绩效额为2407元，月均药比超标2.3个百分点（见表2）。（一）旧方案中SJ科存在的问题
旧方案中SJ科的科室满意度在全院中处于中下等水平，2014年，全年科室的人均费用超标，患者普遍反映费用过高，药比超标情况严重，科主任表示无法控制。医生方面，工作积极性不高，普通医生从来不会主动关心科室指标超标的问题。这是因为旧方案对财务指标超标情况的考核力度较轻，而且在处罚时是按科室统一考核，并没有定位到个人，所以大家对指标的节约意识很弱。
（二）新方案带来的影响
从科室主要数据上来看，新方案的月均绩效额与同期相比小幅上升，患者所反映的医生、护士服务满意度也大幅上升。这反应了科室医护人员的服务意识有所增强，带动了科室服务质量的全面提高。另一方面，科室药比超标情况有所缓和，虽然无法完全控制在标准之内，但是与去年相比，超标情况已经减轻了一半。
五、总结与思考
风险导向绩效管理模型突破了旧模式中以“效益为核心”的考核方法，把握住“高风险，高收益”的科学管理理念，侧重对服务质量的考核，不断激励科室提升自己的医疗实力。跳出无差别的收入、支出指标，为医生绩效的精细化管理提供了明确的思路，更加细致地督促医务人员提高自身素质，为公立医院的未来发展开辟了全新的道路。
当然，不可否认的是，作为一种新型考核模式，风险导向型绩效管理模型，还存在着一些不成熟的地方。首先，在对风险基数的估计方面给公立医院的具体职能科室就提出了很大的挑战。其次，在实例中发现，新方案对护士和医技人员的考核能力远远低于医生，这是由于新模式中某些重要指标与医生以外的医务人员的具体工作行为关系不够密切。例如，护理人员在选择病人时，多具有随机性的特点，与医生相比缺乏自主选择能力，所以病情维度的指标对护士的考核能力较差。
笔者认为，构建风险导向型绩效管理模式是公立医院绩效管理模式中一个非常重要的探索方向。由于工作量维度、患者维度和管理维度指标的统计工作已经有了几十年的基础，所以构建风险模式的核心问题在于精确病情维度的指标，即强化病情风险基数的估计能力。对护士、医技人员的考核，可以强化患者维度指标和工作量维度指标的考核力度，以提高风险模式管理的科学性。
参考文献：
部科站室主任按照所承担职责的履行情况,依据《工作月报》和《考核月报》内容总结全年工作.侧重本部科站室工作的主要绩效,突出的员工事迹,存在的主要问题等.12月10日前完成并报院长.在医院专题研讨会议上交流汇报.
各科室业务主任,护士长依据《月度工作小结》内容总结全年工作.侧重总结所承担职责的履行情况,工作的主要绩效,突出员工的事迹,在管理上存在的主要问题等.12月5日前完成并报所属部科站主任;科室护士长总结同时报医院护理办一份.在专题研讨会议上交流汇报.
全体员工总结个人全年工作,同时制订2006年度个人职业发展计划.总结注重工作绩效,思想认识,工作缺陷,尤其总结今年个人职业发展计划的执行情况.医疗科所属内科医护人员结合三级医师,护师职责履行情况加以总结.个人总结11月20日以前完成.各部科业务主任,护士长签署评价意见,11月底报部科站主任.
各部科站主任签署对所属科室业务主任和护士长在业务,管理,沟通三方面能力的评价意见,于12月10日前报院长处;主持召开员工年终工作交流会议和核心组会议,汇总本部科站人员全年工作评议并签署考评意见,12月15日前报经保部,为年终先进工作者评比做准备.
经营保障部依据《医院月度综合考核情况通报》汇总全院全年个人考评情况.按照奖励和处罚加减百分办法,以各部科员工高低分排序.12月10日前完成.为年终先进工作者评比做准备.依据全院每月工作总结,做好2005年医院工作总结,12月20日前完成.在2006年工作会议上汇报.
医疗社区部主持总结医疗业务及社区卫生服务开展,病友协会,残疾人康复,计免防疫及疫苗注射全年工作和开展情况,对外出培训,进修情况加以汇总分析;质控办主持总结质量控制,风险管理,临床路径,投诉处理等工作情况;护理办主持总结规范护理,培训和继续教育,院感管理情况,对陪护管理制定并实施改进加强措施.12月10日前分别报主管院长.
经营保障部主持汇总财务,投资,员工福利,职业培训,读书活动,后勤保障等情况,侧重全年及2006年各项变动成本分析;医保办总结分析医保管理的主要难点,对全年多次违反医保规定的员工进行汇总分析;微机办总结评价各工作站运行情况,对计算机操作的员工进行能力分析评估.12月10日前报总会计师.
2006年的工作研讨和部署
召开院领导和部科站室主任专题会议.分析明年社会及改革进展,国家和上级政策变化,医疗市场竞争趋势,我院发展应对策略.重点学习我院内参资料《梁万年—建立以顾客满意为导向的医疗卫生服务》和《医生收入的市场化是医疗改革当前急务》两篇文章,回顾我院几年来经营管理的理念和做法,遵循我院追求卓越理念和保证我院的持续发展,针对2005年工作的缺陷,思考研讨确定2006年医院工作要点,综合工作目标和具体办法.年底之前结束.
各部科站主任主持,召开各部科站员工会议.集中学习我院内参资料《梁万年—建立以顾客满意为导向的医疗卫生服务》文章,回顾我院几年来经营管理的理念和做法,遵循我院追求卓越理念和保证我院的持续发展,针对本科室2005年工作的缺陷,思考研讨确定2006年科室工作加强改进的措施.12月25日前结束.
召开院领导专题会议.调整和确定《2006年组织机构设置和部科站室主任,业务主任,护士长任职》和《职能管理组织和人员名单,主要职责及考核办法》等事项.年底之前完成.
按照2005年各职能部室业务分工和职责,各职能部室分别提出医疗社区卫生工作,质量控制工作,护理工作,经营后勤保障工作,计算机管理工作,医疗保险管理工作的2006年度工作安排,报主管院长,总会计师审定,12月底完成.
按照医疗社区,经营保障两大系统工作内容,主管院领导,总会计师主持,部主任参加,召开各项工作专题研讨会议.制定2006年度精神文明建设,社区卫生服务,健康教育,慢病防治,残疾人康复,继续教育,院感管理,质控活动,病友协会,职业培训和读书活动,财务监查,物资采购,物价管理,治安消防等系列工作安排.2006年年初工作会议之前完成.
总会计师主持,对成本核算科室的经营情况,费用提留及核算办法评估分析,制定《2006年各部科站成本核算办法》,修订《2006年财务预算及各项费用控制办法》,确定《2006年各部科站岗位奖金标准及考核发放办法》.12月底完成.
一、2010年度主要工作回顾
科学合理安排资金，1做好资金科学运行工作：做好资金科学运行工作是财务科最重要的一项工作之一。具体为：一是根据“轻、重、缓、急”原则。保证医疗活动日常正常运行，保证每月人员经费的按时发放；二是有约付款，对药品、卫生资料等应付款推迟2-3个月付款，一方面缓解医院支付压力，另一方在这空间期内根据银行理财产品特性，利用理财产品多为医院获取较好银行利息，为医院获得更好的收益；三是对于当月要支付的单位，与其友好协商，以银行一年期贷款率的利息贴付医院，从而使医院又获得较好的收益。
分别采用5种预算编制方法编制医院年度收支预算和每月预算。预算编制更趋于科学化、合理化，2预算管理工作更趋于科学化：根据市财政局编制度文件精神和医院总体工作目标。整个医院经济运行别是控制支出费用中发挥了良好的作用。总收支预算符合率达到预期的工作目标。
很有必要作进一步的完善。因此，3完成起草完善综合目标责任工作：医院综合目标责任方案实施细则自实施以来已有3个年头。院务委员会决定对医院综合目标责任制实施细则进行修改完善。财务科根据院务委员会具体的要求，对开始执行的医院综合目标实施方案细则》进行了进一步完善工作，该项工作已起草完毕，待医院院务委员会研究后付诸实施。
撰写每季全面的财务与预算执行情况分析演讲，4按三甲医院规范撰写财务演讲：根据浙江省医院评审规范要求。针对增减原因深入的查找原因并加以分析，并提出相应的措施与建议供领导参考。依据变化因素较大支出科目还进行了专题分析演讲。如医院管理费用、百元卫材消耗专题分析演讲。提出整改意见供领导决策作为依据。所撰写的全面财务与预算分析演讲符合省医院评审规范要求。
进行会计核算与会计监督工作，5依据财政法规做好会计核算工作：根据《会计法》医院财务制度》医院会计制度》等法律法规和医院财务管理制度。按上级主管部门规定的要求完成全年会计核算工作任务。根据财务科考核小组每季度考核结果看，使用会计科目正确率符合规定要求。
较好地完成全年所有货币资金收付出纳工作，6依据资金结算法规做好资金出纳工作：依据《现金管理暂行条例》银行结算制度》和医院财务管理制度。根据财务科考核小组季度考核结果看，所料理资金收付手续的正确符合规定的要求。
计算资料翔实，7完成全年绩效工资核算和利息效益分析工作：依据医院分配方案完成全年全员绩效工资核算任务。根据内控要求。计算无误，符合管理目标要求。每季度撰写《利息效益分析》演讲，从中找出管理中的缺乏之处，提出减少利息支出的建议；编制核算科室同比收支结余对比分析演讲供领导院周会上通报，使核算科室心里有数，为核算科室进一步做好增收节支工作提供了翔实的信息。
财务科专门设置收支台帐，8做好医院与婺城区妇保院技术协作经济核算工作：自去年6月份起医院与妇保院开展技术协作工作。为了搞好医院与妇保院的核算工作。核算双方协作资金运作情况。此项工作虽规模不大，但核算资料牵涉到方方面面，财务科认真细仔地好各项有关联的收支资料工作，认真做好每月的核算工作。医院与妇保协作取得较好的直接与间接的社会效益和经济效益。预测本结算年度内医院将会获得100余万的纯利润，将成为医院获得更多收支结余的一个增长点。
