【摘要】 目的 编制中西医结合生存质量表，通过对提高中晚期胃癌患者生存质量，来评价中医、西医及中西医结合方法抗肿瘤的疗效。方法 (1)编制中西医结合生存质量表:在国内外较为通行认可的量表的基础上首次编制了更加完善的具有中西医结合特色的生存质量表。(2)应用该量表对比各种方法改善癌症患者生存质量的疗效：选择所收集的完成最终生存质量测评的478例患者，其中接受化疗的患者204例，中西医结合疗法的患者110例，中药疗法患者114例，地区中心医院共收集病例50例。根据各组治疗前后生存质量差值，归纳整理分析检验，比较各种方法对提高中晚期胃癌患者生存质量的疗效。结果 (1)经临床实践及统计学检验，该量表是可以试用于临床生存质量疗效评价的。(2)总体疗效最好，好转率最高，恶化率最低的是中药组，其次为中西医结合组，化疗组总体疗效最差。结论 本量表具有较好的临床实用性，能够全面地评价癌症患者治疗后的生存质量，从而反映了治疗后的疗效——中药抗肿瘤疗效显著，生存质量明显提高，生存期较长；而化疗药疗效最差，生存质量没有明显改善，生存期较短；中西医结合方法疗效的好坏，最关键在稳定期内治疗措施的选择，当化疗药与中药正确结合时，则起协同作用，反之则加速恶化。资料也表明，化疗组的稳定率最高，但稳定时间最短，稳定期过后最易恶化，生存期较短，而中药组则相反，稳定期过后多趋向好转，中西医结合组居中。
【关键词】 生存质量 中晚期胃癌 疗效 中医 中西医结合 西医
the therapeutic effect comparison of different methods to treatlate carcinoma by evaluation of patient life quality
【abstract】 objective to plait combination of tcm and western medicine qol table and evaluation the effect of late phase carcinoma of stomach patient of qol by this table.to plait the table to evaluation the effect of three methods antitumor by improving the qol.
methods (1)first time to plait the combination of tcm and western medicine.qol table basing on the literature of interal and extra country about the measuring scale，revising and consurnmating step by step，plait the table with the chinese medical science peculiarity，(2)applying the table firstly comparised the effect of various kinds methods improving the patient’s qol.the 478 patients was choosed，among them 204 patients were offered by chemotherapy.110 atients was offered combination of tcm and western medicine.114 patients offered the traditional chinese medicine.all the patients filled in a form at pretreatment and post-treatment partly，based on the difference of qol between the pretreatment and post-treatment，assembling analysing.comparising the effect of various kinds methods rising stomach cancer qol.results (1)statistics check’s rudiment result makes clear that the table can be applied in clinical.(2)the traditional chinese medicine’s population effect is the best，improving rate is the highest and the deterioration rate is the lowest，next is the combination of tcm and western medicine， chemotherapy population effect is the worst.conclusion (1)the table is applied in clinic very well and can fully evaluate the post-treatment qol of tumor patiens so that it applies the post-treatment effect that tcm’s anti-tumor’s effect is very significant;qol rise largely and existence phase is long，but chemotherapy’s effect is the worst，qol isn’t improved significantly.the key point of the effect of combination of tcm and western medicine is the excerpt of therapy measure in stationary phase，when chemotherapy conjugates with tcm rightly，which will has synergistic action.on the contrary，that’s will accelerate deterioration，existence phase is short，but the tcm bundle is on the contrary，after the stationary phase，it will trend to improve，the combination of tcm and western medicine is middle.
【key words】 table of life quality carcinoma of stomach tcm combination of tcm and western medicine
“无瘤生存”是现代医学治愈肿瘤的金标准。然而，迄今为止，仍以手术、放疗、化疗作为治疗恶性肿瘤的主要手段，其疗效尚未有突破性进展。由于肿瘤细胞的无限分裂增殖，而一定量的抗癌药是按一定比率杀灭癌细胞的，因此，要达到肿瘤的完全杀灭——“无瘤生存”只是一个理想的目标。
因此在强调提高疗效的前提下，力求提高患者的生存质量，延长生存期，并把生存质量的测评纳入到疗效评价中，对于临床晚期胃癌患者将具有真正的实际意义。
鉴于目前国内还没有一个被广泛认可且能很好地评价生存质量的量表，尤其是在用中医药领域，并且现今国内在将生存质量引入到抗肿瘤疗效评价方面的研究还处于起始阶段，尤其是在通过评价生存质量对比各种方法抗肿瘤的疗效上还处于空白，因此根据国内外有关量表的文献资料，进一步修改和完善，尝试性地编制了具有中医药特色的中西医结合量表，来评价中医、西医及中西医结合方法对提高中晚期胃癌患者生存质量的疗效，以此试图解开长久以来令临床医师纷争不已的医学困惑，这将有助于指导临床治疗方案的选择，在目前医疗水平还不能彻底治愈癌症的前提下，将有助于更好地体现晚期癌症患者的生命意义和价值，同时也对中医药抗肿瘤的作用与地位给予正确客观的评价。具体如下。
1 量表的编制及应用
1.1 量表的编制与执行方法 见表1。
本表在原有国内外较为通行认可的量表whoqol100的基础上（生理、心理、独立性、社会关系、环境、精神）更加完善，增添了客观生化指标理化检查系列，中医八纲辩证、舌脉、情志等方面，及西医病理分期、诊断等。
该表为自评式问卷，每个指标，有2组选择答案，分别为治疗后好转或加重，每组又分5个程度选项，由1～5逐级递增，±1表治疗后病情变化程度最小，±5表治疗后病情变化程度最大。在统计时，1～5分别代表1到5分，填表时完全凭患者主观感受及耐受程度来完成。将一定时间治疗前后所有指标得分分数相加，正负分数可等量抵消，即为患者的自评分，治疗前后的正负项分数和即为疗效对照，分数相差越大，说明疗效越好，生存质量越高，或是说明病情恶化；分数差值小，说明病情稳定，长期跟踪随访，可得出远期疗效。因本表取的是治疗前后分数差值，故所规定的分数权重对结果无影响。本表所列的主客观症状、体征、心理及实验室指标等较为全面，故可评价治疗前后的疗效。
1.2 病例资料 选取1999～2003年本院肿瘤科及中医科病房和门诊的病人及地区中心医院中医肿瘤科的病人。入院前均经胃镜取活检及病史证实胃癌的患者576例。其中因失访（联系地址不详、错误等），拒绝再次随访等损失98例，实际完成最终调查的患者478例（其中化疗组204例，中西医结合组110例，中药组114例，地区中心医院共收集病例50例）。所有患者均进行2次以上测量，取平均值，量表执行均为患者本人或患者家属口述，医生代为执行。调查前，将量表的规则及各项含义详细向患者说明，并向患者讲明此项调查的意义，取得患者的充分理解、信任和积极认真的配合，保证病例收集的严谨性和科学性。
1.3 统计学方法 所有患者的量表分别按中医药治疗、中西医结合疗法、西医化疗分组计算得分，得出结果，并应用相应的统计学方法进行统计学处理，包括t检验、χ2检验等。
1.4 结果 经过统计分析后，可以认为该量表具有较好的复测信度、效度和反应度。
本量表采用新的简单的双向（好转或加重）取舍打分规则，不仅易于理解，且评价更全面，还增加了客观的理化检查系列、诊断、病理分型、分期、治疗方案等，加上中医四诊合参资料，使本量表描述更详细客观，也更为通用。在调查过程中，大多数测试者能在10min内完成，问卷合格率高达95％以上，这些均表明该量表对医生及患者的可接受性。
初步调查结果证明，该量表是可行的，制定具有中医特色的生存质量量表，是鉴于中医药在生存质量与疗效评价方面的空白和旨在弘扬中医药的作用，提高其地位所作的一次尝试，还敬请诸位专家，杏林同道批评指正，补充完善。见表1。
注：如有本表未列出的指标，可个别列出，规则同前
2 疗效对照
2.1 病例资料 一年时间共收集中晚期胃癌病例576例。因失访等原因损失98例，实际完成最终调查的患者478例，其中，接受化疗的患者204例，中西医结合疗法的患者110例，中药疗法的患者114例，地区中心医院共收集病例50例。
2.2 方法 三种治疗方法：(1)西医：常规化疗。(2)中医：根据胃癌的临床表现，辨证论治。(3)中西医结合：化疗药物＋中药。
经过统计计算分析癌症患者生活质量评分后，对比三者对癌症复发转移的影响及患者生存质量的改善，生存期的延长方面的疗效，总结各方法的优势和不足，为更好的提高临床疗效，和判断预后提供依据，总结规律，寻找中医与西医在恶性肿瘤疗效评价方面的契合点，为临床选择何种方法更好的治疗胃癌，以及应用量表观察病情的发展变化，判断预后提供依据，并进一步明确认识和提高中医药在晚期恶性肿瘤综合治疗中的地位和价值。
2.3 结果 所有病例均经过一段时间治疗后，其治疗前后的平均生存质量得分见表2。
表2 576例患者治疗前后平均生存质量得分
从表2可知，阶段治疗后，中西医结合组及中药组有效改善患者的生存质量，但中药组平均生存质量变化最大，中西医结合组次之，而化疗组治疗后平均生存质量下降，经统计学验证后，疗效差异显著。为进一步详细说明各组的疗效，又做以下比较。
按其生存质量得分的变化情况分为恶化，好转，稳定三种疗效结果（前后得分差在±5分之间为稳定，>＋5分为好转，<-5分为恶化），经统计分析计算后得出：化疗组：恶化68例，占33.33%，好转34例，占16.67%，稳定98例，占48.04%，其中死亡4例。中西医结合组：恶化24例，占21.82%，好转34例，占30.91%，稳定46例，占41.82%，死亡6例。中药组：恶化14例，占12.28%，好转50例，占43.86%，稳定46例，占40.35%，其中死亡4例。见表3。
表3 三组生存质量得分情况
从表3中可以得出：经阶段治疗后，化疗组病情恶化的患者最多，占33.33%，中西医结合组次之21.82%，中药组最少12.28%。其中病情得到有效控制并好转的病例，化疗组占16.67%，中西医结合组30.91%，而中药组最高占43.86%。还有一部分病例，治疗后病情无明显变化，症状无显著改善或加重，此种病例化疗组占48.04%，中西医结合组占41.82%，中药组占40.35%，而在死亡率上，化疗组占1.96%，中西医结合组占5.45%，中药组占3.51％（在随访期间）。
因此，总体疗效最好，好转率最高，恶化率最低的是中药组，其次为中西医结合组，化疗组总体疗效最差。但表中资料也表明，化疗组的稳定率最高，中西医结合组次之，中药组最低，为进一步阐释这一结果，见表4。
表4 三组平均随访时间
注：随访时间：首末2次调查时间间隔， qol即单位时间内生存质量改变量，qol＝平均首末生存质量差/平均随访时间
从表4可以看出，化疗组病情稳定期最短，稳定期内，生存质量变化最小；中西医结合组病情稳定期长，但期间的生存质量变化也不明显；而中药组病情稳定期较化疗组长，较中西医结合组短，但在稳定期，其生存质量明显改变，故可认为是稳定好转。因化疗组总体恶化率最高，好转率最低；中药组总体恶化率最低，好转率最高；中西医结合组介于二者之间，所以在稳定期过后，大量的化疗组病例多趋向恶化，而中药组多趋向好转，中西医结合组居中。故化疗组稳定率虽然最高，但稳定时间最短，稳定期过后最易恶化，生存期较短，而中药组则相反。
并且从表4中还可得出，中药组的恶化和好转过程，较前两者都缓慢，单位时间内生存质量变化最小，这也反映了中药疗效的缓和而持久；而中西医结合组恶化与好转的进程最迅速，单位时间内生存质量变化最明显，这可能是由于化疗药与中药的协同或拮抗作用，当化疗药与中药正确结合时，则加速患者病情好转，反之则加速恶化，具体分析如下：(1)当患者正气亏虚，正不胜邪时，仍用化疗药＋抗肿瘤中药，则无异于雪上加霜，在抑制和杀灭癌细胞的同时，也损伤人体的正气，使患者更加虚弱，免疫力更加低下，从而癌细胞疯狂增殖，患者病情极度恶化。(2)当患者正气存内，尚足以抗邪时，应用化疗药＋抗肿瘤中药，则起到协同作用，更有效地抑制和杀灭癌细胞，患者病情得到控制进而加速好转。为说明上述结论的普遍性，又搜集了地区中心医院中医肿瘤科门诊和病房收治的若干病例，经生存质量测评及分析整理计算后得出结果见表5。
表5 生存质量测评
从表5中可分析得出，地区医院中药组患者病情好转率(64%)高于地区医院中西医结合组(54%)，稳定率(36%)也高于后者(18%)，而死亡人数地区医院中药组为0，中西医结合组为6例，占该组调查人数的27％，在相同稳定期内，地区医院中药组的生存质量变化幅度高于中西医结合组，而在好转过程中，单位时间内地区中西医结合组生存质量变化却高于中药组。
因此，从该表进一步说明了两家医院的调查结果基本相同。
2.4 统计学方法 应用相应的统计学方法进行统计学处理，包括t检验、χ2检验、秩和kruskal-wallis h检验等，得出h>5.78，p＜0.005，差异显著。
3 讨论
迄今为止，临床仍以手术、放疗、化疗作为治疗恶性肿瘤的主要手段，其疗效尚未有突破性进展。由于一定量的抗癌药是按一定比率杀灭癌细胞的，故要达到肿瘤的完全杀灭——“无瘤生存”只是一个理想的目标。
因此在强调提高疗效前提下，力求提高患者的生存质量，延长生存期，并把生存质量的测评纳入到疗效评价中，更加完善了肿瘤的疗效标准，弥补了以往仅以实体瘤大小变化作为唯一的临床疗效标准的不足， 在目前医疗水平还不能彻底治愈癌症的前提下，对于临床晚期胃癌患者将具有真正的生命意义，并将有助于指导临床治疗方案的选择，同时也对中医药抗肿瘤的作用与地位给予正确客观的评价。
经本课题分析论证后得出，总体疗效最好，好转率最高，恶化率最低的是中药组，其次为中西医结合组，化疗组总体疗效最差。化疗组病情稳定期最短，稳定期内，生存质量变化最小，可以认为化疗的干预措施几乎没有作用；中西医结合组病情稳定期长，但期间的生存质量变化也不明显；而中药组病情稳定期较化疗组长，较中西医结合组短，但在稳定期，其生存质量明显改变，故可认为是稳定好转。因化疗组总体恶化率最高，好转率最低；中药组总体恶化率最低，好转率最高；中西医结合组介于二者之间，所以在稳定期过后，大量的化疗组病例多趋向恶化，而中药组多趋向好转，中西医结合组居中。故化疗组稳定率虽然最高，但稳定时间最短，稳定期过后最易恶化，生存期较短，而中药组则相反。