财务科参与省卫生厅举办的医院管理培训班》两次；全体财务人员参与了市财政局举办的财务人员继续教育培训班》一次；财务科本级举办了加强内部控制管理》财务人员职业道德教育》两期学习班，9加强财务人员培训工作提高综合素质：本年度在院领导的重视下。通过各类培训的学习，进一步提高财务人员业务素质，提高了财务人员的职业道德水平，医院的内控各项制度得到有效的落实。
善于总结管理经验，10积极撰写论文：本年度财务科通过医院财务管理内控制度的进一步贯彻执行。撰写了医疗机构全利息核算中存在问题与对策》医院实行全面预算的方法与体会》绩效评价法律法规建设的思考》等3篇论文在省级财会、经济管理杂志上发表。通过总结撰写论文，一方面提高写作理论水平；一方面提高了会计核算、会计内控专业水平，并逐一形成一种善于总结提高综合素质的氛围。
财务科考核小组每季度不定期对属下各岗位职责进行考核。从考核结果看，11进一步加强内部考核工作：依据医院财务管理制度和考核职责。各岗位人员责任性更强、岗位职责落实更到位，医院财务管理制度进一步得到有效的落实，财务内控管理工作又上了一个新台阶。
施院长亲自带领下，12积极完成领导临时交办工作任务：1积极参与申报成立婺城区人民医院和婺城区综合病房楼项目资金。从农历年初五起。早上班迟下班，每天工作加班加点，与基建科同志一起协助院长到市政府、婺城区政府相关职能部门积极申报婺城区人民医院的积极参与婺城区综合病房大楼项目资金，共争取中央资金700万元。2受院长委托向中级人民法院申诉工作。原住icu病人廖寿芬医疗费纠纷案，婺城区人民法院（婺民一初字第1298号民事判决，院败诉。并判决本院支付医疗费用和其他费用计5万余元。财务科认真从判决书中找疑点，向施院长作了汇报后。施院长指示财务科向中级法院。以：一审判决依据的监定报告》违法监定，不具法律效力，不能作为定案依据；一审判决适用法律不当；大法高于小法等为由进行申诉。金中民一终字第1650号民事判决，判我院胜诉。医院减少了资金的损失，又为医院挽回必要的名誉影响。
二、存在缺乏方面
但是所考核的内容重点不够突出、涉及面小。拟在新的一年里完善财务科本及考核内容方法，1财务科本级内部考核工作有待完善：内部考核工作虽然一年比一年加强。使考核工作又上一个台阶。
从管理上规范了管理模式，2食堂财务相关内控工作有待解决：食堂财务属财务科管理。符合省厅规范管理的要求。但对食堂库存物资盘点考核工作做得力度还不够；职工每月职工工作餐补贴输入工作现在还没有归属食堂财务人员担任，不符合内控管理的要求。新的一年里加大力度完善这两方面的工作。
摘要：以公立医院改革为核心，建立医疗集团，整合基层医疗机构资源，帮扶社区医疗机构发展，同步推进其他四项卫生改革的思路和措施，被称为“镇江医改模式”。本文介绍的是镇江医改中在人事制度上的改革：公立医院和基层医疗机构人事制度改革。
关键词 ：卫生 人事制度 改革 专题研究
镇江市作为为医改试点城市，在卫生医疗单位人事制度改革上着重从两个方面入手：一是深化公立医院人事制度改革；二是推进基层医疗机构人事制度改革。
一、进一步深化公立医院人事制度改革
1.改革医疗卫生体制，加强机构编制管理
（1）优化医疗资源配置，医院重新布局定位定编。镇江市政府为进一步推进医疗卫生体制改革，建立了卫生行政部门代表政府履行出资人职责的制度，组建了以两个三甲医院为核心的“江苏康复医疗集团”和“江苏江滨医疗集团”，实行医疗集团法人治理结构。在新的医疗卫生体制下，结合城市发展变化和区域卫生发展规划，对两大医疗集团10所公立医院医疗资源重新布局和整合，各医院功能重新定位，以规划床位数重新核定人员编制，增核人员编制1167人。
（2）优化人力资源配置，合理使用人员编制。各医院应科学合理地配置人力资源，充分挖掘现有人员队伍的潜能，编外合同制人员年度进人计划由市卫生行政主管部门下达，不得突破单位总编数。空缺编制主要用于高层次人才和硕士以上研究生的专业技术人员引进。本科学历以下的实行编外合同制管理，同工同酬。从事卫生技术业务工作的编外人员，采取公开招考、竞聘的方式，选拔综合素质高、业务能力强的骨干进入编制队伍，充分调动编外合同制人员的工作积极性。严格压缩行政管理人员规模，积极推进社会外包式服务对从事后勤、服务等工作的，采取后勤服务社会化的办法，整体外包给社会上符合资质要求的企业，实行整体剥离，最大限度地压缩主体用人规模。
2.改革公立医院管理制度，激活用人机制
（1）实行岗位设置管理制度和全员聘用制。建立以全员聘用制为核心，以岗位聘用为基础的事业单位用人制度。在康复医疗集团试行中层管理干部身份、级别和工资标准实行档案化管理，科学合理设置行政管理、专业技术、工勤等各级各类岗位，制定各级各类人员岗位说明书，明确岗位任职条件和聘期，积极推行竞聘上岗，实行以岗定人，以岗定薪，岗变薪变的岗位聘任制度。
（2）促进专业技术人员有序流动。在市编制部门核定的编制计划限额内，各单位的专业技术力量，可根据工作需要在系统内合理调配流动。各单位的专业技术岗位可面向系统内所有人员实行内部招聘、双向选择。具体调整方案报市卫生、市人社局、市编办审核认可后，办理相关流动手续。
（3）完善公平竞争择优用人机制，严格人员准入。严格人员准入，完善公开招聘、公平竞争的择优用人机制，确保新进人员的素质，优化人员结构。引进具有研究生学历或紧缺专业副高以上职称的人员，可以由用人单位通过综合考核直接聘用；引进其他专业技术人员，一律按规定程序面向社会公开招聘；本科及以下编外合同制人员由各单位自主向社会公开招聘。要加强医疗卫生队伍人员准入管理，严禁在职的非卫技人员从事卫生技术岗位工作及不同执业类别或不同专业人员混岗上岗。
3.改革公立医院收入分配制度，创新激励机制
医院领导年薪制。实行医院领导班子集体绩效考核评价制度，建立以管理业绩为核心的考核评价体系和奖惩办法，从公立医院的社会满意、运行效率、运营效益、发展能力等四个方面确定绩效考核评价定量指标，根据考核结果确定医院职工绩效工资总额，确定医院领导的年薪。医院如果超总额发放，下年度计算医院领导年薪时按人均超发放额度3-5倍扣减，并按超发放总额扣减下年经费补助。医院领导的年薪原则是职工工资性收入平均数的3-5倍。集团领导的年薪由理事会研究决定，集团内各医院领导的年薪由集团决定。
各公立医院制定医院对职工的绩效工资分配的具体实施办法，灵活多样，自主决定本单位绩效工资分配。医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，有效调动医务人员积极性。注重向优秀人才和高科技含量、高风险和关键岗位倾斜，合理拉开收入差距。部分紧缺或者急需引进的高层次人才，实行协议工资、项目工资等灵活多样的分配办法。
二、积极推进基层医疗机构人事制度改革
基层医疗机构的人事制度改革以转换用人机制和搞活用人制度为核心，以健全聘用制度和岗位管理制度为重点，形成权责清晰、分类科学、机制灵活、监管有力，符合卫生事业单位特点的人事管理制度；全面优化医务人员队伍结构，实现基本公共卫生服务和基本医疗服务能力明显增强；全面改善基本公共卫生和基本医疗服务，实现人民群众从改革中得到明显实惠。
1.创新基层医疗卫生机构用人机制
（1）建立健全总量控制、动态调整的编制管理机制。以县（市、区）为单位，核定政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务中心的编制总量，在此基础上，综合考虑功能定位、职责任务、服务人员、服务范围等因素，逐一核定每一所政府举办的基层医疗卫生机构的事业编制，并适时进行动态调整。
（2）全面推行岗位管理和人员聘用制度。基层医疗卫生机构应当在机构编制部门核定的编制员额范围内，科学规范设置岗位，组织岗位聘用，建立按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪、合同管理的用人机制。乡镇卫生院院长、社区卫生服务中心主任公开选拔、择优聘任，实行任期目标责任制。
（3）实行人员准入资格制度。严格执行基层医疗卫生人员准入资格制度和按岗位公开招聘人员的制度（除定向培养人员外），基层医疗卫生机构不得招聘不具备执业资格、卫生专业技术资格或从业资格的人员。现有在职人员，未取得执业资格的，不能参加国家已实行执业资格制度的专业技术岗位的竞争、聘用；未取得卫生专业技术资格的人员，不得参加卫生专业技术岗位的竞争、聘用。新进人员见习期满或执行初期工资结束时，仍未取得执业资格或卫生专业技术资格的人员，可继续从事见习期（初期）岗位工作，但不得在专业技术岗位上聘用。
（4）实行人员退出制度。连续两次考试未能取得相应执业资格或专业技术资格的人员，及时终止（解除）聘用合同。
2.实施绩效工资分配制度，调动基层医务人员积极性
基层医疗卫生事业单位绩效工资水平与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接的原则核定，所需经费由当地财政按规定予以补助。省辖市财政要加大对所辖区财政的支持力度。进一步完善以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心的基层医疗卫生机构绩效考核办法，考核结果与核拨经费挂钩。建立健全按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制，对职工的考核结果作为岗位绩效工资分配的主要依据和聘用人员岗位工资晋级、奖励以及聘用、续聘和解聘的重要参考依据，充分调动基层医务人员的积极性。绩效工资应在岗位设置审批和人员聘用工作完成后兑现，原则上与基本药物制度同步实施。
3.明确政策界限，妥善安置分流人员
（1）多种形式进行分流。其一，提前退休。工龄满30年，或男满55周岁、女满50周岁且工龄满20年的，经本人申请，单位同意，经报人力资源社会保障部门批准后，可办理提前退休。其二，办理病退。须符合病退条件的。其三，轮岗待聘。对管理岗位和专业技术岗位落聘人员，由单位针对空缺的工勤岗位，统一组织培训，提供两次以上双向选择、竞聘上岗的机会。未聘人员在本单位待聘期间，享受不低于当地职工最低工资标准，原医疗保障待遇不变。其四，鼓励辞职或自谋职业。在这次改革过程中辞职，领办或创办经济实体者，除按规定给予经济补偿外，还给予相当于本人3年基本工资的资金资助奖励。
（2）清退编制外聘用人员。对编制外聘用人员原则上予以清退。用人单位应按照国家和省有关规定，及时终止和解除聘用合同，并按政策规定或合同约定给予相应的补偿并做好有关社保方面的衔接工作。符合国家和我省卫生教育部门认可的医药卫生类中专以上专业学历、并具有相应执业（从业）资格的卫生专业技术人员，可根据编制、岗位空缺和需求，严格按照程序，以县（市、区）为单位，采取公开招聘的方式，一次性择优进编；也可由乡镇卫生院和社区卫生服务中心帮助联系、推荐到行政村卫生室或社区卫生服务站应聘。
4.切实加强组织领导，确保基层人事制度改革取得实效
第一，基层医疗卫生事业单位人事制度改革工作涉及面广，政策性强，工作难度大，社会关注度高，关系到全省医药卫生体制改革的进程，关系到基层医疗卫生事业单位管理体制和运行机制改革的深入，关系到广大卫生技术人员的切身利益，各县（市、区）党委、政府要高度重视，加强领导，周密部署，稳妥推进。
第二，各县（市、区）卫生部门负责会同人力资源社会保障、编制、财政等部门制定和完善本地区基层卫生人事制度改革的实施方案及配套政策，按照省统一部署要求，按政策规定做好人员聘用、分流安置和绩效考核、绩效工资等工作。基层医疗卫生事业单位人事制度改革工作由县（市、区）卫生部门具体组织实施，人力资源社会保障、编制、财政等部门各负其责，协同配合，认真做好政策配套、经费保障、监督指导工作。
第三，要按照基层医疗卫生事业单位实施基本药物制度和绩效工资制度的要求，进一步完善绩效考核办法，创新考核评价方式，逐步建立多方参与、协调高效、公开透明、公平公正的考核评价制度，将考核内容与实施基本药物制度、岗位设置和聘用管理紧密结合起来，把考核结果与划拨经费、绩效工资分配挂钩，逐步建立坚持公益性、调动积极性、保障可持续的充满活力的运行机制。
关于医院财务个人工作总结范文最新 20xx年xx医院财务工作注重学习和提升财务服务能力，积极探索和推进医院财务管理由规范走向科学的整体改革，坚持“服务、效率、和谐、廉洁”的管理理念，紧紧围绕医院20xx年事业发展需要，合理安排财力，加强预算管理，理顺业务流程，强化基础工作，努力增收节支，为医院事业发展提供了较好的财力保障。以下是今年的财务工作总结。
一、进一步明确了加强学习
财务科通过多种形式认真学习，增强了财务人员的凝聚力、战斗力和奉献精神。尽管同其他医院相比，我院财务人员数量少，工作量大，但是科里的每一位同志都能够做到以医院利益为重，积极为做好财务工作献计献策，工作中不讲条件、不谈个人困难，经常加班加点，有力保障了医院财务工作的顺利进行。
二、明确了医院财务工作
组织领导责任和经济责任，在有效执行预算的过程中坚持节俭意识、廉洁意识，注重借款风险，提高了医院资金营运能力和抗风险能力。
进一步加强了财务管理制度建设，理顺业务流程，为提高财务服务质量提供了制度保障。财务科按以往积累的经验进行适当调整，支出一起；统计，核算，收帐，调拨放到一起减少了不必要的环节，给医院财务工作打开了一项新局面。
三、做好医院专项资金管理工作
在积极调研论证、多方协调的基础上，医院进一步明确了项目经费是解决发展问题的主要经费来源，是项目实施单位为完成事业发展目标，在基本支出之外通过编报专项资金预算申请的财政专项资金。
为了加强医院项目经费管理，保证专项资金项目顺利实施并使专项资金发挥最大效益，医院提高了服务质量，技术水平，进行医院人才的技术培训，吸引广大参合农民来我院就诊，充分体现了新型农村合作医疗的惠民，利民政策。
四、认真完成了医院“收支两条线”管理规定
医院财务管理的环境发生了较大变化，面对新的理财环境，医院定了从规范理财向科学理财迈进的财务发展战略。医院进一步完善了收费政策和收费公示制度，确保各类收费公开透明，实现了“阳光收费”。行政事业性收费继续坚持按照国家政策由院财务科统一收取、管理和核算，服务性收费坚持成本标准、收费公示和自愿付费原则。
进一步推进了医院财务信息化建设工作，医院财务信息化服务体系初步建立。构建医院财务信息化服务体系有助于医院各级领导及时了解、掌握医院财务情况，科学决策、科学管理；提高工作效率。进一步探索了“统一领导、分级管理、一级核算”的财务管理运行模式。根据财权和事权相结合的原则，明确了医院二级管理科室参与理财的方式、方法。
关于医院财务个人工作总结范文最新 到医院工作已有两月余，期间在XXX院长的领导下，在XXX科长的指导下，以全面落实预算管理，强基础，抓规范，充分发挥财务管理在医院管理中的核心作用，各项财务工作有了明显提高，现将这两个月的工作开展情况汇报如下：
一、以质量贯标为契机，不断增强全员的预算管理意识
根据财务管理的特点以及财务管理的需要，及时听取段院长指导思想，从而使每项工作有计划、有落实、有监督、有考核。在费用控制方面，
一是采取科室协调统筹的方式，将手机、座机费、办公费、医用耗材费和科室水电费定额控制，节约、超支自负，培养了职员的节约意识。
二是采取预算审批的方式，对定额以外的费用，必须先层层审批，没有审批发生的费用，一律不予报销。在现金预算方面，为提高现金预算的准确性，在实际支付时做到，没有现金预算项目的不予支付，超预算支付标准的不予支付，从而提高了现金预算意识。在职员借款还款方面，规定了借款必须于出发后十五日内还款，并将其写入科室方针目标，确实起到了降低借款数额，减少资金占用，避免呆帐发生的积极作用。通过预算管理这一有效的管理手段，职员的规范意识进一步增强，促进了各项工作的开展。
二、以培训为动力，不断提高自身的财会业务水平
一直以来，院领导都把人员培训视为医院发展，增强医院竞争力的突破口，财务管理工作同样迫切需要高素质的会计从业人员，因此鄙据实际工作的要求，入职前就制定了个人的会计进修计划，有步骤有目的地进行自修。通过学习，鄙进一步了解了医院的各项管理制度，懂得了医院会计人员的工作要求，如何更好地做好财务工作等。提高了干好财务工作的主动性与积极性。
同时，鄙亦积极参加各种形式的学习，努力提高涉及财务管理的各方面水平。财务科成员就是要把提高自身素质当成是能否胜任工作，能否提高财务管理水平的头等大事，鄙深谙此理，故积极进取，努力学习，争取在明年考取会计师初级职称，为干好医院财务工作提供更高标准的素质保证。
三、以考核为手段，促进财务基础管理水平的提高
随着医院管理的进一步深入，财务的管理职能逐渐增强。为加大责任制考核力度，保证责任制的贯彻落实，鄙协同院行政办公室及医务科一起积极参与考核，严格按责任制考核兑现，保证了各项工作的顺利开展。体现了责任制的严肃性与公正性。
在这两个月的财务管理工作中，最重要的一点就是借市局的考核体系，采取了工作质量与方针目标的考核机制，将管理的要求与重点，纳入工作质量与方针目标考核。制定了医院会计、库管方针的目标及工作质量考核的标准，将科室费用预算、职员借款写入方针目标。通过月份考核与工资挂钩，与奖金挂钩等，兑现按《财务会计制度》和《会计法》的要求，全面提高财务核算质量，实事求是的体现财务经营成果，做诚信纳税单位。并顺利通过每年一次的地税关于纳税情况的检查，强化了财务的监督管理职能，规范了各科室的财务控制行为，有力保证了各项工作的顺利进行。
四、积极参与院库房经营管理，搞好医院财产物资的清查与盘点
随着医院的不断发展，财务的管理职能日益显现。财务管理参与到医院管理的方方面面，从物资采购中的比价，到实际采购的审核，再到废旧物资的处理等等，鄙随陈惠芳科长都参与其中，起到了财务科在医院管理应有的作用。
通过核查，提高了医院耗材进库、保管的责任心，规范了各科室耗材物资的控制工作，有效的防止了错误的出现。这就加强了管理，确保了财产物资的帐帐、帐实相符，提高了财产物资的利用效能。
五、搞好财经秩序整顿工作，全面做好迎接审计的准备
根据陈惠芳科长关于财经秩序整顿工作的要求，结合我院自身的实际，认真搞好自查与整顿，特别是把整顿工作视为规范医院经营行为的良机。首先，对20xx年以来的医用耗材、医疗设备购、存业务认真检查，并与后勤科核对一致，确保做到帐帐、帐实相符，没有发现违反规定的行为，保证了自查工作的质量。其次，对医院各科室进行全面审计，加强对各科室的成本预算控制，再到采购中涉及到的财务工作，鄙都紧紧跟着陈惠芳科长的脚步，规范了财务的基础工作，为迎审计署的检查做好了充分的准备。
六、加强资金管理，减少资金占用，提高资金利用率
我院资产负债率虽不高，但为了切实把资产负债率降到，特安排一切成本控制工作从点滴抓起，控制资金占用，提高资源使用效率，首先对欠款情况进行了分析，会同各科室积极回收欠款。其次做好现金预算的预算和编报，防止资金的积压。第三、严格执行省资金结算中心的管理规定，从严控制医院资金占用，将医用耗材款、仪器款、广告款和药款及时按要求上划。从而减少了资金占用，降低了财务费用，极大地提高了医院的资金利用效率和经济效益。
以上是鄙入职以来所处业务事宜的总结报告，在未来的一年，鄙将认真听取段院长的指导讲话，紧紧跟随陈科长的脚步，计划、统筹和落实好院财务工作的事务，为医院的持续、稳定、长久发展尽己之力。