并且从表中还可得出，中药组的恶化和好转过程，较前两者都缓慢，单位时间内生存质量变化最小，这也反映了中药疗效的缓和而持久；而中西医结合组恶化与好转的进程最迅速，单位时间内生存质量变化最明显，这可能是由于化疗药与中药的协同作用，当化疗药与中药正确结合时，则加速患者病情好转，反之则加速恶化。因此，中药抗肿瘤疗效显著，生存质量明显提高，生存期较长；而化疗药疗效最差，生存质量没有明显改善，生存期较短；中西医结合方法疗效的好坏，最关键在稳定期内（从病例资料分析可知，稳定期多为半年左右）治疗措施的选择，当化疗药与中药正确结合时，则起协同作用，反之则加速恶化。
因为肿瘤大小对患者的影响，不在于瘤体的大小，而主要在于瘤体的生长部位，若瘤体位于空腔脏器内，则瘤体的大小变化对患者可能没有任何影响，若位于神经、血管附近，则瘤体大小变化显得尤为重要了。中医的治疗原则是“带瘤生存”，通过整体调节，达到“阴平阳秘，其病乃治”的稳定状态，所以在临床中很多经过中医药治疗的癌症患者，瘤体有的稳定，有的甚至增大，然而患者却无任何明显不适，且生存期可达几年，甚或十几年。
然而，现今临床上多见于一味的毒癌、杀癌、抗癌，注重短期效应，旨在缩小瘤体，杀灭癌细胞，其副作用严重破坏了机体的免疫力，从而为癌细胞的增殖、转移提供了可乘之机，殊不知，激发癌症患者自身的抵抗力才是最有效的抗癌药。在目前的医疗技术水平下，要达到彻底认识和治愈它，还不切实际，所以合理治疗肿瘤应注重远期疗效及近期疗效，旨在改善症状，提高生存质量，延长生存时间，这对于癌症患者将具有最大的生存意义和价值！
中医中药整体观念强，治疗以患者全身的角度来考虑，而不是局限在肿瘤病灶本身，不仅限于旨在杀灭最后一个癌细胞力求缩小瘤体，这体现了“西医治病”，“中医治人”的思想，中医药副作用小，很少会影响患者的身体状况。
目前，多数病人确诊时就已是中晚期，患者多表现为邪实正衰，阴阳气血津液俱亏，脏器受损的状态，此时若配合应用化疗药，不仅造成机体免疫力急剧下降，而且化疗后副反应往往使患者不能承受，导致正气更虚，促使肿瘤复发和转移。据资料统计，大多数肿瘤患者的死亡原因是由于治疗后肿瘤的复发和转移，在一定条件下，主要与机体的抗病能力下降有关。
而中医药治疗主要是调整机体的脏腑、阴阳、气血、经络功能，使内环境达到稳定，不仅改善了临床症状，还提高了生活质量，延长了生存期。
本课题通过编制并应用中西医结合量表，使中医药治疗晚期癌症的疗效得以量化、标准化；在目前医学水平还不能治愈癌症，强调生存质量将具有实际意义和价值的情况下，修改完善了以往西医抗肿瘤疗效（实体瘤大小的变化）评价的不足。并首次通过生存质量评价对比中医、中西医结合、西医治疗晚期癌症得疗效，为临床选择何种方法更好的治疗胃癌提供依据，从而为临床规范化治疗晚期癌症提供思路。
4 体会
在这里浅谈一点调查分析过程中的体会。中晚期癌症患者在术后，若血象基本正常，身体状况良好，无明显不适，可适当选择副作用小的化疗方案（化疗方案的选择也甚为重要，尽量避免使用对肝肾功能及血象有损害的方案如根据资料统计，整体疗效好的，如5－fu＋铂类治疗胃癌，5－fu＋羟基喜树碱治疗肠癌）化疗周期不宜过长，以不超过6个月为宜。此后无论是否出现血象偏低情况，都应长期中医药益气扶正抗肿瘤治疗（选择好的有效的中药方甚为重要），每半年复查一次。此外，临床中医师不能见瘤亦攻，由于癌症本身是消耗性疾病，只有正气足才抑邪，故应当攻补兼施。《医宗必读·积聚》提出初、中、末三个阶段的治疗原则，初期邪气初起，正气尚强，则任受攻；中者，受邪渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，邪深正衰，则任受补。
除药物治疗外，临床还应重视癌症患者的心理康复治疗。近几十年来国内外大量的研究表明心理因素在癌症的发生、发展和转归过程中，具有十分重要的作用。有资料表明，人体免疫系统的正常功能很大程度是靠减少心理压力来保持的，也就是说，心理上的压力，在很大程度上可以影响人体免疫系统的正常功能。
1954年开始，政府对公立医疗机构用药实行顺加15%的差价率作价的政策，以药补医的机制初步形成。2013年，十八届三中全会上明确提出“取消以药补医机制，理顺医药价格，建立科学补偿机制”。“以药补医”从计划经济时期的救星成为了如今医疗行业必须拔除的“肉中刺”。这恰恰反映了以药补医机制的两重效应：在弥补医院药事服务及医疗服务成本的同时，却影响了医院和医生的用药行为。
一场医院的发展靠医还是靠药之争拉开了序幕，由此迎来了医药分开大时代的涌流。
回顾：斩断医药利益链
2012年下半年，北京市正式启动“医药分开”改革试点。
“我们的医药分开从最开始便是综合改革的一个内容，绝不是单兵突进，而是六大改革任务同步进行，还包括管理体制、财政补偿、医保支付等机制的改革。”北京市医改办原主任韩晓芳在谈及此前北京的医药体制改革时如是评论。
作为政策的制定者和探索者，以韩晓芳为代表的北京市医改办提出通过平移式改革方式稳步推进医药分开。改革首先明确的是，此次医药分开探索一是要改革大医院、公立医院，二是一定要让医务人员受鼓舞，三是一定要为医院发展添活力。“针对这三点，我们又提出了三句话：第一句话叫群众负担不增加，第二句话是医院收入不减少，第三句话是医保资金得的到。”韩晓芳介绍道。
在她看来，实行医药分开不仅仅要取消药品加成，其核心还在于让医院从卖药转向卖服务。将收入的依托从靠卖药转向靠提高服务质量效果，这又意味着什么？它代表了一个机制的结构转化。因此，北京市医改办随后提出了一个新的概念“医事服务费”，它涵盖了挂号费、诊疗费和药品加成费用。同时针对存在的看病难问题，将医事服务费按照医生职级分为了四个层次，分别为每人次普通门诊42元、副主任医师60元、主任医师80元以及知名专家门诊100元，并将医事服务费纳入医保报销范围，由医保定额支付每人次40元。也就是说，如果医保患者选择普通门诊就医，只需自费2元；如选择知名专家门诊，则需自费60元。
“方案出台后，好多人都觉得不现实。”韩晓芳笑道，“但事实证明，这项政策落地以后，五家试点医院全部实现了平移，而且收入有所增长。”韩晓芳将它概括为“两升、两降、三平、五变”。“两升”，即试点医院医务人员的积极性提升、医院的管理水平明显提升；“两降”，是医保患者负担下降、医院药占比明显下降；“三平”，医事服务费平移转化、医院平稳发展、社会反映比较平；“五变”，是机制变化、医院管理变化、医生的服务变化、医生的行为变化和药师服务的变化。
首都医科大学附属北京同仁医院正是首批试点医药分开的五家医院之一。院长伍冀湘称“我们是此项改革的最大受益者”。他列举出四条理由，五家试点单位中同仁医院的重点专科特色优势最明显，这也决定了患者的次均费用较低、总费用中药占比较低、门诊量比较大。数据显示，试点后医院门诊药占比下降9%，其中医保患者降幅为4%；门诊患者次均费用上升1%，其中医保患者降幅为18%；门诊次均药费实现下降8.56%，其中医保患者降幅为21.15%；医保患者次均自付费用实现下降，降幅为32.83%；出院药占比下降18%，出院患者例均医疗费用下降；门急诊诊疗人次上升8103人次，增幅4.14%，其中医保患者月均增加30 972人次，增幅46.93%，非医保患者月均减少22 869人次，降幅17.70%。
伍冀湘表示，此次医药分开的改革，实现了医院经营理念的转变――由追求药品收入及总收入向追求收益率转变，实现了管理方式的转变――药品的合理使用和医事服务费的分配，同时实现了服务模式的转变――药剂人员由蓝领向白领转变。
“医药分开的核心是破除公立医院不合理的逐利机制，绝不是取消药品加成。”韩晓芳总结道，“这个逐利不仅仅是在药品方面，它包括三个过度，即过度检查、过度治疗、过度用药，这些行为扭曲不合理的机制都应该得到规范。”在这一过程中，必须统筹处理好各方的利益关系，协同推进配套改革发挥联动效应，实现改革的最终目的。
反思：机遇与挑战并存
“医药分开的改革开始以来，各地都展开了形式多样的创新实践。”钟东波阐述为“主要包括支付方式、药品加成、医药收支。”一是改革支付方式，例如上海的总额预付、北京的DRGS付费、镇江的以人头付费为基础的复合支付方式；二是取消药品加成，例如陕西省实行零差率销售的试点县；三是实行医药收入收支两条线管理或年薪制，例如上海市闵行区、松江区及甘肃省庆阳市等地试行医院医疗和药品收入全部上缴，医院的发展建设支出、经常性支出由政府核定并全额安排；四是设立独立药品中心或药品差价收支两条线管理；五是变相的药品最高限价，例如安徽芜湖市的零差率改革。
不得不说的是，各地的探索虽然取得了良好的成效，问题也随之而来。浙江省台州恩泽医疗中心主任陈海啸表示，“公立医院是我国医改中最为核心的难点和焦点，以药补医形成了公立医院扭曲的补偿机制，削弱了它的公益性，而医院规模过大又导致了医疗资源配置低效的问题。”由此，政府提出了“破以药补医机制，降低或取消药品加成，同时提高诊疗费用，在体现医生劳务价值的同时减轻患者的经济负担”的要求。
浙江省于2014年1月1日起开始了大规模的改革。按照“总量控制、结构调整、医药价格联动”的原则，将医疗服务调价权限下放至县级，调整了护理费、诊查费、床位费、治疗项目收费和手术项目收费，由价格调整获得的补偿最高可占取消药品加成率而致医院收入减少总额的90%，其中医疗服务提价补80%、政府补10%，其余10%由医院内部消化。
“总体而言，改革是平稳过渡的。就我们下属的几家医院而言，也是基本持平的状况。从某种意义上来说，这个持平与政府支持是离不开的。”陈海啸直言，“但实际上，改革以来或者说从2014年开始，特别是2015年以来，地市一级以下医院的亏损面增大。另一方面，在浙江省的此次药品服务费用调价里是没有药事费的。药事人员没有药事收入，5%左右的药事工作人员薪酬靠医院内部综合平衡。”
他认为，医药分开后续还应解决的问题是，要将医药两者的经济利益彻底断开。对于这场改革里最受影响的药师，他们没有直接的经济收入，工资和奖金则是靠医院综合评估，他的积极性和尊严如何维持？
对此，韩晓芳的观点是，“药师的精力应当转移到解决合理用药问题，怎么用药更科学、更合理、更有效。改革应该是强化药师的作用，而不是弱化药师的作用。”摆在北京医改面前的还有两大严峻的问题。
“五家试点医院从2012年就开始改革，迄今还是五家，现在实际上是形成了一个‘孤岛效应’。”韩晓芳坦言，“孤岛在哪儿？服务价值的高地和药品价格的洼地，造成了患者非正常流动，这是一个问题。”
第二个问题便是，在改革之初，更多考虑的是公立医院的试点改革，忽略了分级诊疗体系的建设，如何更好地强基础，将患者留在基层。医药分开改革后，由于大医院医生能力强，药品是重拳，再加上服务费用低，反而对基层患者产生了虹吸效应。“这也给了我们一个提醒，任何改革都应当放在大的改革格局和大的体系设计当中去考虑并加以推进。”
“取消了药品加成，切断了医院与药品的利益关系，却未直接切断医务人员与药品的利益关系，因此还需要通过管理规范医务人员的医疗行为。”伍冀湘指出。由已有的数据可以看出，此次医药分开的改革对于医保患者尽量控制成本、控制药占比，但对于非医保患者却并未有动力作用。改革后本市的医保患者就医比例显著增加；外埠患者的比例下降，对于他们而言，医事服务费不能报销，且患者也不能充分理解医药分开的概念，只简单认为是挂号费上涨。此外，临床非重点科室的本市医保患者普通号就诊量持续增长，特别是以取药为目的的就诊人次在持续增加，这与三级医院以处理疑难杂症为主要任务的定位相悖，对医院的诊疗水平，特别是非重点专科的水平造成很大影响。
“无论是成果还是问题，接下来要考虑的是，这种医药分开模式能否推广至所有三甲医院？二级医院和社区中心能否适用？不同地区的政策又该如何制定？这意味着我们已经逐步走进‘后医药分开时代’。”伍冀湘说道。
前瞻：后医药分开时代
迄今为止，并未有谁给予“后医药分开时代”一个明确的概念定位。钟东波的理解是，公立医院药品问题就是纯粹的技术性、管理性问题。技术性问题的核心是药品合理使用问题，管理性问题核心则是药品采购与供应保障问题。
“医药是分不开的，是打断骨头连着筋的关系，讲分开实际上是利益的分开。”总医院院长侯明晓一针见血，“而药品利润是始终存在的，所以说到底是医院合理用药的问题。强化合理用药意识、全力促进合理用药，我想这是每家医院的管理者、决策者都需要思考的战略课题。因此应逐步弱化医院发展对药品的依赖，逐渐回归依靠核心技术和医疗质量作为医院的核心竞争力。”
“四维导航”引路蓄力，“四轮驱动”破冰前行，一句话概括了总医院促进合理用药的主要手段。
四维导航即“党委统领、文化引领、技术领先、舆论争先”。总医院组织结构的独特优势决定了党委统领，落实国家军队关于合理用药的一系列要求，这是合理用药的组织保障。其次是文化引领，逐渐形成以患者为中心，合理医疗、合理用药的氛围。在合理用药方面，从2007年临床药师刚刚加入临床至今，医生对药师经历了一个从拒不接受到部分接受，逐渐到全部接纳，又落足到从个人接受到现在主动邀请临床药师排疑的过程。再次，医院从靠药品转向靠技术，鼓励开展领先技术，弱化依赖单一药物治疗和药品收入。最后，舆论的监导也很重要。通过《质量季报》公示抗菌药物应用情况，《医保月报》公示人均药费和药占比的方式，互相监督。医院从这四个方面顶层设计引导关注合理用药，并将其应用在临床实践中。而落实在工作中，表现为“四轮驱动”的具体内容：质量管理、药学服务、信息监管、净化环境。
四轮驱动的首要问题就是质量管理。总医院通过紧抓五个关键环节来提升质量：五师查房、制度流程、合理用药、感染控制、重症管理，将合理用药纳入质量管理体系实现持续改进。在合理用药环节中，医院每年都会选择部分质量管理、合理用药指标，设定为目标值。医院在2015年设医疗安全、合理用药、感染控制、临床路径等十大类67项指标，其中与合理用药相关的10项分解指标均持续改进，完成率达到95%以上。同时，医院每年还会对学科进行医疗质量指标单项排名，对各科室、各医生的处方行为进行统计分析、发现问题，并定期召开合理用药专题会，院处长查房点评，把合理用药点到科、点到人。
第二是药学服务，培养临床药师队伍，参与临床工作，当好医生的参谋助手。临床药师的工作模式包括“主动管床”模式的药学技术服务，“信息化辅助”的合理用药监管，“岗位适用型”临床药师培训，“源于临床，用于临床”的科研工作。在日常工作中，临床药师的工作流程则表现为医嘱事前审核、药学监护分级、与医生交流、药学查房、用药记录书写、合理性点评。
第三是信息监管。医院自主研发“药事管理系列软件”9个程序模块，在医嘱前从药事管理、药品审查方面实现有效拦截；在疗程中，实现医生与药师的网上互动；在治疗后，可以按按任意时间段、科室、患者类别组合，分析药占比、单日单床药费等指标，根据药品的使用排名及环比，可追踪到科室、医生、患者，药占比、单床药费的数据统计通过趋势图直观可见。
第四是净化环境。从源头上“防”，出台供应商绿色供应承诺制度；从流程上“管”，把权力交给药事委员会；从结果上“控”，对科室用药情况实施动态监控，一旦发现用药异常，及时叫停。对消耗量排名前35位的药品，约药商进行诫勉谈话，从而为合理用药清除障碍。
实现合理用药离不开药品供应、流通的保障。“医院实施药品零库存，是一个相对管理概念。“宁波市第一医院院长阮列敏介绍道，“对于一些紧急抢救药品还是要保持相对数量的库存，以确保临床需求。但对于市场供应和临床用量相对稳定的品种则可以采取‘低库存甚至是零库存’。医院零库存管理实际是一种降低成本、控制成本、提升医院竞争力的方法。”
2007年6月，宁波市第一医院开始实行零库存管理模式。随着药品零差率的推行，药品在医院的流通将不再产生直接价值，而是转变为直接成本和单纯的院内服务。在这样的背景下，如何能做到“以患者为中心”，更有效地管理医院内药品流通，在保证医院药品供应畅通和信息资源共享的同时实现合理的物流成本就成为医院迫切需要解决的课题。由此，宁波市第一医院开始探索实行SPD的药品物流管理模式。
[关键词] 国家自然科学基金； 中医药； 肿瘤； 资助
[Abstract] In this paper， the funding situation of traditional Chinese medicine oncology research projects supported by National Natural Science Fund from 1986―2016 was reviewed. The characteristics of funded projects were summarized from funding amount， funding expenses， funding category， and the main research contents of projects， etc. At the same time， the main problems in the projects were analyzed in this paper， in order to provide reference for the relevant fund applicants.