关于医院财务个人工作总结范文最新
医院财务工作在医院各级组织的领导下，结合计划安排，全科人员目标明确，同心同德、共同努力，较好地完成了医院的财务管理和会计核算工作。确保医院医疗工作的正常开展和各项制度的改革，不断地提高医院的经济效益和社会效益，努力加强财务管理，保证医院各项经济目标的顺利实现。经全院职工的共同努力完成了的财务计划工作，现将具体工作总结如下：
一、积极进行政治、业务学习，提高职工队伍职业道德素质
1、组织财务科会计人员学习预计20xx年度将实施的《医院会计制度》（征求意见稿），通过学习让会计人员提前掌握国家关于医院会计制度的变化。
2、参加各种学习培训，如会计继续教育学习、审计继续教育学习，学习后全部考试通过。
3、对收费员进行职业道德培训：强调收费员“廉洁自律、诚实守信”的重要性，并将医院目前正在执行的《收费办理制度》《退费管理制度》《医院关于加强医收费票据控制与管理的有关规定》对收费员进行了讲解。
二、做好日常工作及财务分析，加强财务收支管理
根据医院的实际情况，加强医疗业务收支管理。努力增收节支，减少医疗费用支出，充分利用医疗技术和设备，积极开展医疗服务。实现总收入***万元，其中财政补助***万元，医疗收入**万元，药品收入**万元，其他收入**万元，总支出**万元、其中医疗支出**万元，药品支出万元，财政专项支出万元，其他支出万元，因此本年累计结余约万元，实现了收支平衡，略有结余。
门诊收费员总计收费单据x张，收费金额x万元。住院处住院登记x人次，收取押金x万元，办理病人结帐x人次。
三、加强资产管理，确保医院资产安全
1、采用有效的方法和监控措施加强货币资金管理，确保资金安全：
医院每日货币资金流动量较大，为确保资金安全，收费处要按下发的每日收费制度执行，出纳每日都按时将现金送交银行。由于医院的特殊性，经常在出纳银行存款后有病人交费住院，造成现金超库的情况，为此财务建立了现金报告制度。财务科对门诊收费员退费进行随机抽查，以此监督退费行为，但发现此项工作仍有缺陷，财务思考新的管理办法以堵塞漏洞，强调退费、报损、作废票据必须全部上交，建立了票据交接机制。
浙江省基层医疗卫生机构的绩效管理制度已经全面实施并取得了一定的成效，但仍存在一些问题，建议进一步加大政府投入，提高基层医疗卫生机构医务人员绩效工资的总体水平；引进第三方考核机制，完善绩效考评体系；建立完善医疗分级就诊制度，对基层医疗卫生机构按照执业能力和水平进行分级管理；引进医疗保险机制，用保险机构的监督促进基层医疗卫生机构的公共服务职能最大化。
关键词：
基层医疗卫生机构；绩效管理；建议
乡镇卫生院作为提供基本医疗和公共卫生服务的主体，能否充分调动其积极性，对于健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务均等化至关重要。所以在乡镇卫生院建立和完善绩效管理机制，能有效激励基层卫技人员提高服务能力和效率，从而提高基层医疗卫生机构的运行效率，为基层居民提供优质医疗卫生服务。目前推行的绩效管理制度取得了一定成效，但仍未从根本上解决公平和效益这一矛盾的关键问题，仍需进一步调整措施加以完善。
1基层医疗卫生机构实施绩效管理制度的历史沿革
从新中国诞生到20世纪70年代末，在计划经济体制下，基层医疗卫生机构主要依靠国家和集体经济的支持而维持运行。改革开放后，在市场经济的冲击下，基层医疗卫生机构也逐渐“断奶”，转而依靠业务收入来维持发展，通过诊疗、检查、开药等方式获取收入，扣除运营成本后，进行员工工资和奖金的发放，这一扭曲的补偿机制，导致基层医疗卫生机构逐渐失去了其公益性。为解决这一问题，国家采取了一系列政策措施，如通过加大公共卫生经费补贴来提高基层医疗卫生机构的收入，从而减少乱开药、乱检查的不合理医疗现象，但由于基层医疗卫生机构在收支分配上的绝对自，使得其对利益的诉求无休无止，公共卫生经费的投入并没有使其趋利意图有所改观，导致医疗费用不断上涨，群众“看病难、看病贵”的问题始终得不到有效解决。为此，我国进行了一系列的机构改革和制度探索。2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009一2011年）》相继出台，基层医疗卫生服务作为我国医疗卫生服务体系的重要环节，成为了“新医改”的重点对象。“新医改”的目的是以公益性为基础，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，改变基层医疗卫生机构和医务工作者的趋利行为，从而维护基层卫生服务的公平性和可及性。为切断医生与药品的利益联系，国家陆续出台了“收支两条线”、“基本药物制度”、“药物零差价制度”等一系列政策，在此基础上又推出了基层医疗卫生机构的“绩效工资改革”政策，旨在扭转“以药补医”带来的扭曲激励机制，将医务人员收入与服务数量、质量、效果以及居民满意度等标准挂钩，实现新的激励导向。这一政策在保障基层医务人员总体收入不降低的基础上，以绩效考核为主要手段，逐步形成合理的绩效工资水平、完善的分配激励机制和健全的分配宏观调控机制，从而调动基层医务人员积极性，促进基层卫生事业发展，提高其公益服务水平［1］。
2浙江省基层医疗卫生机构绩效管理制度几种模式
依据2009年的《关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见》（人社部发〔2009〕182号），浙江省先后出台了《公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施意见》、《进一步做好公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资工作的通知》，明确绩效工资实施的范围对象、绩效工资水平核定、基础性绩效工资占比等问题。至2011年底，各县（市、区）按照省政策文件要求，均出台了基层医疗卫生机构绩效工资制度实施方案和绩效考核办法，并在实施过程中不断完善，如嘉善县安排专项资金对考核优秀的社区卫生服务中心领导班子予以奖励，奖金不纳入绩效工资总额；龙游县将绩效工资总额的85％分月拨付，预留15％作为项目绩效考核经费通过考核后拨付；开化县则规定绩效工资总额的60％由各乡镇卫生院对职工进行考核，40％奖励性绩效工资中的35％作为单位绩效考核奖，5％作为单位领导年终绩效考核奖。各地基层医疗卫生机构在内部绩效分配制度上也形成了一定特色，如杭州市下城区潮鸣街道社区卫生服务中心的采用“有效工时”制［2］；开化县基层医疗卫生机构实行“新型工分评定”办法；舟山普陀蚂蚁岛乡卫生院采用“工分”制等。2013年，在深入分析绩效工资实施问题的基础上，浙江省人社厅、省财政厅出台《关于进一步搞活事业单位绩效工资分配指导意见》（浙人社发〔2013〕118号），明确规定事业单位可进一步搞活绩效工资分配，自主决定本单位绩效工资分配形式和分配办法，不受绩效工资结构比例等限制。
3浙江省基层医疗卫生机构绩效管理制度面临的现实困境
经过一段时间的运行，浙江省基层医疗卫生机构绩效管理制度取得了一定效果，特别新政策实施后，基层医疗卫生机构绩效工资改革成效得到了进一步的提升，但依然面临下列现实困境。
3．1绩效工资总量控制导致奖优罚劣效力不足，医疗机构积极性下降
当前，浙江省大部分地规定区绩效工资总量不能突破，也就是说，无论单位业务量多大，业务收入多高，工作人员的工资总量都不能增加或增加有限，基层医疗卫生机构之间、职工之间的差距变小，总体趋于平均化。其结果是导致大部分基层医疗机构和人员不用也不愿多干，并且为避免承担医疗纠纷风险，在门诊服务中把能推的病人尽量往上一级医院推，住院服务大幅下降，长此以往必然导致基层医疗卫生机构的服务能力下降。这与“新医改”的宗旨背道而驰，无法形成“小病进社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。
3．2基层医务人员的积极性下降，业务骨干流失增加
现行的绩效工资政策，由于过分强调保基本，基础绩效工资所占比例过高，尽管后来各地陆续提高了奖励性绩效工资所占比例，但依然远远低于实施绩效工资前奖金及其他福利占工资总额70％～80％的比例，导致大部分医务人员不用多干甚至少干就可以拿到大部分工资。同时由于各地区没有建立合理的工资增长机制，以至于2013年绩效工资总量仍按2008年12月份基本工资的额度和规范后的津贴补贴核定工资总量，所以很多业务骨干收入水平不升反降，严重影响了工作积极性，业务骨干流失情况不断增加，进一步削弱了基层医疗卫生队伍的服务能力。
3．3缺乏有效考核评价办法，管理考核成本过高
目前，对基层医疗卫生机构绩效考核主要采用行政评估手段，考核的主体是卫生行政部门，考核结果为财政补偿机制和绩效工资分配制度提供决策依据。这种的绩效管理制度在运行中凸显三大弊端：一是行政评估是一个耗钱、耗时、耗人、耗力的繁重任务，导致成本太高；二是行政评估变成行政干预，容易催生异化价值、腐败寻租和形式造假；三是卫生行政部门考核医疗机构的机制是“拿别人（财政）的钱为别人（居民）办事”，即考核主体和服务对象（居民）缺乏激励相容机制，从而导致较真程度不够［3］。另一方面，由于卫生机构人力有限，行政评估的绩效考核方式往往导致卫生行政部门和基层医疗机构都疲于奔命，对基层医疗卫生机构的绩效考核也就演变为“看成绩、听汇报”形式主义。
4完善基层医疗卫生机构绩效管理制度的建议
4．1加大政府投入，足额保障卫生经费
由于基层卫生技术人员缺乏名誉和社会地位等的激励，所以必须充分利用经济杠杆作用，调动基层卫生工作者的积极性，引导高素质高水平的医疗卫生技术人员流向基层医疗卫生机构。各地财政部门应充分考虑医疗卫生行业服务量大、风险大、强度大、压力大等特点，合理上浮基层医疗卫生机构的绩效工资水平，加大经费投入，并允许各单位依靠技术提升和服务优化获得的收支结余增量部分，按一定的比例用于提高职工奖金改善福利待遇，从而调动基层医务人员工作积极性。
4．2建立科学考核体系，引进第三方考核机制
对基层医疗卫生机构的绩效考核，目前主要从综合管理、基本公共卫生服务、基本医疗服务和服务人群的满意度等四个方面进行综合评定，其中占比最大的是服务数量，从而导致基层医疗卫生机构为了迎合上级行政评估，把大量的人力投入到风险程度相对比较低的公共卫生服务上，从而出现居民被过度公共卫生服务的现象，既浪费卫生资源，又引起人民群众的反感。所以必须科学设置四方面各个指标的权重值，加大服务人群综合满意度所占比例，积极引进第三方考核机制，拉大奖罚比重，使绩效管理制度真正发挥正向引导作用。
4．3建立与完善分级医疗就诊制度
建议对基层医疗卫生机构进行分级考核管理，根据其规模、人员构成、诊治水平将基层医疗机构分成若干等级，超过基本等级之上的级别应设置拉开差距的、高额的绩效考核收入项，从而激励各机构努力引进人才、提升治疗水平并为更多的患者提供服务，进而达到更高的考核等级，并将分级医疗就诊制度与基层医疗卫生机构的分级结合起来，加大督查检查力度，对越等级转送病人的情况酌情扣除基层医疗机构的绩效收入，从而有效减少高等级医院的就诊压力。
4．4引进医疗保险机制，实行按人头付费
在基层医疗卫生机构绩效考核中引进医疗保险管理机制。保险机构作为居民的保险人，居民作为保险机构的参保人，两者的根本利益完全一致，保险机构只有为居民购买到高性价比的医疗卫生服务，才能享受收支盈余的收益和续签合同的机会。因此，由保险机构代表患者采用按人头付费制度考核医疗机构，可以最大程度减少人不较真和不负责的道德风险，医疗机构追求自身利益最大化的自私行为往往可以产生公共利益最大化的利他效果。
作者：钟要红 王妮妮 沈堂彪 陈定湾 胡玲 蒋晓霞 单位：浙江医学高等专科学校公共卫生系 浙江省卫生计生委基层卫生处
参考文献
［1］杨肖光，代涛，王芳．我国基层医疗卫生机构实施绩效工资的政策分析［J］．中国卫生政策研究，2013，6（5）：15－19．
（一）坚持公益性管理体制
现有公立医疗卫生机构27所，其中县级医疗卫生单位6所，乡镇卫生院21所（其中中心卫生院7所，一般卫生院14所，2004年，21所乡镇卫生院已全部上划县卫生局统一管理），共有卫生专业技术人员921人，拥有副高以上技术职称人员49人，编制床位1594张，实际开放1380张；有民营医院2家，核准床位70张；有村（居）委会卫生所（室）539所，从业乡村医生719人，每个行政村至少有1名取得执业资格的乡村医生。2011年县级医疗机构业务总收入1.6亿元，21所乡镇卫生院业务总收入1670万元。不存在承包、租赁、改制等影响公益性的现象。
1、逐步改变服务模式，全面实施公共卫生服务均等化。
强化组织实施。重点实施建立居民健康档案、健康教育、免疫规划、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等九项国家基本公共卫生服务项目。截止2012年6月底，免费为3.57万名65岁以上老年人进行健康体检，为4.33万名6岁以下婴幼儿做生长发育检查，为9700名孕产妇开展孕前孕后保健。建立农村居民健康档案32.10万份,按总农村人口数40.8万计算，健康档案建档率达到78.67%。适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率达到95%以上。加强慢性病防治，进行规范化管理。高血压管理病例4.15万人，糖尿病管理病例1.637万人，重型精神病患者建档0.566万人。加强健康教育，向社会普及健康知识,提高群众健康素养。发放健康宣传资料50万余份，发放健康教育手册10万份，内容涵盖疾病预防、健康保健、预防接种、生活常识等积极推广和应用中医药预防保健方法和技术等。
实施重大疾病医疗救治。一是继续实施“光明·微笑”工程，建立“光明·微笑”工程长效机制，为全县所有具备手术适应症的白内障和唇腭裂患者免费手术治疗，自2009年5月19日“光明·微笑”工程正式启动实施以来，截止2012年6月底，我县累计为2494名白内障患者（2012年1-6月，共完成125例白日障患者复明手术，占全年任务数的107.76%）、95名唇腭裂患者实施了免费手术治疗。二是积极开展儿童“两病”免费救治工作，截止今年6月底共筛查和初诊先天性心脏病疑似患儿141名，白血病患儿8名。57名先心病患儿、8名白血病患儿赴省定点医院进行治疗（2012年1-6月，共有33名先心病患儿、2名白血病患儿赴省定点医院进行治疗，分别占全年任务数的143.48%、200%）。三是在全县范围内为符合救治条件的尿毒症患者实施免费血透救治。截止2012年6月底，共筛查出尿毒症患者51名，其中43名患者享受免费血透救治。
2、摸清底数，扎实做好基层债务化解工作。
按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理、逐步化解”的总体要求，坚持“谁举债谁负责、先清理后化解、先承诺后补助”的原则，本着实事求是、尊重历史、客观公正的态度，我县力争抓住这次难得的机遇，用两年时间全面清理化解我县乡镇卫生院长期债务。一是摸清家底。我县已先期按照有关要求，对乡镇卫生院历年来由于基础设施建设和医疗设备购置形成的债务进行了逐项、逐笔清理排查，待省实施方案出台后，全面配合有关部门对长期债务进行审定及锁定。二是逐步化解。配合有关部门将审核锁定债务从乡镇卫生院整体剥离，由县政府特设债务专户，统一接纳、登记、管理，按时间节点完成全部债务化解。三是完善制度。科学制定发展规划，落实卫生投入责任，足额安排发展建设的补助资金，不留经费缺口，严格制止新债。严格项目审批制度，计划未批准、资金未落实的项目一律不实施；已批准实施的项目，不扩大建设规模、不提高建设标准、不增加基层负担。
3、抓住关键，卫生服务体系建设进一步强化
2012年，按照省发改委批复的投资计划，县精神病院建设项目总投资1200万元，其中中央预算内投资900万元，规模为8111平方米，为确保项目顺利实施、地方资金及时足额到位，县政府成立项目领导小组，完成了项目招投标等前期准备工作，即日可以开工建设；县卫生监督所业务用房建设项目，规划建设面积1600平方米，总投资275万元，其中中央资金210万元。目前还在开展前期准备工作，待县城规划修编调整落实建设用地后可开工建设。
（二）坚持多渠道补偿机制
实施基本药物制度后，我县对政府举办的乡镇卫生院人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。其中：基本医疗服务主要通过医疗保障付费和个人付费补偿；基本公共卫生服务通过城乡基本公共卫生服务经费保障机制补偿；经常性收支差额由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法补助。
1、科学制定发展规划，统筹安排补助资金。政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出，由县政府根据卫生发展建设规划，分年度实施。足额安排基层医疗卫生机构设备、房屋更新等补助资金。规划中兼顾中医科、中药房规范化建设，为基层发挥中医药的简、便、验、廉优势创造必要条件。
2、落实项目配套资金，顺利推进项目实施。县财政按照人均2元的标准落实基本公共卫生服务配套经费，基本药物零差率销售按照省、县8:2的比例配套，建立稳定的基本公共卫生服务经费和基本药物制度保障机制。卫生部门会同财政部门建立健全绩效考核机制，对基层医疗卫生机构服务数量和质量等进行绩效考核，将基本公共卫生服务经费及时足额拨付到基层医疗卫生机构。
3、综合核定收支差额，基本工资全额保障。县财政对乡镇卫生院的补助按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法综合核定。即，在核定乡镇卫生院工作任务的基础上，核定其经常性收入、经常性支出，对其经常性收入不足弥补经常性支出的差额部分，由财政安排补助。在核定乡镇卫生院经常性收支时，充分考虑实行基本药物零差率销售、实施绩效工资等合理的收支增减因素，按编制、按任务，通过绩效考核，进行多渠道补偿。
4、提取医疗风险基金，建立风险防范机制。根据财政部、卫生部颁布的《基层医疗卫生机构财务制度》相关规定，我县对乡镇卫生院按医疗收入的2%提取医疗风险基金，用于乡镇卫生院购买医疗责任保险和医疗纠纷赔偿。
5、完善管理制度建设，及时拨付项目资金。根据《省卫生事业专项资金管理暂行办法》的规定，制定了相应的项目资金具体使用办法，由有关业务部门实施后报相关考核验收材料到财务部门，财务部门按照方案要求的项目进度，按照规定的程序，及时下拨项目资金，建立了较为完善的资金内部控制制度。
6、增加基药报销比例，提高群众受益水平。2010年，根据上级文件精神，将基本药物全部纳入新农合报销范围，参合农民在所有定点医疗机构住院治疗，使用的基本药物的报销比例比非基本药物报销比例提高10%，在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院等基层医疗卫生机构住院治疗，使用的基本药物的报销比例比非基本药物报销比例在此基础上再提高5%，最高报销比例不超过95%。基层医疗机构执行一般诊疗费收费标准，一般诊疗费已纳入新农合报销范围，执行新农合支付比例。