[Key words] National Natural Science Foundation of China； traditional Chinese medicine； tumor； fund
国家自然科学基金委员会（National Natural Science Foundation of China，NSFC）自1986年成立以来，一直非常重视中医药领域的研究发展，设立了专门的申请代码用于支持该领域的基础研究。截止到2016年底，NSFC已资助中医药领域各类项目12 400余项，资助经费逾45亿元。
肿瘤的防治一直是世界瞩目的难题，中医药对肿瘤的防治作用日益受到国内外学者的重视，相关基础研究也逐步发展起来。本文对NSFC 1986―2016年度中医、中药、中西医结合3个学科申请代码下资助的肿瘤领域研究项目进行简要分析，以期了解中医药肿瘤领域的资助概况，为该领域基金申请人提供参考。
1 中医药肿瘤领域研究项目资助概况
1.1 整体情况
1986―2016年度中医药肿瘤领域的资助项目共计1 136项，资助总经费40 553.5万元，其中中医学科资助395项，资助经费15 223.4万元；中药学科资助453项，资助经费14 969.6万元；中西医结合学科资助288项，资助经费10 360.5万元。30年来，中医药肿瘤领域获得资助的项目无论项数还是费，都呈不断增长趋势，尤其是2000年后更加明显。1987年度，中医药肿瘤领域获资助项目仅为3项，资助经费8万元，仅占该领域资助总经费的0.02%；2016年度，中医药肿瘤领域获资助项目达161项，资助经费6 307万元，占该领域资助总经费的15.55%，见图1，2。
2014年前经费包括直接费用和间接费用，从2015年开始只包括直接费用（图4同）。
1.2 项目的资助类别分布
在这些获资助的项目中，面上项目、青年科学基金项目、地区科学基金项目（简称面青地项目）在资助项目数量及资助经费上所占比例较大，见图3。1986―2016年度，中医药肿瘤领域获资助的面青地项目共1 099项，占该领域资助项目总数的96.74%，资助经费38 825.2万元，占该领域资助经费总额的95.74%。其中，面上项目605项，资助经费26 283.7万元；青年科学基金项目381项，资助经费7 765.5万元；地区项目113项，资助经费4 646万元，见图4。
重大研究计划是面向国家重大战略需求和重大科学前沿设立的资助类别，旨在提升我国基础研究原始创新能力，通过顶层设计，凝练科学目标，凝聚优势力量，形成具有相对统一目标或方向的项目集群；重点项目支持从事基础研究的科学技术人员针对已有较好基础的研究方向或学科生长点开展深入、系统的创新性研究。目前中医药肿瘤领域已资助重大研究计划培育项目5项和重点项目2项。
人才是科学研究的基础，是学科建设的中坚力量，是推动学科发展的保障。NSFC已建立了青年科学基金、地区科学基金、优秀青年科学基金、国家杰出青年科学基金、创新研究群体等一系列发现和培养创新人才的资助体系。其中，优秀青年科学基金和国家杰出青年科学基金旨在培养和造就一批有望进入世界科技前沿的优秀学术骨干和学术带头人。目前，中医药肿瘤领域已有2人分别获得优秀青年科学基金和国家杰出青年科学基金项目。
2 中医药肿瘤领域资助项目的研究现状
2.1 项目的主要研究对象
资助项目对肿瘤的研究多集中在肝癌、肺癌、胃癌、肠癌、乳腺癌等常见恶性肿瘤，约占中医药肿瘤领域资助项目总数的49.03%。也有部分项目关注了非常见肿瘤，如骨髓瘤、甲状腺癌、白斑癌、肾癌等，见表1。
2.2 项目的主要研究内容
早期中医药肿瘤领域申请项目多以单纯的中药抗肿瘤活性研究为主，而目前项目的研究范围已涵盖肿瘤的中医病因病机、证候基础、治则治法、治未病等中医特色内容以及肿瘤流行病学、肿瘤免疫学、肿瘤复发与转移、肿瘤生物治疗、肿瘤干细胞等多学科交叉的诸多方向。从资助项目的总体研究内容及思路上看，中医药肿瘤领域的基金项目总体可以归纳为以下几种类型。
2.2.1 中医药理论的现代研究 病因病机：中医学者就癌毒、痰邪、瘀血、气郁、正虚等阐释肿瘤病因病机的中医学术观点进行深入的探讨和机制研究，逐渐形成行业内共识。项目“基于肿瘤微环境的‘癌毒’病机的生物学基础研究”从整体多维的角度观察分析以肿瘤细胞和肿瘤相关成纤维细胞、免疫细胞、相关细胞因子为代表的肿瘤微环境的机制与“癌毒”病机的关系，探讨“癌毒”病机的生物学基础，诠释“癌毒”病机理论的科学内涵，为运用“癌毒”病机理论指导中医药抗肿瘤提供科学依据[1]。
辨证分型：辩证论治是中医药防治肿瘤的特色和精髓，NSFC一直鼓励遵照循证医学的原则，根据中医药现代研究的发展情况，完善中医肿瘤的辩证分型等中医临床疗效评价方法学的探讨。项目“CHEK2基因功能区SNP与三阴性乳腺癌中医体质、证型分布规律、凤膏疗效的关联分析及其功能研究”将辨体质与辨证型相结合，探讨CHEK2基因功
能区SNP与中医体质特性、证型分布规律及中医药临床疗效之间的关系，为探寻中国三阴性乳腺癌人群特有的遗传易感性多态性位点开辟新的途径[2]。
治则治法：从血管生成、上皮间质转化、免疫抑制、肿瘤微环境、自噬、基因表达等等多层次、多角度，运用多学科理念、方法、技术与手段进行跨学科协作研究，探讨中医扶正解毒、活血化瘀、消Y散结及针灸等不同治则治法对肿瘤的作用机制。项目“扶正解毒法对Ang-Tie2介导的TEMs在肿瘤免疫抑制微环境下血管重塑的调控研究”采用带瘤和术后复发转移模型，观察扶正解毒法对促血管生成素（angiopoietin，Ang）-酪氨酸激酶受体2介导的单核/巨噬细胞（Tie2 expressing monocyte/macrophages，TEMs）在肿瘤免疫抑制微环境下血管重塑的影响，从调控免疫抑制细胞和肿瘤细胞非折叠蛋白反应抑制血管生成的新视角，进一步揭示扶正解毒法防治肿瘤复发转移的分子机制[3]。
中药功效：此类项目在研究过程中以中药单体或复方为主要研究对象，结合中医理论对中医药抗肿瘤的机制进行探讨，以期阐明中医药抗肿瘤的机制。如项目“白花蛇舌草调控肠道肿瘤Wnt信号通路的研究”，考察了清热解毒、消痈散结中药白花蛇舌草抗肠道肿瘤的作用，并发现该药通过抑制Wnt信号通路活性从而抑制结肠肿瘤干细胞分化的作用机制，为白花蛇舌草治疗肿瘤提供一定的依据[4]。
2.2.2 中医药抗肿瘤机制研究 防治癌前病变：不典型增生性病变，并非必然发展成癌，其中多数可以被逆转，只有小部分在一定的促癌因素作用下发展成癌。因此癌前病变的预防、阻断、逆转是预防恶性肿瘤的重要方式。项目“葛花解酲方对乙醇性HBV转基因小鼠肝癌前病变相关基因的影响及对Wnt/β-catenin信号转导通路的调控作用”验证健脾法在肿瘤防治中的作用，阐明葛花解酲方对肝癌前病变癌基因表达的影响及对Bcl-7402肝癌细胞Wnt/β-catenin信号转导通路的调控作用，探讨了葛花解酲方阻断和逆转肝细胞癌变病理进程的机制[5]。
抗肿瘤血管生成：肿瘤微环境下血管生成是肿瘤治疗失败和转移复发的重要影响因素。项目“益气化瘀解毒方药配伍对人肝癌细胞鸡胚移植瘤血管生成调节机制的研究”观察细胞系促血管生成特点以及中药复方不同功效中药含药血清对该模型血管生成的影响，揭示"益气化瘀解毒"方药对肝癌血管生成的作用机制[6]。项目“绿茶提取物EGCG抗肺癌血管生成潜在靶点HIF-1α的研究”探讨表没食子儿茶素没食子酸酯[（-）-epigallocatechin-3-gallate，EGCG]对血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等下游基因表达的影响是否具有低氧诱导因子-1α（hypoxia inducible factor-1，HIF-1α）依赖性等问题，为EGCG的抗肺癌机制研究提供新的思路、发现新的靶点[7]。
调控肿瘤微环境：肿瘤微环境是肿瘤发生、发展的重要因素。项目“肺瘤平膏调控肿瘤微环境炎性网络防止肺癌转移的机制研究”以肿瘤微环境炎性信号网络为切入点，系统探究肺瘤平膏调控炎性信号网络的关键因子和关键通路对上皮细胞-间充质转化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）、细胞外基质（extracellular ma-trix，ECM）等的影响，进一步明确肿瘤炎性微环境对肺癌侵袭转移的影响，揭示肺瘤平膏调控肿瘤炎性微环境防止肺癌转移的可能靶点和机制[8]。项目“扶正消Y方重建免疫微环境抑制上皮性卵巢癌恶的机制研究” 分析肿瘤相关巨噬细胞（tumor-associated macrophages，TAMs）表型θ寺殉舶┫赴SKOV-3的EMT诱导作用及扶正消Y方的干预作用，明确上皮性卵巢癌（epithelial ovarian carcinoma，EOC）免疫微环境促进卵巢癌细胞侵袭、增殖、迁移的可能相关机制，以验证“扶正消Y方抗肿瘤作用与重建EOC微环境有关”的假说。
抗肿瘤转移：项目“基于PTEN-PI3K-AKT/SGK1通路探讨清热解毒法中药复方及其组分配伍治疗肝癌的分子机制” 提出PTEN-PI3K-AKT/SGK1通路是黄连-大黄-肉桂有效组分配伍发挥抑癌作用的重要途径的假说[9]。项目“益气活血解毒中药化瘀丸通过肝素酶途径对血小板介导肿瘤细胞转移的干预作用研究”从影响肝素酶含量和活性进而干预血小板介导的肿瘤转移角度阐释"益气活血解毒法"抗肿瘤的科学原理[10]。项目“基于治未病理论探讨葛根散通过SDF-1/CXCR4轴干预结直肠癌肝转移的作用及机制”从调控肝脏微环境的角度探讨中医药对肿瘤转移的作用，并从SDF-1/CXCR4轴与Toll 样受体信号通路的关系探讨其作用机制[11]。
2.2.3 中医药对肿瘤治疗的增效减毒研究 逆转耐药：多药耐药是导致肿瘤化疗失败和复发的重要因素，逆转化疗耐药为抗癌研究的热点。项目“从调控miRNA及凋亡相关靶基因探讨清胰化积方逆转胰腺癌化疗耐药的机理”发现清胰化积方通过调控miRNA及凋亡相关靶基因/蛋白表达，诱导耐药胰腺癌细胞的凋亡而实现逆转化疗耐药[12]。项目“基于多药耐药性肿瘤细胞线粒体复合酶Ⅰ的ND2亚基为靶标的四氢呋喃型番荔枝内酯类化合物的研究”发现对多药耐药性肿瘤具高选择性的番荔枝内酯结构类型，从中药中获得高活性的抗多药耐药性肿瘤药物候选物[13]。
减少放疗副作用：中医药提高放疗敏感性及减轻放疗副作用的研究是贴近临床的科学研究。项目“复方苦参注射液对进展期直肠癌放疗患者Stat3/HIF-1α通路作用的分子机制研究”发现复方苦参注射液可能通过抑制NF-κΒ，IL-8，C-myc，HIF-1α来干扰Stat3/HIF-1α信号通路来增强肿瘤射线敏感性，而起到增效减毒的作用[14]。项目“Nrf2/ARE通路：唐古特大黄多糖预防辐射肠损伤的可能靶点”发现唐古特大黄多糖组分1能够诱发Nrf2活化转位入核，推测Nrf2/ARE通路可能是放射性肠炎预防的新靶点[15]。
减少化疗副作用：恶性肿瘤患者化疗后骨髓抑制发生率在80%以上，限制了化疗的应用，影响了疗效，并发症多而且严重，目前西医尚无有效的预防措施。项目“针灸抗CTX化疗小鼠骨髓抑制的notch信号调控研究”利用生物芯片筛选、实时荧光定量PCR法验证CTX化疗荷瘤小鼠与非荷瘤小鼠骨髓造血细胞中Notch信号网络相关差异基因，阐释针灸对抗化疗药物不良反应综合效应的微观机制[16]。项目“生姜抗化疗呕吐作用机理研究”发现生姜能通过拮抗 5-HT3 受体，从而达到抑制化疗呕吐的作用[17]。
2.2.4 中医药与新技术结合 纳米技术：项目“整合素αvβ3靶向性人参皂苷Rg3纳米微粒抑制肺癌血管新生及增殖的作用及机制研究”利用肺癌组织高表达与肿瘤血管新生及增殖有关的αvβ3基因的特点，运用cRGD-聚乙二醇-聚乳酸羟基乙酸载体物理包载20（R）-人参皂苷Rg3，形成纳米缓释微粒，增加药物的被动靶向性，同时利用cRGD肽对αvβ3基因的特异性识别和结合作用，将药物运送到高表达αvβ3基因的肿瘤局部，充分发挥药物的主动靶向性，为新型、高效抗肿瘤中药的设计、研制提供新思路[18]。
新数字模型：项目“基于机器学习名老中医诊治肺癌认知模型构建研究”以朴炳奎诊治肺癌大样本医案数据为切入点，借助WEKA机器学习软件，通过不同学习方法，以“条件概率”等量化结果表示出中医“病-证-症-法-方-药”整体思维在各自网络关系中的贡献度，构建朴炳奎诊治肺癌核心学术思想、扶正培本治则、辨病、辨证、立法、处方、用药经验等具体认知模型，并引入测试集评价、主观评价对认知模型开展仿真应用与优化研究，以期探索中医“经验”向“知识”转化途径和方法，为开发肿瘤防治名老中医临床决策系统提供基础[19]。
3 项目申请建议
3.1 把握前沿、选题精准
肿瘤领域的发展日新月异，所以肿瘤领域的科研选题应当关注和把握当前肿瘤研究的前沿动态，将切入点与临床上或实验中遇到的科学问题相结合，精准选题，避免牵强附会，盲目追求热点。
3.2 理论指导、中西并重
中医中药学科以突出中医药优势、发展中医药学理论为宗旨，主要资助中t学、中药学和中西医结合领域的基础研究和临床基础研究。因此，中医药肿瘤领域的科学研究必须是在中医理论指导下的，重点关注以中医药或民族医药基础理论为切入点的现代内涵研究，强调中医特色、中西医并重，避免无中医药或民族医药理论支撑的项目申请。
3.3 鼓励创新、避免生搬
NSFC鼓励以科学问题为导向，引进医学科学及其他科学前沿领域的理论、方法与技术，不断创新研究思路和研究方法，把中医药的基础研究与相关新兴学科的理论及研究思路有机结合，促进中医药基础理论的继承、发展和创新。注意有机结合，避免高精尖指标的盲目堆砌、生搬硬套。
4 结语
中医药肿瘤领域科学研究得到了快速的发展，但在重大项目领域布局、杰出人才培养等方面尚显不足。同时，中医药治疗肿瘤特色、理念及名老中医经验研究还较少。如何利用现代科学技术，结合中医理论，开拓中医药肿瘤领域的科研思路和方法，探索中医药防治肿瘤的规律，进一步证实中医药防治肿瘤的疗效以及如何配伍有效抗癌中药等都是未来应该关注的领域。
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34岁的闫凯操盘的一宗14.5亿元的收购案，近日获得股东大会高票通过。这位天士力制药集团股份有限公司（600535，简称天士力）的少帅，不仅由此交出了担任总经理后的第一份答卷，也为中国民营企业的平稳交班提供了可资借鉴的新样本。
成功收购，首秀资本舞台
一直致力于中药现代化和国际化的天津天士力集团有限公司（下称天士力集团），由闫希军、吴峰夫妇创建。曾任第254医院药械科主任的闫希军，上世纪80年代末倾心研制出中药复方丹参滴丸，并实现产业化生产。1998年，在部队与经营脱钩的背景下，他带领同袍复员下海，创办天士力集团，从药性独到的复方丹参滴丸起步，将其打造为如今业务涵盖现代中药、化学药、生物药、保健品、功能性食品等领域的领军药企，并建立起一条包括药材种植、药品研制、药品生产、销售和售后服务的完整医药产业链。2002年8月，天士力集团将旗下核心资产剥离为天士力上市，2012年，天士力营收、净利润分别达93亿元、7.7亿元，同比增长41.6%、25.9%。闫希军、吴峰现分别担任天士力集团董事局主席、总裁。
作为二人独子的闫凯，受到公众关注，始于2012年10月。当时，他从职业经理人李文手中接过天士力总经理的接力棒，成为这间上市公司的新舵手，李文则担任副董事长。2013年2月，李文辞去天士力所有职务，并通过微博表示，自己已经完成了历史任务，“将健康优秀的上市公司接力棒交到我的好伙伴闫凯手中”。
或许正因一直低调，闫凯表示，自己“最近两年才开始被人称作富二代，以前从来没有过”。同时他也认为，相比富二代的标签，“自己更像个典型的事业经理人：具备事业经理人的水平和能力，拿公司统一标准的薪水，没有公司的股份”。坐在记者对面侃侃而谈的闫凯，不需要过多的思考便能轻松而有条理地回答关于天士力发展情况及未来战略的提问，也印证了他对自己的这一定位。
2013年4月的一宗收购案，让闫凯更多地出现在投资者的视野中。当月2日，天士力公告称，拟以14.5亿元现金，溢价4.83倍收购母公司天士力集团及其联营企业—天津崇石创业投资有限公司（下称崇石创投）合计持有的江苏天士力帝益药业有限公司（下称帝益药业）100%股权。随后，此预案在4月24日召开的股东大会上高票通过。
帝益药业前身为成立于1958年的淮阴制药厂，天士力集团于2003年将其收购后，陆续注入8个以首仿为主的化学药仿制药，并将旗下化学药研究所整体注入，使之成为特色专科化学药企业，其产品在抗肿瘤和乙肝领域占据较大市场份额，尤其是治疗脑胶质瘤的替莫唑胺占据了国内70%的市场。
对帝益药业的收购，可望为中药起家的天士力插上化学药的新翅膀，实现以中药为核心、生物药和化学药为两翼的战略布局。闫凯表示，帝益药业的整体市场规模虽然不靠前，但是一些特色专科产品处于领先地位，收购后，天士力的化学药与中药不仅互为补充，产品群也将形成销售额超大品种、接近十亿元品种、过亿元品种的三层结构，市场层次更加清晰。正因如此，对此次收购，不少分析师给予积极评价。
此次收购作为闫凯出任天士力总经理之后的第一个大动作，备受关注。天士力管理权转移的第一步能否完美收官，闫凯领头规划的天士力集团新战略能否顺利落地，均受到考验。
产融结合，构建投资整合体系
成功的接班，必然来自周详的安排。虽然闫希军、吴峰夫妇分别于1953、1952年出生，年仅60岁上下，但他们早已为交班进行铺垫。
和众多民企第二代一样，闫凯得到了精心的培养。1979年出生的他在英国完成大学教育，最早在阿斯顿大学（Aston University）学习信息系统和商业电脑，之后进入雷丁大学（The University of Reading）学习国际证券、投资与银行，并获得硕士学位。接受《新财富》采访时，闫凯表示，选择读金融是因为自身的兴趣所在，当然也考虑到公司高层的知识结构中金融和财务的欠缺。
2005年从英国学成归来后，闫凯进入天士力集团，开始在多个岗位上进行历练，包括担任博科林药品包装技术有限公司董事长和总经理、天士力集团投资发展中心总监等职，为集团打造医药产业上下游产业链。2010年天士力10.68亿元的定向增发工作，也由他策划、指导完成。
近8年的天士力集团工作经历，帮助闫凯进一步洞悉了天士力的成长基因和药业的发展规律；而他的加入，也为天士力注入了新鲜血液。接班人的独特身份，令他在实际运营之外有着站位更高的战略性思考—“如何把外部环境同天士力发展适当地联系起来”。为此，他先后创建了投资发展部和战略规划部，对集团的业务、战略进行梳理和规划，夯实了以大健康产业为主线，以生物医药为核心，以保健品、功能食品及健康管理与服务业为两翼的“核心带两翼”的业务格局。这成为天士力集团发展的指针，也是天士力此次收购帝益药业、整合化药资产的“理论基础”。就像闫凯自己所说，“父亲是属于产业开拓型的，自己是属于理性科学管理型，更倾向于内在的逻辑性思考”。
闫凯的金融专业背景，也有助天士力集团向更广阔的领域拓展运营。崇石创投作为天士力集团联营企业，于2008年由闫凯参与组建，是天津市首家专注于医疗医药领域的私募股权投资基金，其参投的部分项目已经成功退出，并实现了令投资人满意的回报。
崇石创投只是闫凯带领天士力探索产融结合的试验田之一。2009年，闫凯牵头成立了天士力融通小额贷款有限公司，并担任董事长，从事中小型贷款业务，2012年，天士力以5350 万元收购该公司100%股权。2011年12月，天士力集团参与组建华金国际医药医疗基金，依托自身经验搭建平台，帮助国内企业走出去、国外企业走进来。华金（天津）投资管理有限公司负责该基金的投资管理，闫凯担任华金投资董事长。
如果说医药板块是站在父辈的肩膀上，那么将产业与金融结合则是闫凯的新舞台，一个采取与父辈截然不同战斗方式的、证明自己对于天士力价值的新舞台。其实，伴随产融结合日益受到中国民企垂青，接班的第二代在父辈开垦的平台上进行金融的尝试并不鲜见，万向集团的鲁伟鼎、三一集团的梁治中、海鑫集团的李兆会，均在此领域有所发力。对于产融结合，闫凯认为，企业以产业发展为主才能建立核心能力，天士力将建立以产业为主的投资整合体系，对金融工具进行综合性的运用，支持产业发展，形成“产业为支撑，金融为保障，资本为引擎”的发展格局。
对于作为公司基石的医药板块，已经在天士力集团磨炼七八年，且正在攻读天津中医药大学中药学博士的闫凯也有着自己的规划：天士力将继续对产业链各环节和不同业务板块进行整合，发挥协同效应，且抓住医药产业升级的机会，实现内生性增长与外延式并购的双线发展，希望在创新生物药领域有所突破，未来5到10年推出一批相关新药，并对老的中药品种进行二次开发，使其焕发新的活力。
对于国际市场，闫凯也充满期待：天士力将以全面国际化为目标，以专利保护打造核心护城河，带来持续的收入。目前，其拳头产品复方丹参滴丸正在进行美国FDA三期临床试验，闫凯表示，目前的病人招募等工作进展顺利。这一试验一旦通过，复方丹参滴丸将成为第一个通过美国FDA检验的中药产品，届时，除了为天士力带来国际销售收入之外，更可望“墙外开花墙内香”，进一步促进国内销量提升。
团队式接班，谋求幸福转身
由于包括父母在内的很多亲戚都是军人，出生于军人世家的闫凯也曾经接受过特种兵军事训练。这也是他与众多民企二代迥然不同之处。这段经历不仅为他带来自信，让他体会到人生的奋斗没有止境，有些目标只要不放弃，就会达成，更令他对团队的作用感悟深刻。
闫凯出任总经理之时，与所有企业二代初登舞台时的场景类似，多种声音并起，上调盈利预测的券商有之，观望、质疑的投资人亦有之。而闫凯则认为：“天士力是管理规范的企业，没有家族的概念。天士力不是属于某个家庭的，是属于全体股东的，属于社会的，所以根本不存在接班的问题。”他加快语速，笑言：“如果非得说接班的话，我们应该叫做团队接班。”
在闫凯看来，作为“优秀的学长、老大哥”的职业经理人李文，在担任天士力总经理的12年间，已经带领天士力逐渐建立起现代化的项目管理体系，创始人的个人色彩在逐渐淡化；自己担任总经理后，天士力的领导团队成员也保持着稳定，这有助于公司的平稳运行。
这一看法，也得到了医药行业分析师的认可。国信医药分析师贺平鸽即表示，和多数民营医药企业一个老板“一言堂”或家族式企业任人唯亲所不同的是，天士力创始人闫希军、吴峰一直共同战斗在第一线，具有突出的人格魅力，其培养出的一批职业经理人能够在各个重要岗位上发挥专业性，公司建立了好的基础和机制，重在发挥团队力量。
天士力人的归属感，确乎在谈话间不经意流露：主管生产运营的公司副总经理蔡金勇，在12年后依然能快速而准确地说出自己到天士力报到的日期；天士力北美药业总经理孙鹤回忆起2006年与闫希军共同探讨中药国际化的那次谈话，依然难掩兴奋之情，正是这次谈话，吸引他放弃美国的发展机会，加盟天士力。而对于“小闫总”，他们也不无认同。“‘小闫总’具有闫总宏观的胸怀，又有吴总对数字细致入微的敏感。”当年跟闫希军一起参与创立天士力的常务副总经理叶正良如此评价。
提到父母，闫凯则表示，“父母是我的榜样，是不断获得动力的源泉，但并没有形成枷锁和负担”，“第一代是历史与环境赋予的使命，而无论是家庭的第二代还是企业的第二代，都应该内心更加沉静，是从内而外的爆发”。
制度建设和成员的稳定，降低了闫凯团队的磨合成本，但挑战依然存在。多年来，天士力业绩保持着30%-40%的高速成长，其股价在2012年增长40%，高于上证综合指数4.6%的同期增幅、医药行业指数13.71%的同期增幅。而闫凯认为，天士力的管理能力并没有完全实现与业绩快速增长的和谐统一，而未来企业的竞争主要是管理能力的竞争，因此，他将提高管理能力，使之与天士力的快速增长相匹配，列为新管理团队的最大挑战。在天士力今年公布的“十二五”战略中，明确提出要变革组织发展管理方式，从领导人创新转向团队创新。闫凯将其称之为天士力的“二次创业”、“二次发展”，并为新管理团队的使命取了一个温馨而充满寓意的名字—“幸福转身”。
【摘要】 综述了近几年来中医药治疗乙型病毒性肝炎的药理作用和临床应用，显示出中医药具有抗乙型肝炎病毒、降低血清胆红素及转氨酶、抗肝纤维化、改善肝功能、调节免疫功能、改善临床症状等作用。指出在今后的研究中，统一中医诊断标准和疗效标准，以中医基础理论为指导，综合运用多种疗法，充分发挥中医药的治疗优势 ，以缩短疗程提高临床疗效。
【关键词】 乙型病毒性肝炎 中医药治疗 药理作用 临床应用
乙型肝炎病毒是一种嗜肝DNA病毒感染人体后引起急性、慢性乙型肝炎、重型肝炎或成为无症状病毒携带者，迁延难愈，可发展成为肝硬化、肝癌等，给人体健康带来极大危害。目前全世界大约有二十亿的病毒感染者，其中3.5亿为慢性乙型肝炎患者。在我国就有一亿二千万乙型肝炎病毒携带者，比艾滋病的患者多一百倍。每年有30～50万人死于乙型肝炎引起的肝硬变或肝癌［1，2］，但对其发病机理至今尚未彻底明了。多数学者认为与免疫应答或免疫调节功能紊乱有关。目前国内外尚无满意的治疗方法与特效药物，虽有拉米夫定、干扰素等抗病毒药物问世，但由于治疗周期长、副作用大、易反跳、费用高等缺陷，尚不能满足于临床需求。令人可喜的是中医药治疗乙型病毒性肝炎显示出了独特的优越性，现就近年来中医药应用情况作一综述。