7、推行医保付费方式改革，提高医疗技术水平含量。推行医保付费方式改革将进一步提高医疗机构对医疗费用的约束和费用结构的调整。在有效控制医疗费用不合理增长的同时，也使医务人员的劳动价值得到体现。2012年7月份，我县被省卫生厅批准为第二批推行医保付费方式改革试点县。我县高度重视，启动召开了动员大会，目前，正在研究制定实施方案。
（三）坚持竞争性用人机制
根据省人力资源和社会保障厅、省卫生厅、省发展改革委、省财政厅、省编办五部门《关于印发〈推进基层医疗卫生机构人事制度改革的指导意见〉的通知》（赣人社字[2011]215号）文件精神，并结合我县工作实际，制定了《县推进基层医疗卫生机构人事制度改革的实施方案》，对各项指标进行细化，改革工作正在平稳、有序推进。
1、科学核定人员编制。全县参与基层医疗卫生机构人事制度改革的单位21个，核定编制数505名（含精神病院70名），全县乡镇卫生院编制最多的藤田镇中心卫生院85名，最少的乡镇卫生院编制也有8名，按市编办核定的乡镇卫生院总数435名已全部落实到基层卫生院。
2、科学设置岗位，实行全员聘用。我县按照管理岗位、专业技术岗位、工勤技能岗位三种类别对基层医疗卫生机构进行岗位设置。在合理确定编制人数的基础上，实行“定编定岗不定人”，对聘用人员实行合同管理。并根据相关规定，凡2001年以来新聘用人员必须与用人单位签定聘用合同，实行五年一聘。对医学院校新聘人员五年内没取得执业资格人员一律解聘。
3、公开选聘基层医疗卫生机构负责人。2009年以来，我县公开选聘了14名乡镇卫生院院长，今年我们将再次依据公开、公开、竞争的原则，在全县范围内，通过竞争上岗的形式，择优选聘基层医疗卫生机构负责人。目前正会同有关部门制定实施方案，力争年内所有的基层医疗卫生机构负责人都进行公开选聘。
4、建立基层医疗卫生机构人员补充机制。一是完成了县直医疗卫生单位借用乡镇卫生院卫生专业技术人员的选调考试工作，目前正在办理有关调动手续。二是对长期在编不在岗人员进行详细的摸底，制定了对长期离岗占编人员告知书，进行书面告知，并按照有关法律法规和程序对16名长期在编不在岗人员进行了清退。三是在理顺借用人员、清退离岗人员前提下，对空编单位进行人员补充。急需、缺编卫生专业技术人员一律按照政策规定向社会公开招聘。医疗、公共卫生人员应具备卫生专业本科以上学历，紧缺的专业也应具备专科以上学历，优先招聘全科医师、公共卫生专业人员、中医药人员等卫生专业技术人员。三年共招聘卫技人员179名。四是组织开展全科医师培训，转变基层服务模式。自2009年开始，根据省、市卫生行政部门的要求，我县先后派出33名临床类别执业医师、1名中医类别执业医师参加了省卫生厅举办的全科医师培训班，参训学员涵盖了全县所有乡镇卫生院。
（四）坚持激励性的分配机制
1、明确职责分工，组织领导到位。一是为加强公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施工作的领导，成立了由县政府牵头，卫生、财政、人事等部门组成的“公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资工作领导小组”，具体负责绩效工资的日常管理和监督工作。明确相关部门职责，有序、有效推进绩效工资的实施。二是县卫生局会同人保局、财政局在每年年初制定公共卫生与基层医疗卫生事业单位综合绩效考核实施办法，明确考核内容及评价标准。卫生局成立了绩效工资考核领导小组，基层医疗卫生事业单位根据县卫生局制定的实施办法，结合单位实际，制定职工奖励性绩效工资分配和考核方案，上报县卫生局审核、备案。
2、坚持公开公正，民主实施到位。公共卫生与基层医疗卫生事业单位在制定绩效工资分配方案时，遵循公开、公平、民主的原则，在广泛征求职工意见的基础上，确定基础性与奖励性绩效工资比例，可根据单位实际情况适当调整比例。
3、建立激励机制，考核监督到位。县卫生局研究制定了《县基层医疗卫生机构综合绩效考核实施办法（试行）》，坚持定期考核与不定期督查相结合，考核结果与财政补助、工作人员收入挂钩。同时出台了《县2011年公共卫生与基层医疗卫生事业单位职工绩效考核指导意见》，主要是从工作数量、工作质量、劳动纪律、医德医风进行考核，公共卫生与基层医疗卫生事业单位职工月考核结果，作为上月绩效工资分配的主要依据，年度考核结果作为职称（务）晋升、分配、奖励以及聘用、续聘和辞退的主要依据。考核方案明确了绩效考核与社会效益考核挂钩，注重综合考核评价原则，奖优罚劣，全方位监督。
4、统筹资金来源，财政补助到位。全县公共卫生机构在职人员和离退休人员的绩效工资财政全额保障；乡镇卫生院绩效工资总额为600.6万元，其中财政保障经费为323.4万元，占53.85%，不足部分通过单位经常性业务收入和财政经常性补助收入给予全额保障，建立并完善了绩效工资多渠道补偿机制。
5、掌握时间节点，绩效发放到位。掌握绩效起始节点、发放节点和资金到位节点，确保公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资发放到位。同时，县政府正在研究制定基层卫生院“年终结余利润的50%用于发展事业，50%用于奖励性绩效工资发放”的实施方案。
（五）坚持规范性的药品采购机制
为保障群众基本用药，减轻群众医药费用负担，扎实有序地组织实施国家基本药物制度，促进我县基本药物网上集中采购配送工作顺利进行。2009年12月24日，我县在沿陂镇中心卫生院正式启动实施国家基本药物制度试点工作，实行药品零差率销售。2010年，在全县其他6所中心卫生院启动实施了国家基本药物制度。2011年元月份，全县14所一般卫生院全面实施国家基本药物制度。为确保工作顺利实施，县人民政府成立了由常务副县长任组长，分管副县长、县财政局局长任副组长，卫生、发改、监察等部门主要领导为成员的领导小组，县卫生局印发了实施基药工作方案，下发了“关于加强基本药物集中采购工作管理的通知”，建立了在全市卫生系统推广的“建立健全医药购销和医疗服务中突出问题专项治理工作长效机制”。具体做法如下：
1、清查摸底，为集中采购盘点家底。根据实施方案要求，组织开展了对基层医疗卫生机构的清查摸底工作。一是摸清库存药品数额；二是摸清常用品种及规格；三是摸清常用药品使用数量；四是摸清原有采购渠道及供货商；五是摸清采购价格；六是摸清供货时间及退货程序。
2、培训宣传，为集中采购提供动力。针对基层卫生院现状，加大了宣传培训力度。一是宣传相关政策；二是加强思想教育，提高认识；三是开展三级培训，主管部门参加市级培训，机构负责人培训基药采购方针和审核、验收、付款等程序，药房人员培训网上采购操作实例及基药采购政策规定。
3、检查监督，保集中采购科学合理。一是政府领导高度重视，多次下基层开展调查，解决运行过程中存在的问题；二是主管部门将督查列入日常工作范围。采取季度常规督查、年度综合检查，日常突击检查相结合的方式，加大监督管理力度；三是会同财政、发改、监察等部门开展督查。
4、通报点评，保集中采购持续发展。建立采购通报制度，对采购数量、品种、占比等进行统计、排位，定期通报；多次召开协调会议，收集基层医疗机构对方案实施的意见、看法，存在的问题和难题，能解决的及时解决，不能解决的向上级反映；同时利用会议进行逐个点评。各乡镇卫生院自实施基本药物网上集中招标采购工作以来，取得了明显效果。截止2011年12月底，全县21所乡镇卫生院网上采购药品总金额497.8621万元。其中基本药物442.3226万元，占采购药品总金额的88.84%。（上级要求是大于70%）。
（六）逐步推行乡村基本药物制度全覆盖
1、乡镇卫生院全面实施国家基本药物制度。自2009年12月24日我县在沿陂镇中心卫生院正式启动实施国家基本药物制度以来，乡镇卫生院全面实施国家基本药物制度。我县乡镇卫生院门诊人均药品费用为24.27元/人次，同比下降36.13%，住院病人均次费用476.29元，其中药品费用353.35元，同比分别下降24.63%、25.31%，门诊病人数增加7.81%，住院病人数增加6.27%，广大农民群众获得了更多医改带来的实惠。
2、开展村卫生室实施国家基本药物制度试点。一是召开了启动动员会议。县委、县政府领导高度重视这项民生工程，2012年2月16日，我县召开了由县医改办成员单位负责人、各乡镇政府分管领导、各乡镇卫生院负责人、县直医疗卫生单位负责人、乡村医生代表、局机关工作人员参加的“加强乡村医生队伍建设暨村卫生室实施国家基本药物制度”启动动员大会。县政府分管副县长到会并作了重要讲话。二是制定工作方案。会议结束后，县政府制定下发了《县村卫生室实施国家基本药物制度工作方案》，明确了工作任务、工作方向、实施步骤、实施时段等。同时，为保障乡村医生实施基药后，其个人收入不下降，县新农合管委会制定下发了《县新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）》，将乡镇卫生院、实施基药并实行乡村卫生服务一体化管理的村卫生室确定为门诊统筹定点医疗机构，将一般诊疗费[乡镇卫生院10元、村卫生室6元。包括现有门诊挂号费、门诊检查费、注射费（含肌肉注射、静脉注射、皮下注射、静脉输液、小儿头皮静脉输液）以及药事服务成本]、医技检查费、列入门诊统筹补偿范围。三是采取先试点，后推广的工作模式开展。2012年3月份，县卫生局对全县217个行政村的所有卫生室进行了调查摸底，根据调查摸底结果和乡村医生的工作积极性，确定了藤田镇杏塘村卫生室、沿陂镇水东村卫生室等67个村卫生室为我县实施基药的试点村卫生室。
3、加快基层医疗卫生机构信息化建设和管理水平。投资278万元（其中中央补助179.6万元），对接省里统一规划设计开发一体化的业务系统，实现与新农合信息系统实现互联互通。以乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）用户为主要服务对象，提供基本医疗、公共卫生、药品管理和绩效考核等基层业务应用，提高基层规范化服务水平方便城乡居民获得均等化的公共卫生服务，规范化、科学化的医疗保健服务，以及安全、有效、方便、价廉的药品和实时结报医药费用服务，有效落实医改措施、监测医改效果，提高管理水平及医疗卫生服务质量和效率、降低医药费用，促进实现人人享有基本医疗卫生服务目标具有重要意义。
同时，加强村卫生室绩效考核和管理。县卫生局每年均组织1-2次乡村医生在岗培训；乡镇卫生院每月组织召开一次乡村医生会议，每月派人到村卫生室指导，年底组织考核，考核结果作为乡村医生公共卫生补助和奖惩的依据，极大的提高了乡村医生工作积极性。
二、存在的不足
三年来，我县医改工作虽然取得了一定的成绩，但也存在一些不足，主要表现在以下几方面：
1、卫生局机关人员编制不足，县农医局所需专业人员严重不足。
2、健康档案等资料管理难度大，实际操作不便。目前，我县的档案均为手工纸质档案，65岁以上老年人健康档案和慢病档案暂由村级卫生室管理，方便日常的随访管理，在集中体检、复查迎检考核时再统一交到卫生院填写、补充和完善。如果集中放在卫生院，不便于日常随访。孕产妇、0-36个月儿童和预防接种档案则统一放在卫生院管理。
3、服务对象配合不到位。例如体检的问题，虽然多次通知通告，仍有不少对象不来参加，特别是城区的退休人员（许多单位每年会组织到县级医院体检），农村的部分60岁以上老人还常年在外务工；而60岁以下的高血压和2型糖尿病患者很难配合进行跟踪随访，特别是城区各单位的在职职工，即使有病也是直接到县级医院找专家，不会到社区或卫生院（所）登记建档和随诊。
4、乡镇卫生院职工绩效考核奖励方案还有待完善，分配机制不灵活，职工积极性有待进一步提高；乡镇卫生院人事制度改革还有待进一步深入。
5、村卫生室实施国家基本药物制度方面还存在一体化管理阻力大、乡村医生积极性不高、乡村医生补偿比例偏低、部分村乡村医生年龄偏大和服务能力偏低等问题。
6、卫生人才结构和素质等方面还不尽合理，特别是卫生管理人才缺乏。卫生管理人员普遍未系统学习过现代医院管理知识，多数管理干部来源于技术骨干或学科带头人，缺乏系统的管理知识的培训，不能满足卫生事业发展需要。
7、卫生医疗机构中高层次人才严重匮乏，中初级人才的素质和专业技术能力有待进一步提高，需要进一步优化人才结构，从经费、政策和工作环境方面重点加大专业技术人才的引进、培养力度，重点要加强乡镇卫生院专业技术人员医疗技术水平，提高服务能力。
三、下一步工作打算
1、继续扎实抓好新农合工作，不断提高住院病人的实际补偿比，让参合农民得到更多的实惠。
2、进一步细化措施，创新方法抓好基本公共卫生服务逐步均等化各项工作，强化督导与考核。
3、认真做好乡镇卫生院、村卫生室的绩效考核，充分调动乡村两级的工作积极性。
【关键词】 全面质量管理体系；缺陷定额管理；三级妇幼保健院；效果
为巩固本院三级甲等妇幼保健院创建成果， 确保医疗质量与安全， 通过推行全面质量管理， 使医疗技术水平、管理水平的持续改进， 使质量管理工作达到规范化、标准化。本院建立了质量管理体系， 实施全面质量管理：采取质量缺陷定额管理的方法， 缺陷定额为5%。经过近2年的实施， 医院整体工作质量有了大范围的提高， 全员重质量、重服务、重效益意识也大大增强， 医疗质量管理水平和社会、经济效益得到了同步发展， 收到了满意的效果， 现报告如下。
1 全面质量管理措施
1. 1 组织领导 为保证全面质量管理考核工作的公开、公平、公正， 相继召开了院长办公会、科主任护士长中层干部动员大会等会议， 召开职工代表大会审议通过考核方案后， 以文件形式印发到全院各科室学习落实。医院实行全面质量管理考核， 全员参与， 上下一心， 考核部门严肃认真。
1. 1. 1 医院成立全面质量管理委员会， 并制定相应的职责。委员会下设精细化管理办公室， 并制定相应的考核标准和职责。
1. 1. 2 成立相应的考核小组 考核小组分12个考核小组， 每月对全院的基础质量、专业质量、服务质量三个方面进行考核。基础质量考核包括：①劳动纪律考核小组；②通用指标考核小组。服务质量考核 服务对象满意度考核组。专业质量考核包括：①病区医疗质量（医疗安全、质量控制、药学）考核小组；②门诊医技质量考核小组；③护理管理考核小组；④感染控制考核小组；⑤行政职能科室专业质量考核小组；⑥社区考核小组；⑦保健管理小组；⑧医疗保险质量考核小组；⑨教学科研考核小组。
1. 2 统计学方法 用SPSS18.0统计学软件处理数据， 计量资料以均数±标准差（ x-±s）形式表示， 实施t检验；计数资料以率（%）形式表示， 实施χ2检验， P
2 全面质量管理方法
2. 1 采用目标管理岗位责任制的方法进行管理。依据总目标进行分解， 责任到科室， 科室到人， 层层分解。逐步形成全院上下“人人有责任， 工作有目标”的管理体系。
2. 2 采用PDCA管理循环法进行工作：①医院质量管理委员会依据质量管理缺陷和检查反馈的缺陷， 定期组织考核小组进行跟踪质量整改检查。对检查出来的内容及时反馈给相应职能部门， 限期制定整改措施， 同时采用以质量管理持续改进责任书的形式进行持续改进。②各科室或部门要依据考核小组检查的问题和反馈的缺陷， 结合科室实际及时找出科室管理中存在的问题。每月召开1次质量管理小组活动， 分析影响科室医疗、护理、质量管理等方面的质量因素， 采取措施， 限期整改。③医院质量管理委员会每月向院长汇报1次质量检查通报， 并在网上下发， 逐步形成质量控制的全过程。
3 质量考核的方法
3. 1 缺陷按百分制计入科室进行同类科室相对质量评价。执行定额缺陷的考核同时按每0.1分1.0元的金额直接扣当事人。无法确定责任人的全额计入科室共同承担， 科内按分配系数同比例承担。考核以日常考核为主， 以月末考核为辅。
3. 2 质量考评时间 各质量考核小组每月底26日前将小组本月质量考核结果汇总表交考核组组长审核签字后报至精管办， 经考核领导小组对考核结果分析审批后， 在全院进行公示。把公示结果报送财务科， 核算员负责汇总， 以此为依据进行绩效核算。
3. 3 缺陷定额管理办法 将医院质量以月度为主， 其中科研考核执行年度考核。月度考评结果与当月科室绩效工资直接挂钩。
4 考核评价指标
包括：劳动纪律、工作规范；医疗， 护理， 院感， 行管， 后勤， 教学， 科研；服务满意度。
5 结果
5. 1 14个考核小组对全院70个临床职能科室进行了考核， 运行17个月共完成缺陷定额分共扣分19465分， 平均每月扣考核分1145分， 考核缺陷完成率114%， 顺利完成了考核任务。
5. 2 实施前后全院护理质量的比较 实施全面质量管理前后相比较， 各护理质量指标差异均有统计学意义（P
5. 3 实施全面质量管理前后相比较 各医疗质量指标差异均有统计学意义（P
5. 4 医院感染率、漏报率发生情况比较 实施全面质量管理1 年来， 按住院病历的10%的抽样监测， 抽样监测的方法及科室每年均相同， 结果医院感染率逐年提高、漏报率逐年下降， 实施前1年医院感染发生率3.55%， 漏报率7.58%；实施后1年医院感染发生率2.64% ， 漏报率3.15%， 差异有统计学意义（P
5. 5 实施前后全院患者满意度的比较 职能满意度， 差异无统计学意义（P=0.2354>0.05）；门诊、住院、社区、后勤、总满意度差异有统计学意义（P
6 讨论
全面质量管理是是以医院为整体， 通过全员所有工作人员共同努力， 利用各种方法持续的改进医疗服务的各个环节质量， 以满足患者的需求[1]。通过对全员、全过程、全部门（事前、事中、事后）的管理， 最大限度的满足患者的需求、建立一种质量管理和可持续质量改进的体系， 是现代医院建设和发展的需要， 现代医院管理的需要；医疗市场竞争的需要；专科建设、人才竞争的需要[2]。本院通过建立全面质量管理体系， 实施全面质量管理：采取质量缺陷定额管理的方法， 达到了持续改进医疗质量目的。
6. 1 成效 通过全面质量考核， 医院的管理水平有了很大的提高， 主要表现在以下方面。
6. 1. 1 巩固了三甲成果， 质量意识提高。
6. 1. 2 减少了医疗缺陷， 安全得到提高。
6. 1. 3 核心制度得到了落实加强。
6. 1. 4 加强了科室质控小组的作用；建立科室质控组织及职责， 每周进行科室内检查， 发现的问题要有解决和整改的措施， 并以此作为科室二次绩效分配的依据。
6. 1. 5 加强了职工工作责任心， 提高了执行力。
6. 1. 6 服务意识提升， 满意度明显提高。
6. 2 存在主要问题 在考核的认知上需要进一步的统一；个别考核组有平衡考核分数的思想；考核标准有待细化和完善， 考核的力度有待提高。对“缺陷”考核的再跟进需要进一步加强。
6. 3 实施全面质量管理的体会 ①统一认识、顶住压力；②全员参与、全方位考核；③每月有重点、高压线管理；④关口前移， 不搞下不为例；⑤重视执行力。
参考文献
[1] 葛长青， 宁荣丽， 刘志敏.医院全面质量管理考核办法探讨.中华医学研究杂志， 2012， 12（8）：56-58.