1 中药抗乙型肝炎病毒作用
应国红等［3］对800种中草药水提物进行抗HBV的实验研究。实验筛选出15种对HBV活性有抑制作用的中草药，即土牛膝、鬼羽箭、蛇床子、钻骨龙、蛇莓、香薷、泽兰、益母草、女贞子、地骨皮、桑椹子、半枝莲、茜草、羊蹄、天花粉。其中天花粉、香薷可高效抑制HBV。应国红等［4］应用酶联免疫吸附实验（ELISA）的方法，对180种中草药的水提取物进行抑制乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）的实验研究，根据药物的综合药效指数（SEI）评价药效，经筛选得抗HBeAg的有效药7种：茴香油、羊蹄、女贞子、蛇莓、益母草、香薷、黄连，其中高效药2种，即茴香油（SEI=1.90）、羊蹄（SEI=2.05）。徐舒等［5］采用PCR筛选技术研究白背叶根抗鸭乙型肝炎病毒的作用。实验结果显示，白背叶根有抑制体内D- HBV复制作用，其作用大小与剂量及用药时间相关；其治疗作用较拉米夫定弱，但作用维持时间长，且用药较为安全。谢志春等［6］采用反向间接血凝体外试验及乙型肝炎树鼩感染模型动物实验，从200种常用中草药中筛选出5种具有较高抑制HBsAg活性的中草药，即珍珠草、丹参、五倍子、桑椹子、仙茅，这5种药物可使HBsAg滴度从1: 32768降至1:16。进一步在树鼩体内进行抗乙肝病毒抑制实验，结果显示珍珠草及五倍子有较强抗HBsAg作用。张晓双等［7］采用重庆麻鸭乙型肝炎动物模型，观察肝康乐颗粒（含柴胡、丹参、灵芝、五味子、茵陈等）在体内抗鸭乙型肝炎病毒（DHBV）的作用。结果显示肝康乐颗粒在鸭体内有一定抑制鸭乙型肝炎病毒DNA的作用，且抗病毒作用与用药剂量有关，停药后DHBV-DNA有反跳现象。范慧敏等［8］用肝舒胶囊（由太子参、茯苓、黄芪、白花蛇舌草、川萆薢、甘草等组成），灌胃给药10 d，发现第5天对DHBV-DNA抑制率可达20%～30%，第10天抑制率可达50%，表明肝舒胶囊对鸭体内的DHBV-DNA有很好的抑制作用。刘中景等［9，10］用小柴胡汤进行抗HBV体内外实验和组方机理分析。体内抗DHBV实验中，全方组、半方组（柴胡、黄芩、半夏、生姜）和单味柴胡组对DHBV均有抑制作用，以全方组作用最优，且抗DHBV作用比较持久，停药后无反跳现象；体外抗HBV实验，各剂量组对2215细胞HBsAg和HBeAg分泌均有抑制作用，也以全方组的抑制率最高，半方组次之，单方组抑制作用不明显。倪勤等［11］发现小柴胡片有体外直接抗HBV活性作用。陈压西等［12］则发现小柴胡汤胶囊在鸭体内也有一定的抗DHBV作用。
有关临床研究还表明［13，14］，联合用药比单味药物的抗病毒作用更强。应用疏肝健脾益气药物，如柴胡、木香、炒枳壳、青皮、香附、鸡矢藤、沉香、佛手等；应用活血化痰药物如：昆布、海藻、瓜蒌、法夏、藿香、莱菔子、山楂、陈皮、枳壳、佛手等；应用调补肝肾药物，如淫羊藿、冬虫夏草、枸杞子、鹿角、紫河车等，可达到增强清除乙肝病毒的作用。
2 中药降低血清胆红素作用
肝炎出现黄疸，逐渐加深，是肝炎病情加重的重要标志之一。高胆红素血症，会加速肝细胞的变性和坏死，而且是胆道系统继发感染的诱发因素。因此，肝炎有黄疸者，当先利胆退黄，促进胆汁排泄，降低高胆红素血症。中药消退黄疸，疗效可靠，副作用小。吴建等［15］将87例患者随机分为治疗组46例，对照组41例。治疗组每天予常规护肝降酶退黄中西医结合治疗同时予中药保留灌肠，1次/d，方用参三七、生大黄、茵陈、蒲公英、赤芍等。对照组予常规护肝降酶退黄治疗。结果显示，治疗组6周后总胆红素下降幅度大于对照组（P
退黄的途径主要有利小便和通大便两法。利小便重用茵陈蒿、黄柏；通大便重用大黄。对黄疸较深、湿热久滞者，为湿热内伏血分，可用泻下逐淤法，药用茵陈蒿、大黄、丹参、赤芍、红花等，对减轻症状和消退黄疸都有效果，对胆汁淤积型肝炎更好。茵陈蒿配大黄，泻下退黄，荡涤热毒，减少胆红素的肝肠循环和肠道有毒物质吸收，防止肠道氨进入血内，有利于保护肝脏，还能止血消瘀。除此之外，急性黄疸性肝炎，还可选用黄芩、龙胆草、柴胡、山栀子、郁金、金钱草、虎杖；慢性肝炎胆汁淤积症，可选用柴胡、丹参、赤芍、丹皮、泽兰、益母草等，重用赤芍，退黄效果更好。如果残留黄疸，久不消退，可用青黛、明矾、黄连研末装胶囊服，效果颇佳。这些药物除有利湿退黄外，还有清热解毒、活血化淤、调节免疫、消炎、抗过敏作用。
3 中药降低血清转氨酶作用
血清转氨酶升高是肝细胞损伤的重要标志之一，其中谷丙转氨酶（ALT）是氨基酸脱氨基时重要的催化酶之一，主要存在于肝细胞浆内，当肝细胞破坏或细胞膜通透性增加时释放入血，使血中ALT增高。ALT活性检测是病毒性肝炎过程中最敏感、最早出现的指标，在诊断中占重要地位，也是疗效评定的重要标准之一。李勇［17］以自拟健脾降酶汤加减治疗转氨酶升高36例，基本方：党参、白术、茯苓、山楂、神曲、黄芪、茵陈、大黄。黄疸明显者加重茵陈、山栀；黄疸日久不退，加丹参、泽兰、红花；黄色晦暗加附子、干姜。以上中药加水煎服，待转氨酶降至正常后，以基本方为末，每次10 g开水冲服，连服1个月以巩固疗效。治疗结果显示，健脾降酶汤治疗转氨酶升高总有效率为94.44%。佘万祥等［18］采用扶正解毒为主组方，治疗慢性乙型肝炎谷丙转氨酶反复升高或升高持续不降患者68例，基础方：蛇舌草、垂盆草、虎杖、葛根、黄芪、灵芝、丹参、五味子、蝉衣。随证加减：身目黄染色鲜明加茵陈、赤芍、金钱草；身目黄染色晦暗加炮附子、茵陈、白术；胁痛加柴胡、白芍、香附；脘腹饱胀、恶心呕吐加制半夏、陈皮、砂仁；夜寐欠佳加酸枣仁、远志。1剂/d，水煎分早晚2次服。连续服药2周复查肝功能以观察疗效，4周为1疗程。另设60例慢性乙型肝炎顽固性转氨酶升高患者为对照组。治疗组和对照组均配合西药常规保肝降酶治疗。两组均经3个疗程治疗后，治疗组转氨酶下降总有效率明显高于对照组（P
4 中药抗肝纤维化、改善肝功能作用
乙型肝炎后肝纤维化是乙肝病毒对人体肝脏造成的不可逆损害过程中的可逆性阶段。如能及时、正确地治疗，就可减轻乙肝病毒对人体的损害，达到延长患者生命、改善患者生活质量的目的。何浩等［20］提出以柴胡、生地黄、人参、茯苓、苦参、金刚头、鳖甲、地龙、赤芍、甘草为抗肝纤维化的治疗专方，临证时应根据患者病情变化，辨证加减。湿热重者加用田基黄、茵陈、虎杖；肝郁明显者加用青皮、川楝子；血淤者根据凝血酶原时间，酌加五灵脂、三棱、莪术。王军喜等［21］将64例乙型肝炎肝纤维化患者随机分为对照组（30例，口服甘利欣胶囊）和治疗组（34例，在对照组用药基础上口服软肝胶囊）。软肝胶囊由西洋参、黄芪、当归、川芎、丹参、桃仁、枳实、三棱、莪术、茯苓、香附、生牡蛎、鳖甲、瓦楞子、赤芍、柴胡、虎杖17味药物组成。临床观察结果表明，软肝胶囊治疗组与甘利欣胶囊对照组相比较，前者对患者血清肝纤维化指标有更为明显的下降作用，同时患者白蛋白有不同程度地改善并且对患者肝功能改善作用比较明显。因此对不同程度乙肝患者软肝胶囊可以减轻、阻断，甚至逆转肝纤维化，明显减轻肝细胞损伤，促进肝功能恢复。叶庆斌等［22］将慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化患者分为对照组56例和治疗组102例，对照组采取肝炎常规基础治疗，治疗组在常规基础治疗上服用软肝抗纤饮（由黄芪、丹参、白芍、三七、水蛭、地龙、山楂、鳖甲等药物组成）。临床观察表明，软肝抗纤饮能明显改善肝功能，降低血清ALT，AST，TBIL值，降低血清HA，LN，IV-C，PC-III值，促进血清病毒学指标HBeAg阴转及抗-HBe阳转，具有保肝降酶、抑制乙型肝炎病毒复制、抑制肝纤维化的作用。
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5 中药纠正蛋白代谢紊乱作用
张安妮等［23］对确诊为慢性肝炎蛋白代谢异常的144例患者，其中108例在采用常规西医治疗基础上加用力加寿片（由刺五加浸膏、黄芪、淫羊藿、灵芝、白芍、人参总皂苷和维生素E等组成），并与36例单纯采用西医常规治疗进行对比。结果显示，在对慢性肝炎蛋白代谢异常患者采用常规西医治疗的基础上加用力加寿片，能更好地改善慢性肝炎蛋白代谢异常患者的临床症状，更好地促进A和A/G值的改善。周庆琳［24］观察益气活血类中药对慢性肝炎患者蛋白质代谢异常的疗效，治疗组和对照组患者均予常规西药护肝治疗，治疗组加服自拟中药（丹参、黄芪、赤芍、当归、郁金、桃仁、三棱、莪术），对照组加用复方氨基酸静脉滴注。结果显示，益气活血法对慢性肝炎蛋白质代谢异常患者的疗效明显优于对照组，表明益气活血法对慢性肝炎蛋白质代谢异常患者的疗效明显优于单纯西药治疗。另外，大量的研究资料表明，活血化淤中药皆有扩张微循环、增加器官血流量、改善血液粘滞度的作用［25］，其中丹参更有保护肝细胞、抗脂肪肝、抑制肝纤维化、促进肝细胞再生、抑制血清转氨酶升高、抑制丙种球蛋白升高和促进白蛋白合成等作用［26］。黄芪调节肝病患者白蛋白代谢的机制可能是通过增加肝细胞白蛋白mRNA的水平，使肝脏对白蛋白合成增加，从而提高患者血清白蛋白的水平，改善其蛋白质代谢紊乱状况［27］。
6 中药调节免疫功能作用
病毒性肝炎病人机体免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能低下，是导致发病和使病情取向慢性化的重要原因。因此，调节机体的免疫功能，尤其是增强细胞免疫功能，是治疗本病的重要原则之一。中药对免疫功能有和缓与持久的综合调节作用。一般认为慢性乙肝患者外周血的T淋巴细胞亚群有所改变，通常CD4+细胞减少，CD8+细胞增高，CD4+/CD8+比值下降。实验表明，慢肝养阴胶囊可使CCl4所致大鼠肝损害的CD4+胞含量升高（P< 0.01）， CD8+细胞水平下降（P< 0.001），CD4+/CD8+比值升高 （P< 0.00），从而改善细胞免疫功能［28］。另有实验表明，降酶合剂能降低内毒素刺激大鼠肝脏枯否细胞分泌IL-6、IL-8和TNF-α等细胞因子的产生，从而起到保护肝细胞的作用［29］。张端阳等［30］用转移因子（TF）、肝炎V号（主药为黄芪）、复方灵芝干糖浆（主药为灵芝）综合治疗CHB，旨在提高免疫功能，促进疾病恢复，结果病毒学指标HBsAg，HBeAg，HBV-DNA阴转率分别为12.5%，35.2% ，45.2%，抗-HBs，抗-HBe阳转率为11.1%，38.9%，治疗前后PHA皮试反应、E-玫瑰花结形成率有明显差异，说明综合治疗对提高机体免疫力、促进抗体形成及清除HBV有一定的作用。王心祥［31］用黄芪复肝冲剂（黄芪、茵陈、太子参、败酱草、丹参、虎杖、贯众、柴胡、五味子、麦芽、山楂、山豆根、陈皮、川楝子、女贞子)治疗CHB患者105例，结果发现治疗组对主要症状（纳差、乏力等）的缓解，对A/G比值异常、总胆红素异常的纠正和复常、蜘蛛痣的消失、HBeAg的阴转等作用均优于对照组（乙肝宁），P
7 中药促进肠蠕动，消除腹胀作用
肝性腹胀是有肝炎病史日久出现的以腹胀为主的一种病症，多由于电解质紊乱和内毒素血症等原因，导致肠蠕动减弱，肠功能紊乱，甚至肠功能衰竭而出现肠麻痹。临床以自觉腹部胀满，早宽暮急，外形不大，按之不坚，叩之无水，肝功能基本正常为特征，或可伴有便溏、纳差饮食不馨等消化不良症状，常见于慢性迁延性肝炎或早期肝硬化。杨文昊［32］共观察治疗肝性腹胀患者88例，随机分为治疗组48例，对照组40例。两组均予以常规治疗，其中治疗组加用自拟方药（柴胡、白芍、当归、郁金、茯苓、薏苡仁、苦参、蒲公英、陈皮、大腹皮、木香、太子参、黄芪、茵陈、焦三仙）。对照组加用西药马叮啉。临床疗效表明，治疗组总有效率明显高于对照组（P
8 中药促进消食、减轻纳少厌油的作用
纳少、厌油是病毒性肝炎的常见主症。减轻纳少、厌油的症状，帮助消化，促进食欲，有利于肝炎的恢复常用的中药有：山楂、炒麦芽、炒谷芽、神曲、鸡内金、陈皮等［33］。
9 中药治疗肝硬化所致腹膜炎的作用
对病毒性肝炎使用适当的淡渗利湿药，有利于黄疸的消退；使用行气利尿剂或活血利尿剂，可以消除重型肝炎、肝硬化、肝癌所致的腹水，减轻腹胀，防止原发性腹膜炎的发生。但要使用有度，根据电解质的情况调整用量，以免发生水电平衡失调。常用的药物有：茯苓、猪苓、白术、泽泻、车前子、泽兰、益母草、大腹皮、桂枝、五加皮等。刘家珍［34］提出慢性重症肝炎合并腹膜炎属中医之急黄、瘟黄、鼓胀等范畴，病以实证为主，多因热毒、湿浊、瘀邪为患。治疗以清热解毒、利湿化浊、活血化淤、通腑攻下为原则。将39例慢性重症肝炎并腹膜炎患者随机分为两组：治疗组20例，对照组19例。治疗组在西药抗感染、支持疗法、免疫调控、促肝细胞再生及对症治疗基础上，配合中药治疗（中药方由大黄、枳实、厚朴、金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、茵陈、赤芍、虎杖、桃仁、红花、金钱草、茯苓、泽泻等组成）。随证加减：无出血倾向者增加中药灌肠（灌肠方以大黄、厚朴、枳实、赤芍、土茯苓、败酱草、槟榔为主）。对照组采用上述西药治疗。疗效结果表明，两组病例之间的总有效率、腹膜炎相关症状与体征、实验室检查复常平均时间均有显著性差异（P
目前，世界各个国家都投入了大量的人力、物力和财力来进行研究抗HBV的药物。中医药防治肝炎，在我国有悠久的历史，积累了宝贵经验。近年来，大量的临床及实验室研究表明，与西药比较，中医药在改善乙肝多种症状及抗HBV方面显示其优势，但还存在一些问题：①乙型肝炎的中医辨证分型尚未统一。因此要发挥中医辨证的特色，在统一证型的基础上，寻找对乙型肝炎各证型的治疗结果都能抑制HBV的复制和提高整体免疫功能的制剂，在乙肝的治疗上取得最佳效果；②多数用于临床的药物近期疗效比远期疗效要好很多；③治疗乙肝药物的疗程较长、疗效不够满意。随着生物技术的迅速发展并与祖国医药日益紧密结合，以最佳疗效、最短疗程和最便宜用药为目的，通过在中药领域开发出更多抗乙肝病毒药物，筛选出最有效的单体，最佳的药物配伍，最适宜的药物剂量，充分发挥中医药的优势，必将找出一条治疗乙肝的新途径。
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【关键词】 中西医结合；进展期胃癌
胃癌是我国发病率居第二位、死亡率居第三位的恶性肿瘤，具有发病率高，转移率高，死亡率（5年总体生存率仅为30%）高的“三高”特点。胃癌早诊率低，早期胃癌所占比例不足10%[1]，胃癌患者多数在就诊时已处于进展期,即便是根治性切除,局部复发率仍然高达50%以上[2]，淋巴结转移发生率在60%，复发和转移是治疗失败的主要原因[3]。因此,进展期胃癌在全球范围内尚无标准治疗方案，临床治疗面临巨大挑战。积极探索有效的中西医结合治疗方案，对于改善进展期胃癌患者的生存质量和延长生存期具有重要的临床意义。近几年，国内许多中西医结合学者进行了一些有益的探索和研究，取得了可喜的成果，这对于临床治疗进展期胃癌有许多裨益。现综述如下。
1 中西医结合治疗胃癌临床研究
目前临床中西医结合治疗胃癌主要有三种形式：（1）大化疗加中医辩证施治，中医辩证则围绕虚、寒、热、毒、瘀等进行分型辩治；（2）中成药加化疗，中成药则以中药针剂为主；（3）单方（或协定方）加化疗。化疗以含5-FU方案为多，，大多临床观察证明中西医结合治疗晚期胃癌，具有提高疗效、减轻化疗毒副反应，延长生存期，减轻症状等作用。
1.1辩证分型治疗研究辨证论治是中医理论的核心，目前较为公认的是1978年全国第一届胃癌学术会议北京市胃癌协作组制定的临床证候分类法，包括肝胃不和、脾胃虚寒、瘀毒内阻、胃热伤阴、痰湿凝结和气血双亏六大证型。但由于众医家对各种证型分布、转化的理解以及遣方用药经验的不同，其论述的侧重点有别。
刘毅[4]等将60例晚期胃癌患者随机分成两组。治疗组30例用中药加化疗药物，对照组30例单纯用西药化疗药物。两组均用FAM方案化疗。治疗组辨证分型为4型：① 瘀毒内阻型用失笑散加味；② 痰湿凝结型用二陈汤、海藻玉壶汤加减；③ 脾胃虚寒型用附子理中汤加减；④ 气血两亏型用十全大补汤加减。结果：治疗组和对照组有效率分别为43．33％ 和36．67％ ，治疗组半年生存率和1年生存率为76．67％和43.33％,对照组半年生存率和1年生存率为36.67和10％,中西医结合治疗晚期胃癌能明显改善患者症状，明显延长患者生存期。
陶炼[5]采用中医辨证方法治疗晚期胃癌40例，并与同期采用化学药物治疗的35例进行对照。治疗组按中医辨证分为4型：① 热毒蕴结型，用膈下逐瘀汤加减；② 肝胃不和型，用柴芍六君子汤合痛泻要方加减；③ 脾胃虚弱型，用参苓白术散加减；④ 气血亏虚型，用八珍汤加减；对照组按CF方案予化学药物治疗。结果显示两组生存率比较，治疗组(25/40)和对照组(12/35)的1年生存期62.5%、37.1%(P 0．05)，差异无显著性。
魏开建[6]对68例原发性胃癌的中医证型与TNM 分期进行相关分析，结果显示在TNM I、Ⅱ期患者中，大都辨证属实证，如肝胃不和、瘀毒内阻等；TNM Ⅲ、Ⅳ期的患者，大多辨证属虚证，如脾胃虚寒、胃热伤阴、气血两亏等。TNM I期患者中，肝胃不和型占70%，可见肝胃不和在胃癌的发生、发展中的重要地位。TNM Ⅱ期患者中，脾胃虚寒、瘀毒内阻型占50％以上。TNM Ⅲ期和Ⅳ期的晚期胃癌患者中，多为气血两亏型，故在治疗上应以扶正为主，提高患者生存质量，延长生存期。
1.2 中成药治疗研究：万里新[7]等采用参芪扶正注射液配合配合FolFox4方案治疗进展期胃癌37例，对照组30例单用FolFox4,药物剂量及用法同治疗组，两周期后判定疗效。结果显示总有效率70.3％。对照组有效率43.3％。治疗组中位生存期13.5个月，对照组中位生存期9个月。治疗组恶心、呕吐、纳差、口腔黏膜炎、粒细胞减少、末梢神经炎、发热及疼痛、腹泻，较对照组明显减轻，白细胞减少与对照组相比有差异性(P
詹姗姗[8]等运用康莱特注射液联合氟尿嘧啶腹腔化疗治疗晚期胃癌。方法：康莱特200ml，静滴，d1-21，氟尿嘧啶1.0g，腹腔灌注，d1，8，28天为一周期，共2-6周期，2周期后评价疗效。结果：33例患者总有效率为27.27％（9/33）,疾病控制率为66.67％（22/33）,中位疾病进展时间为4.1月，临床受益反应评价有效者占78.79％（26/33）。结论提示康莱特联合氟尿嘧啶腹腔化疗治疗晚期胃癌具有较好疗效。
李蓉[9]观察岩舒注射液联合化疗治疗中晚期胃癌的临床疗效。将中晚期胃癌80例，随机分为治疗组(化疗加岩舒注射液)和对照组(单纯化疗)各4O例。分别观察其疗效和及癌痛缓解率。结果治疗组总有效率为42.5％,癌性疼痛缓解率为85.5％，且不良反应小；对照组总有效率为25％,癌性疼痛缓解率为66％。不良反应较大。两组结果比较P
王亚兰[10]等将64例经胃镜活检病理学确诊的不能手术或术后复发转移，未接受过任何化疗的晚期胃癌患者随机分治疗组和对照组各32例，治疗组采用希罗达草酸铂方案联合艾迪注射液，对照组32例用希罗达草酸铂方案治疗，3周为1疗程，6个疗程后评估。结果治疗组32例，CR 1例，PR22例，PR占70.2％,中位无病生存期7.3个月，中位生存期l1.9个月，1年生存率75.2％(24/32)，2年生存率22.5％(7/32)，卡氏评分比治疗前提高10分。
张瑞刚[11]等运用具有清热解毒、化结软坚作用的华蟾素注射液联合ELF方案化疗治疗晚期胃癌43例，单纯化疗组43例，两组间总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组6个月、1、2年生存率亦无统计学意义，两组生活状态评分(KPS)平均分别增加17.3分和5.8分（P
邢晓静[12]等将65例进展期胃癌随机分为治疗组予苦参碱注射液联合化疗，对照组单纯化疗。2周期后总有效率治疗组53.13%，对照组45.45%，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组生活质量提高37.50%，对照组为21.21%，差异有显著性意义(P
1.3 单方研究：胡萍萍[13]运用扶正和胃合剂联合OLF方案治疗晚期胃癌30例，对照组30例单纯用西药化疗药物，2组化疗方案相同。结果显示治疗组和对照组有效率分别为43.33%和36.67%，治疗组半年生存率和1年生存率分别为76.67%和43.33%，对照组半年生存率和一年生存率分别为36.67％和1O%。提示扶正和胃合剂联合OLF方案治疗晚期胃癌虽未能明显增强肿瘤局部近期疗效，但能明显改善患者症状，延长患者生存期。
李财宝[14]等设中西药综合治疗组149例(扶正逐邪汤与化疗,免疫疗法)和西药对照组92例(化疗与免疫疗法), 综合治疗组在对照组化疗1年及免疫疗法2年基础上，加用扶正逐邪汤中药治疗2年。结果显示5a生存率中西药综合治疗组50.34％，西药对照组39.13％。同时，前者的生存质量,化疗后毒副反应也优于后者。
刘宇[15]等用抗Ⅲ号(人参、黄芪、鸡血藤、当归、补骨脂、肿节风、龙葵、蛇莓、半枝莲、山慈姑、蜈蚣、守宫、铁树叶、石见穿、猫眼草、冬凌草、半夏)配合FAM方案化疗治疗胃癌，并与单纯FAM化疗治疗胃癌进行对比。观察组68例，半年生存率86.2%，1年生存率67.7%，2年生存率25.5%。对照组20例，半年生存率55.8%，1年生存率为30.3%，两组差异有显著性意义(P
1.4辅助治疗:除了以上所述中西医结合治疗晚期胃癌的临床形式外,临床运用中医中药辅助治疗胃癌也是目前中西医结合胃癌的一种重要形式，并在临床更为广泛的运用。这种辅助治疗包括运用中医药防治化疗毒副反应、减少胃癌术后并发症、胃癌术后抗转移以及对症治疗等。
1.4.1减少胃癌术后化疗毒副反应中医认为，化疗主要损伤气血，使肝肾亏损，脾胃失调，累及骨髓。化疗毒副反应的出现，主要是由于癌症病人在接受化疗之后体内热毒过盛，津液受伤，气血不和，气机损伤，脾胃失调以及肝脾受损所致。治疗当以补益气血、健脾和胃、滋补肝肾为治则。中医药合并化疗治疗胃癌，除了可以增加肿瘤的近期缓解率，增强患者免疫力，延长生存期，而在缓解毒副反应方面亦有明显作用。
费燕华[16]等收集胃癌术后患者50例，将其随机分为两组。对照组25例单纯化疗6个疗程；治疗组25例配合参苓白术散。结果显示两组治疗后体重、胃肠道反应、白细胞计数比较差异均有统计学意（P
于庆生教授[17]等对52例胃癌术后患者运用丹参联合5-FU腹腔化疗，结果提示丹参联合5-FU胃癌术后早期腹腔化疗不仅是安全可行的，而且较静脉化疗毒副反应小，丹参可以减少化疗药物的毒性，预防肠粘连。
陈捷[18]对符合研究的66例住院患者随机分为两组，治疗组33例，对照组33例，两组均接受相同化疗方案（ELF），进行两周期化疗，2l天为I周期，两周期为1疗程。治疗组化疗期间联合使用平消胶囊。结果治疗组在KPS评分、化疗后消化道副反应及血液学毒性分级情况方面均优于对照组（P
何肇晴[19]该将96例晚期胃癌患者随机分为两组，试验组用复方皂矾丸(西洋参、海马、皂矾)+FOLFOX4化疗方案治疗，对照组用FOLFOX4化疗方案治疗。结果试验组的白细胞平均数、化疗后白细胞低于正常的例数以及4 w内试验组白细胞正常率均明显高于对照组，且均显著性差异(P
黄伟贤[20]等采用香砂六君子汤加味（党参、白术、茯苓、木香、砂仁、生黄芪、山药、丹参、赤芍、山楂、甘草）联合TPF方案治疗中晚期胃癌84例，另设单纯化疗84例为对照组。治疗组CR 6例，PR 36例，总有效率(CR+PR)50.0%，对照组CR 4例，PR 36例，总有效率47.62%，两组总有效率比较，差异无显著性意义(P>0.05)。生存质量和体重指数比较，治疗组总有效率高于对照组，差异有显著性意义(P
陈培丰[21]等用清热消积冲剂（蛇六谷、白花蛇舌草、半枝莲、绞股蓝、白豆蔻等）治疗胃癌30例，对证候疗效以及生活质量进行观察，结果治疗组治疗后能明显改善胃脘胀痛、灼热、口干思饮、低热、食欲不振、大便干燥、舌红苔黄等症状，与单纯化疗(FAM方案)的对照组相比，差异有显著性意义(P
1.4.2减少胃癌术后并发症 吴苏柳[22]认为呃逆证属胃癌患者术后脾虚痰阻，胃气上逆。选择27例呃逆持续发作超过24小时，经用镇静剂、解痉剂等常规治疗无效的胃癌患者，以旋覆代赭汤合理中汤加减治疗，5天后观察疗效。结果：临床治愈15例，有效11例，无效1例，总有效率96.3%。
倾倒综合征是胃大部切除术后手术后期和远期并发症之一，属于中医“洞泻”