一、指导思想
以全省公立医院改革试点工作通知精神为统领，以解决群众“看病难、看病贵”为目的，把实现好、维护好、发展好人民群众的健康利益为出发点和落脚点，建立与全县经济发展水平相协调，与城乡居民医疗卫生需求相适应的公立医院运行机制，通过县医院、县中医院管理机制、运行机制、补偿机制和监管机制等改革试点，切实提高医疗服务质量和水平，提高医务人员积极性，提高社会满意度，为人民群众健康提供医疗卫生服务保障。
二、基本原则
我县公立医院改革试点工作，要坚持以人为本，坚持公益性原则；实行管办分开，医药分开；坚持突出重点，分步实施；立足县情，稳步推进；坚持创新，强化服务；努力实现“医务人员受鼓舞，监督人员易掌握，人民群众得实惠”的工作目标。
三、主要任务
（一）改革公立医院的药物制度
县医院、县中医院要实行国家基本药物制度，要开展药品集中采购，统一配送工作，建立健全基本药物供应保障体系。结合国家基本用药目录，建立基本药物优先选择和合理使用制度。做好基本药物应急储备。卫生局要加强对医疗卫生机构用药的指导和监管，加强医院规范药房建设。2012年，县医院、县中医院全部实行药品零差率销售。
（二）改革公立医院的收入管理模式
县医院、县中医院2012年对收入核算体制进行改革，实行收支两条线管理。医疗、药品和其他收入、全部上缴县财政专户。县卫生局、县财政局根据医院的目标责任制管理和项目管理的要求及时考核，县财政局依据考核意见及时拨付相关资金款项。县审计、纪检监察部门要对专户管理情况进行有效监督。县医院、县中医院发展中的历史债务由省和县级财政3年内逐步还清。
（三）改革公立医院经费补偿机制
1、科学确定机构编制。依据《综合医院建设标准》和《中医医院建设标准》，结合我县社会经济发展情况、人口构成和县医院、县中医院服务能力，合理确定编制基数。县医院按580张床位核定编制986人（1：1.7），县中医院按250张床位核定编制325人（1：1.3）。
2、强化政府投入责任。县医院、县中医院认真做好经费测算，并纳入县财政预算管理。县医院、县中医院的人员经费和业务经费等运行成本，县政府补助按照“核定收支、专户管理、及时拨付、绩效考核补助”的办法核定。根据医院的房屋设备数量和种类、职工人数及人员结构、历年服务数量和社会平均收费水平等因素核定医院的合理收入，测算核定县医院、县中医院应该达到的收入规模和支出水平。
（四）改革公立医院监管机制
县医院、县中医院要建立理事会等形式的公立医院法人治理结构。成立由县卫生局、县财政局、发改局、人大代表、试点医院领导和职工代表等9人组成的理事会，实行理事会领导下的法人负责制。实行院长聘任制，要按照干部管理权限，由相关部门按程序选择、考核、提名，由理事会履行聘任手续。逐步建立以理事会为决策部门、以医院运营组织为执行部门，以行政监督、职工监督、社会监督为主要监督手段的公立医院法人治理结构。
（五）改革公立医院绩效考核体系
建立健全以公益性为核心，医疗质量、工作绩效和社会满意度为主要指标的绩效考核办法，县卫生局要对县医院、县中医院进行目标考核，县财政局、县人社局等部门对考核结果进行审核。并将考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、工作人员平均收入水平等挂钩，形成有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。人事、财政、卫生部门依据县医院、县中医院2011年度津贴补贴的实际发放水平、自有资金情况和经费来源情况，以及改革性补贴所需资金和试点单位的实际情况等因素，下达各医院年度绩效工资总量，扣除基础性绩效工资总额后，其余用于奖励性绩效工资的发放。保证县医院、县中医院在核定工资总额的基础上，增加不低于10%的财政投入用于绩效考核奖励资金。县医院、县中医院在卫生行政等部门的监督指导下，对内部职工工作绩效进行考核，按照绩效工资实施办法进行分配。建立多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和做出突出成绩的工作人员倾斜的内部分配激励机制。
（六）改革公立医院内部管理机制
1、深化人事制度改革。试点医院实行全员聘任制。在坚持党管干部的前提下，引入竞争机制，科学设岗，定编定岗不定人，按照公开平等、竞争择优的原则选人用人，建立能上能下、能进能出的用人新机制。
2、完善医院分配制度。建立以岗位绩效工资制度为核心的分配机制。医务人员绩效工资的发放要按照量化考核、按劳取酬、效率优先、兼顾公平的原则进行。保证职工改革后的收入不低于改革前，确保医务人员的待遇稳中有增。
3、完善医院财务管理制度。全面推行医院全成本核算，实行院务公开、财务公开，强化医院风险经营意识。按照医院财务有关规定，加强医院财务监管，严格预算和收支管理。落实和完善财务内控制度、内部和外部审计制度。
4、加强医院专业人才队伍建设。鼓励经过规范化培训的医师在县级医院就业，并为其长期在县级医院工作创造条件。安排专项资金用于培养医护人员和奖励优秀人才，积极培养县域内学科带头人，加强护理、影像、检验、药学、病理等卫生技术人员引进和培养。县医院、县中医院每年选送不少于3名骨干医师或其他卫生专业技术人才到省市较大医院进修学习。不断提高县级医院整体医疗卫生能力和医疗水平。
（七）推行付费机制改革
1、对医疗保险付费机制实行预付制（包括门诊、住院），即：保险管理机构按照公立医院保险患者上年度平均月报销金额，提前一个月拨付给医院，作为医院的报销周转资金。次月结算，年底决算。
2、科学合理测算确定单病种付费标准，实行单病种定额付费机制并执行预付制度。纳入临床路径管理的病种，超支部分医疗保险机构不予承担，结余部分留给医疗机构作为（单病种）平衡备用金。
四、时间、方法、步骤
试点工作时间为2011年11月至2012年12月，分三个阶段实施：
（一）试点启动阶段（2011年11月-2011年12月）
1、县政府、卫生局公立医院改革领导小组认真学习领会国家和省市相关政策，提高对公立医院改革的认识，统一思想。
2、县医院、县中医院对本院基础情况进行认真调查摸底，依据县公立医院改革试点工作方案（试行），形成本院改革试点工作方案。
3、召开全县公立医院改革试点启动大会，学习贯彻全县公立医院改革试点方案和相关政策，并按步骤组织实施。
（二）组织实施阶段（2011年12月-2012年11月）
1、县医院、县中医院于2011年12月底前分别成立由县卫生局、县财政局、发改局、人大代表、试点医院领导和职工代表等9人组成的理事会。
2、县医院、县中医院在对现在药品调查摸底，核对的基础上，按照国家和全省规定的基本药物目录，并按全省药品统一采购、配送的要求，储备好基本药物。同时按我县公立医院改革试点方案的要求，从2012年2月1日起，首先实行国家基本药物零差价率销售。
3、县医院、县中医院自2012年2月1日实行收支两条线管理。全院医疗、药品收入及时上缴财政专户。
4、县医院、县中医院每月向县公立医院改革领导小组汇报改革进展情况。县公立医院改革领导小组及时帮助解决试点医院改革中存在的困难、问题。
5、2012年7月中旬由县公立医院改革领导小组召开专题会议，对我县公立医院改革工作进行阶段性总结，积极稳步推进下一步工作。
（三）总结阶段（2012年11月-2012年12月）
1、对县医院、县中医院改革试点工作进行全面评价和总结。县公立医院改革领导小组办公室向县委、县政府作出我县公立医院改革试点工作情况的报告。
2、完善县医院、县中医院改革思路与政策，初步形成我县公立医院改革的模式。
3、县委、县政府召开公立医院改革试点工作总结表彰大会。对县医院、县中医院改革试点工作成绩显著的先进集体、先进科室和先进个人进行表彰和奖励。
五、保障措施
（一）强化组织领导
1、成立县公立医院改革领导小组
组长：县委副书记、县长
副组长：县委常委、常务副县长
副县长
成员：县政府办公室主任
县发展和改革局局长
县卫生局副局长
县编办主任、县委组织部副部长
县总工会常务副主席
县民政局局长
县财政局局长
县教育局局长
县人力资源和社会保障局局长
县人口和计划生育副局长
县食品药品监督管理局局长
县物价局局长
县卫生局纪委书记
县发展和改革局副局长
县委宣传部副部长
领导小组下设办公室，办公室设在卫生局，主任由卫生局长担任，副主任由发改局局长、人社局局长、财政局局长担任。
2、成立县卫生局公立医院改革领导小组
组长：卫生局副局长
副组长：卫生局副局长、县医院党委书记
卫生局副局长
卫生局党委副书记
卫生局纪检书记
卫生局副局长
成员：卫生局办公室主任
卫生局党办主任
卫生局人事科长
卫生局医政科长
卫生局医改办主任
卫生局审计科长
县新型农村合作医疗管理办公室主任
领导小组下设办公室，办公室设在卫生局医改办，主任由医改办主任担任。
公立医院改革试点工作在县公立医院改革领导小组统一领导下进行，县发改局、县卫生局、县财政局、县人社局、县编办等部门要按职责分工密切配合，形成合力，加强对我县公立医院改革工作的政策制定、指导和督促检查。确保我县公立医院改革试点工作深入推进，取得实效。
（二）加大政府资金支持
县财政要加大资金投入，认真落实全省公立医院改革财政补助政策。2011年，省财政将给予开展“收支两条线”管理体制改革的试点县补助500万元，用于试点医院的启动资金。2012年，省级财政将给予开展“收支两条线”管理体制改革的试点县补助2000万元，用于试点医院的启动资金。县级财政要按1:1比例配套投入，用于支持公立医院改革试点工作。
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