“漏食泄”的范畴。张坚[23]等以奠土汤(炒白术15g，茯苓15 g，砂仁5 g，山药30 g，党参15-30g，炒莱菔子6g，炮附子3-6g，姜半夏6-9g，补骨脂9g)治疗胃癌术后倾倒综合征17例，其中，治愈10例，好转4例，总有效率为82.3％。
李保东[28]选取22例胃癌术后胃排空障碍患者，随机分成治疗组12例,给予3%高渗盐水、地塞米松、庆大霉素等洗胃,同时加以复方大承气汤;对照组10例,给予3%高渗盐水、地塞米松、庆大霉素等洗胃。结果显示治疗组进食恢复时间为7-15d，每日平均胃液量为（689.86±58.38）ml；对照组进食恢复时间为11-31d，每日平均胃液量为（1092.53±102.43）ml有非常显著的差异。提示复方大承气汤治疗胃癌术后功能性胃排空障碍有良好疗效。
梁洪伟[29]等应用加味大承气汤治疗胃癌术后粘连性肠梗阻60例。中医理论认为“六腑以通为用,以降为顺”,故以加味大承气汤攻下通里,除满行气。结果60例中有54例获得缓解,缓解率达90%，明显优于对照组。
孙玉成[30]等对24例胃癌根治术后胃瘫患者在常规西药治疗基础上，置十二指肠营养液注入中药治疗，1～2次/d，注入后闭管2h以上。结果24例均痊愈，治疗时间7-36d，平均21.5d。此结果显示中西医结合治疗胃瘫有较好效果。
1.4.3减少胃癌术后复发转移率 魏品康教授预防胃癌术后复发常采用消痰、散结、扶正三步法进行辨证论治，每收奇效。他认为痰浊是胃癌生成的物质基础，散结是防止胃癌复发的关键，扶正固本是其重要途径。年轻体壮、正气尚充者，可选全蝎、蜈蚣、干蟾皮、莪术、地鳖虫等较峻猛的药物；年老体弱、正气不足者，则选用山慈菇、白花蛇舌草、藤梨根等药性比较平和之品；扶正固本常用龟板胶、鹿角胶等血肉有情之品填精益髓、大补真元。
李佑民[32]等将88例胃癌根治术后患者随机分成两组，观察组采用健脾化痰汤合并化疗，对照组采用MF、FAM方案化疗。结果观察组2年、3年生存率及2年、3年累计转移复发率，均显著高于对照组(P
宋家驹[33]用健脾中药方(黄芪、党参、茯苓、丹参、莪术、白术、枳壳、蒲公英、陈皮、炙甘草)治疗胃癌术后患者40例，对照组(FAM化疗)30例，结果治疗组局部复发3例，远处转移6例，对照组局部复发6例，远处转移10例，治疗组的局部复发及远处转移率明显低于对照组(P
邓鑫[34]等将160例胃癌患者随机分为治疗组80例予胃宁颗粒配合化疗，对照组80例予单纯化疗，结果治疗组1年后复发转移率22.22％，对照组为32.22％，两组比较差异有显著性意义（P
许尤琪[35]等对72例胃癌患者进行临床实验，治疗组42例，采用化疗加中药方（黄芪、女贞子、薏苡仁、猪苓、仙鹤草、鸡血藤、苦参、白花蛇舌草、威灵仙、玄参），对照组30例单纯采用化疗药，结果治疗组局部复发3例，远处复发6例，对照组局部复发6例，远处转移10例，治疗组的局部复发、远处转移率明显低于对照组。治疗组的KPS评分、血黏度和免疫功能均较对照组有改善(P
1.4.4减轻中晚期胃癌癌性疼痛 崔红海[36]用加味芍药甘草汤和DDP+亚叶酸钙+5-Fu治疗40例晚期胃癌伴疼痛的患者，结果：完全缓解8例，部分缓解22例，轻度缓解6例，无效4例。
王纪东[37]等选择180例中晚期胃癌患者随机分为2组，对照组88例在胃癌姑息术后辅助联合化疗方案治疗；治疗组92例在上述治疗的间歇期间运用中医辨证施治，分为肝胃不和、痰食交阻、气滞血瘀、脾胃虚寒和气血双亏5个型，随症加减。结果：治疗组中有26例癌痛患者，4个周期治疗后，有20例癌痛完全缓解，而对照组中有24例癌痛患者，仅有10例癌痛完全缓解，2组相比有显著性差异。
杨海明[38]等选择6l例确诊为Ⅳ期胃癌、条件不允许接受放化疗的老年患者随机分为中医药综合治疗组31例和对照组3O例，两组均给予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等基本支持治疗。中医药综合治疗组另予华蟾素注射液+参麦注射液+黄芪注射液治疗，以15天为1疗程。结果：治疗组及对照组疼痛缓解情况比较分别为基本治愈1，0例；显效7，0例；有效17，16例；无效6，14例；总有效率80.6% ，53.3%。两组比较差异有显著性(P
1.4.5减少胃癌癌性胸腹水 张武[39]等将48例肿瘤患者合并胸腹水(其中胃癌伴腹水l6例)，随机分为2组。对照组23例，在尽量放尽胸腹水后，予顺铂、生理盐水和地塞米松联合胸腹腔内注射；治疗组25例，在同上治疗基础上放胸腹水24小时后注入艾迪注射液。结果：治疗组与对照组近期疗效比较CR6，2例；PR13，11例；SD4，6例；PD2，4例；有效率76.5%，56.0%；两组有效率比较有显著性差异(P
2 中西医结合治疗胃癌实验研究
在临床研究的基础上，对中医药治疗胃癌的实验研究正逐渐深入，积极探索中药治疗胃癌的作用机理，并发现一些中药制剂除了能直接抑制肿瘤细胞增殖外，还具有诱导癌细胞凋亡、抑制肿瘤血管生成、逆转多药耐药等作用。
2.1直接抑制肿瘤细胞生长与增殖
闵存云[40]等研究显示健脾导滞方(由党参、白术、枳实等组成)能抑制胃癌细胞MGC-803增殖，并呈一定的量-效关系。其作用机制在于增加胃癌细胞G0-G1期比例，而减少G2-M期和S期的比例，使胃癌细胞不进入或延迟进入S期，干扰了DNA合成。
2.2调节癌基因与抑癌基因
ras是真核生物中一个高度保守的癌基因家族，人ras基因编码21kD的GTP结合蛋白，又称为rasP21，有报道该基因表达与胃癌淋巴结转移密切相关。P53是与人类肿瘤高度相关的抑癌基因，突变型P53可通过“负显性效应”阻碍野生型基因的抑癌功能[41]。李宝元[42]等对不同周期胃癌细胞用中药复方白龙处理后，p53表达在各个周期均显著增加，多数时达125％-233％；同时白龙亦能促进抑癌基因Rb表达，抑制癌基因ras和c-myc表达。因此有学者认为中药对癌细胞内多种抑癌基因活化与癌基因表达抑制的协调性，其实质类似对两类基因进行“阴阳”平衡的调节过程。
2.3抑制肿瘤血管生成
Folkman提出“肿瘤生长依赖于血管生成”的观点。VEGF是迄今发现作用最强的血管渗透性因子，缺氧是其主要的诱导因素。p53基因突变亦会激活VFGF表达，加速肿瘤血管生成[43]。闵存云[44]等用党参、水蛭、五灵脂等制备的含药血清培养胃癌细胞，发现该中药能抑制癌细胞增殖，并能抑制胃癌细胞P53、VFGF及其受体KDR表达。
许玲[45]等发现中药消痰散结方能抑制人胃癌裸鼠原位移植瘤生长，减少肿瘤局部浸润、淋巴结转移和肺、肝、脾转移。该研究提示此方抗转移作用可能与下调VEGF及其受体KDR，抑制癌基因ras，cerBb2表达有关，可见中医药抗胃癌血管生成疗法具有可靠的理论和实验依据。
2.4诱导胃癌细胞分化
李晓光[46]等利用大蒜油处理胃癌BGC-823细胞后，发现其能显著抑制BGC-823细胞的生长。在光学显微镜下观察可见细胞变得较平坦，呈多角形，核浆比例降低，近似正常细胞。将此细胞进行裸鼠致瘤性分析，结果显示该细胞的致瘤性全部消失，经基因检测技术分析提示：大蒜油系通过促进抑癌基因p53和p21的表达，抑制细胞恶性增殖，诱导凋亡，促进分化。
2.5诱导胃癌细胞凋亡
马靖[47]等利用基于体外诱导肿瘤细胞调亡的抗癌中药快速筛选体系，发现高浓度甘草提取物处理的MGC-803细胞的DNA琼脂糖凝胶电泳呈现典型“Ladder”现象，但对P53基因表达没有影响，认为甘草是通过P53非依赖途径诱导胃癌MGC-803细胞发生凋亡。
韩鸿彬[48]等将华蟾素与胃癌细胞株BGC-823共同孵育不同时间后，应用荧光显微镜、MTT检测技术、流式细胞分析仪技术观察其对胃癌细胞株BGC-823的凋亡诱导作用。结果发现华蟾素对胃癌细胞具有诱导细胞凋亡的作用，细胞凋亡发生率呈剂量和时间依赖性，具有治疗胃癌的潜在价值。
2.6逆转多药耐药
顾玉兰[49]在研究几种中药抗胃癌多药耐药性的实验研究中发现，甘草、白花蛇舌草、大黄提取物能够逆转SGC7901/VCR细胞的多药耐药性，其逆转倍数分别为1.1、1.5、4.6，以大黄提取物逆转作用最明显。而大黄提取物通过抑制P糖蛋白对化疗药物的泵出功能，增加化疗药物细胞内浓度可能是中药逆转胃癌细胞多药耐药作用机制之一。
2.7对肿瘤细胞端粒酶的影响
研究发现，85%～90%的肿瘤细胞表达端粒酶活性，恶性肿瘤增殖失控的关键在于端粒酶激活[51]。范钰[52]等研究发现从活血化瘀类中药温莪术中提取的有效成分ß-榄香烯，采用端粒重复扩增(GRAP)-微孔板杂交法和DNA末端原位标记染色法(TUNEL)对不同分化的胃癌细胞均有较强的细胞毒作用，其抗癌作用与抑制端粒酶活性和诱导凋亡有关。
3结语
胃癌的形成是一个多因素、多步骤、多阶段的过程。虽然手术术式在不断完善，新药化疗方案也层出不穷，但术后及放化疗后机体损伤较大，直接或间接导致完全缓解率不高、生存期延长不显著、胃肠道反应重、骨髓抑制较普遍、易出现耐药性，同时使患者体质减退，对化疗的耐受性较差，无法令人满意。探索更高效、低毒的化疗个体方案是未来研究的主要方向，而分子靶向治疗将对个体化治疗提供更多思路，这也与中医药的辨证治疗不谋而合。中医中药的发展对于胃癌治疗不容忽视，中医药治疗在改善癌前病变、减轻放化疗毒副作用、防止癌症的转移和复发等方面已经显示了其广阔的应用前景。但目前中医药治疗胃癌仍存在许多难题：(1) 中医证候诊断标准不统一, 疗效判定无统一标准。(2)中药成分复杂,靶点研究不明确。(3)口服为主的剂型依从性差。(4)缺少多中心、大样本、双盲的临床研究报道等问题。
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[关键词] 慢性胃炎；半夏泻心汤；三联疗法；阴转率；疗效
[中图分类号] R573.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）07（a）-0082-04
慢性胃炎是多种原因引起的胃黏膜反复慢性炎症，炎症可致使胃黏膜发生性状改变，最终致不可逆的腺体萎缩。患者多表现为上腹疼痛、腹胀、反酸、恶心、纳差等，严重者可发生胃溃疡，甚至出现癌前病变。慢性胃炎病情易反复，常迁延不愈。西医对慢性胃炎的治疗主要采用制酸、保护胃黏膜、增强胃动力等药物，但长期疗效往往不佳。研究表明，中药疗法能增强胃黏膜微循环，防止胃腺体萎缩与癌前病变[1]。本研究近年来采用半夏泻心汤辨证加减联合三联疗法治疗慢性胃炎，并对中西医结合疗法的临床疗效进行随机对照研究，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择辽宁中医药大学附属医院2011年11月～2013年10月收治的127例慢性胃炎患者为研究对象。男68例，女59例，年龄33～58岁，平均（42.5±5.6）岁。研究对象纳入标准：年龄60岁以下，胃镜检查确诊慢性胃炎。排除标准：肝功能不全者（转氨酶高于正常值上限1.5倍者）、肾功能不全（内生肌酐高于110 μmol/L）者，甲亢、糖尿病、恶性消化道肿瘤患者，妊娠或哺乳期妇女，对研究药物具有过敏反应者及治疗依从性差者。慢性胃炎诊断标准参照第7版《内科学》，胃炎中医辨证分型参照《中药新药临床研究指导原则》[2]标准。患者就诊多伴有腹痛、腹胀、纳差、反酸、烧心、腹部烧灼感，部分伴黑便等表现，慢性胃炎病程2～14年，平均（5.7±2.1）年，幽门螺杆菌（Hp）阳性78例。将研究对象分为观察组（66例）与对照组（61例），两组患者年龄、病程、性别等基础临床特征比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。
1.2 治疗方法
患者治疗方案均经患者本人知情同意并获得医学伦理委员会批准，均给予兰索拉唑+克拉霉素+莫沙必利三联疗法。具体为：兰索拉唑片口服，每次15 mg，每日2次；克拉霉素分散片口服，每次250 mg，每日2次；莫沙必利分散片口服，每次5 mg，每日3次。4周为1个疗程，连续服药2个疗程。
观察组在此基础上加服半夏泻心汤（半夏15 g，黄芩、党参、炙甘草各12 g，黄连、干姜各6 g，大枣15 g），每天1剂，早晚2次餐前煎服，每次200 mL，并据辨证分型适量加减，脾虚湿蕴型基本方去甘草，加黄芪20 g，白术、苡仁各12 g；痰热互结型去党参、干姜，加蒲公英15 g，连翘、枳壳各12 g；肝胃气滞型去党参、干姜，加柴胡15 g，木香、炒枳实各12 g；胃阴不足型加山药15 g。治疗期间忌辛辣、油腻饮食，疗程同对照组。服药期间每2周行肝肾功能检查，记录药物不良反应。
1.3 临床疗效判定标准[3]
服药2个疗程后进行疗效评价。疗效判定依据原卫生部颁布《中药新药临床研究指导原则（试行）》标准，痊愈：临床主要症状及体征消失，胃镜复查炎症消失，慢性炎症好转达轻度。胃黏膜充血、水肿消失，胃黏膜恢复正常。胆汁反流消失。显效：临床主要症状消失，次要症状基本消失，胃镜复查急性炎症基本消失，慢性炎症好转。胃黏膜充血、水肿基本消失。胆汁反流减少2/3。有效：主要症状明显减轻，次要症状好转，胃镜复查胃黏膜好转范围缩小1/2以上，炎症减轻，胃黏膜充血、水肿减轻，胆汁反流减少1/2～2/3。无效：主要症状及胃镜复查无明显变化，胃黏膜充血、水肿无改变。总有效率=（痊愈数+显效数+有效数）/治疗总例数×100%。
1.4 统计学方法
所有数据用Access软件建数据库，采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用u检验，临床疗效总体构成的比较采用秩和检验，构成比数据的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
服药2个疗程后，患者腹痛、纳差、反酸等症状明显改善，胃镜下胃黏膜有不同程度恢复，观察组与对照组萎缩性胃炎患者各有3例（4.5%）、2例（3.3%）发现肠黏膜样上皮细胞，但未检出癌细胞，差异无统计学意义（P=0.537）。两组总体疗效构成不同（P < 0.05），观察组与对照组痊愈率（31.8%比21.3%）、总有效率（89.4%比77.0%）比较，差异均无统计学意义（χ2=1.785，P=0.182；χ2=3.500，P=0.061）。见表2。
2.2 两组Hp阴转率比较
服药2个疗程后，观察组与对照组分别有40、29例Hp感染者出现阴转，两组阴转率（95.2%比80.6%）比较差异有统计学意义（P=0.047）。见表3。
2.3 药物不良反应
两组患者服药期间监测肝肾功能与血尿常规，均未出现异常变化；观察组除部分患者服药后主诉腹胀外，未见其他不良反应，顺利完成服药疗程。
3 讨论
慢性胃炎发生与胃酸分泌过多、Hp感染等因素密切相关，西医多提倡对症治疗，即采用抑酸、保护胃黏膜、加快胃排空等药物，治疗方案多以二联、三联疗法。中医传统理论认为脾胃属中焦，胃为阳土，主受纳，脾为阴土，主升降；脾胃失和，气机失常，变生诸证[4]。慢性胃炎属“胃脘痛”、“痞症”范畴，多由脾胃气滞、饮食不节、外感寒邪、脾胃虚弱、升降失常等因素诱发。病机在于脾胃虚弱、气滞血瘀，治则当以健脾和胃、行气活血、扶正祛邪、通络止痛为主[5]。
在治疗方案选择上，本研究在对照组选用兰索拉唑+克拉霉素+莫沙必利三联对症疗法。其中，兰索拉唑为新一代质子泵抑制剂（PPI），特异性作用于胃黏膜壁细胞分泌小管顶部的H+-K+-ATP酶，抑制胃酸分泌，减轻对胃黏膜的侵蚀[6]。克拉霉素是一种大环内酯类抗生素，具有耐酸性、局部组织渗透性好的优点，可有效抑制Hp感染[7]。莫沙必利通过拮抗体内多巴胺受体和抑制乙酚胆碱酯酶活性，产生全胃肠道促动力作用，加速胃排空，改善胃的容受性腹胀症状[8]。但笔者结合多年临床经验，认为单纯西药治疗并不能完全根治慢性胃炎，且长时间服用三联疗法易形成耐药性，引发肠道菌群失调，远期疗效不理想，患者病情易反复[9]。基于此，笔者考虑采用中医中药理论治疗慢性胃炎。
半夏泻心汤为祖国传统名药，基本方含半夏、黄芩、党参、炙甘草、黄连、干姜、大枣等7味组方。方中半夏化痰，和胃降逆，用作君药[10]；黄芩、黄连苦寒泻热，清热燥湿，干姜温中除痞，上述三药用作臣药。炙甘草、党参、大枣健脾益气，补脾和中，平衡阴阳。诸药配伍，共奏辛开苦降、健脾益气、和胃降逆之功效，进而恢复中焦升降，消除痞满。现代药理学表明，半夏能明显抑制胃酸分泌，对胃酸过多引发的胃溃疡有显著疗效；甘草、干姜、党参提取物对试验动物胃肠道有选择性兴奋作用；黄芩提取黄芩苷有杀Hp、助消化作用。本研究针对患者不同证候进行加减治疗，脾虚湿蕴者舌胖苔薄白，脉濡缓，基本方去甘草加黄芪、白术、苡仁，黄芪益气固表，托疮生肌；白术健脾益气，燥湿利水，苡仁健脾渗湿，除痹止泻。痰热互结者，舌苔红黄腻，脉弦滑，基本方中去党参、干姜，加蒲公英、连翘清热化痰，加枳壳理气宽中。肝胃气滞者舌苔薄白，脉弦，基本方中去党参、干姜，加柴胡、木香疏肝和胃，健脾降逆，加炒枳实，消食强胃；祛痞消胀；胃阴不足者舌红苔少，脉细数，基本方加山药健脾养胃，补肺益肾。郑利星等[11]利用本方治疗慢性胃炎，治疗组服药1个疗程后胃泌素（GAS）水平显著下降，且明显低于西药对照组[（70.2±35.12）μg/mL比（99.1±51.49）μg/mL]（P < 0.01）。罗桂香等[12]通过大鼠试验研究半夏泻心汤及其组分黄芩对Hp相关性胃炎的疗效，结果表明全方组、黄芩组Hp阴转率（88.0%比77.8%）明显高于模型对照组，肿瘤坏死因子（TNF-α）[（1.11±0.40）μg/L比（1.14±0.41）μg/L]均低于模型对照组[（2.12±0.47）μg/L]。本研究主要从症状、体征、胃镜下炎症程度等方面观察半夏泻心汤治疗慢性胃炎伴胃溃疡的临床效果，服药2个疗程后，观察组痊愈率（31.8%比21.3%）、总有效率（89.4%比77.0%）比较差异无统计学意义，但是观察组痊愈率、总有效率较之对照组分别提高了10.5%、12.4%；同时，观察组Hp阴转率较之对照组高出14.6%，印证了在西医三联疗法基础上联合使用半夏泻心汤有增强临床疗效、辅助根除Hp的趋势，在不良反应方面，观察组患者用药全过程中未见明显不良反应发生，也进一步说明中药治疗慢性胃炎具备较高的临床安全性。上述结果体现了中药治疗联合西药三联疗法治疗Hp阳性的慢性胃炎显示出强大的优势。
总之，半夏泻心汤加减联合西药三联疗法治疗慢性胃炎较之单纯西药疗法更能有效保护胃黏膜，抑制Hp感染[13-18]。中西医结合疗法治疗慢性胃炎效果更佳。本研究属单中心、小样本研究，至于半夏泻心汤联合西药三联疗法治疗慢性胃炎的系统性效果仍需通过多中心、大样本的前瞻性随机对照研究加以进一步探讨。
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[关键词] 高血压；中西医结合；联合用药；研究现状
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）02（c）-0015-02
高血压（hypertensive disease）是以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，高血压本身并不可怕，但其引起的心、脑、肾等重要器官的病变可导致严重的后果，危害患者的身体健康。因此，积极预防和治疗高血压，控制其发展是避免高血压并发症的关键[1-2]。近年来，我国高血压患病率逐年升高，现已经对我国居民健康构成威胁。随着研究的深入，对高血压的治疗正在从单一用药向联合用药转变，中西医结合的方法也越来越受到关注。
1 中西医对高血压的认识
高血压的发病机制目前尚未完全阐明，现代研究认为其发病与遗传、年龄、肥胖、食盐摄入过多、吸烟、过量饮酒、环境以及社会心理因素等有关。西医对高血压发病机制的阐述主要有肾素-血管紧张素-醛固酮学说、细胞膜离子转运异常学说、遗传基因学说、交感神经活性增加学说、血管内皮功能异常学说、心排血量改变学说和胰岛素抵抗学说等。亦有研究表明，高血压与炎性因子、神经递质以及相关基因的诱导表达有密切关联[3]。
在中医理论中，高血压属“头痛”、“眩晕”等范畴。其基本病机是气血阴阳失调，风、火、痰、瘀为患。临证多见虚实夹杂，病证在肝、肾，涉及心、脾。中医证型研究表明，高血压主要有痰浊中阻、肝阳上亢、肝肾阴虚、阴虚阳亢、肝风上扰、瘀血阻络等证型，且痰湿、瘀血可见于疾病的不同发展阶段。
2西医治疗高血压
西医治疗高血压的药物主要可分为：（1）血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、依那普利等；（2）钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等；（3）肾上腺素能受体组滞剂，如β受体阻滞剂盐酸普奈洛尔，α受体阻滞剂苯苄胺等；（4）利尿降压剂，如氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、呋塞米等；（5）中枢神经和交感神经抑制剂，如利血平、盐酸可乐定等；（6）血管扩张剂，如肼苯哒嗪、哌唑嗪、呱氰啶等。近年来，高血压用药已从以往的单一用药向联合用药转变，多项研究表明，联合用药的疗效明显高于单一用药，是高血压的治疗趋势[4-5]。
3 中西医结合在高血压治疗中的应用
中医治疗高血压主要以调理脏腑功能，恢复阴阳平衡为主，是中医中药治疗高血压的基本原则。西药与中药联用可增加降压效果，减少西药降压药物的副作用，达到事半功倍的效果。姜丹[6]采用贝那普利与中药通心络胶囊联合应用，并与单纯应用贝那普利对照研究发现，联合用药较单纯西药治疗血液流变学变化指标降低更明显（P均＜ 0.05），治疗后LVED、LVM1、LVEF指标较治疗前显著降低，较对照组降低更明显，其差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。联合用药组的总有效率及显效率均优于对照组（P ＜ 0.05）。研究结果表明通心络胶囊配合贝那普利不仅能够降低患者的血压，而且能辅助降低血黏度，提高左室射血分数，改善心功能，从而达到延缓和（或）逆转左室肥厚的功效。林炎柏[7]将96例老年高血压患者分为西医组仅口服苯磺酸氨氯地平片，中西医结合组在西医组的基础上加服自拟中药方剂加减治疗，结果表明中西医结合组的总治愈率为95.8%，西医组为89.6%，差异有统计学意义。乔春风等[8]对高血压患者在常规治疗的基础上加用灯盏细辛注射液治疗，发现治疗组降血压疗效与单用西药组相近，舒张压的降低较对照组更明显（P ＜ 0.05），临床症状改善及临床综合疗效明显优于对照组（P ＜ 0.05），高切黏度、低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数明显低于对照组（P ＜ 0.05）。表明在常规降压治疗基础上加用灯盏细辛注射液治疗高血压能提高临床疗效，改善血黏度。岳煜[9]采用天麻钩藤饮联合依那普利治疗原发性高血压表明，其能够明显改善临床症状和降压作用。张俊桥[10]对治疗组55例患者在西药治疗基础上加用清脑降压饮，结果表明降压效果、中医症状改善均优于单纯西药治疗。周日文[11]对73例高血压患者在给予硝苯地平的基础上加用中药汤剂治疗，总有效率（97.26%）高于单用硝苯地平（78.08%），表明中西医结合能够提高降压疗效，改善临床症状。
4 小结
黄春林教授[12]认为，对于高血压等心脑血管疾病的治疗应在充分发挥中医学辨证论治优势的同时，借鉴现代医学的理论知识指导中西医结合治疗。目前，高血压治疗仍以西药为主，中药与西药相比，疗效较慢，但中药在改善患者的临床症状，提高生活质量，减少脏器损伤及并发症上有其独特的优势，且能够对西药产生协同作用，减少西药用量，从而减少副反应的发生[13]。因此，中西医结合治疗高血压既能够克服中药降压效果慢、幅度小的不足，又能够降低西药用量，更好地改善患者的症状，提高降压疗效，中西医结合是高血压治疗的发展趋势。
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目前，中国医药业总体呈现出东部较强、中西部较弱的发展态势。从工业和信息化部《转移目录》中可以看出，未来各地区应根据自身的资源优势、产业基础和人才优势，有针对性地朝着适合本地区的方向发展。
“十一五”以来，作为医药工业传统优势地区，东部沿海省份发挥资金、技术、人才和信息优势，加大对医药工业的资金和政策扶持力度，培育优势企业，加强生物产业基地和医药工业园区建设，形成基因工程药物、新型疫苗、抗体药物、化学新药、现代中药等为代表的一批具有国际水平的新药开发和产业化集群，促进集聚发展，区域医药工业保持了良好的发展势头。长三角、珠三角和环渤海地区已经成为国内三大医药工业集聚区，2009年销售收入居前100位的医药工业企业有三分之二分布在这三个地区。
与此同时，很多内陆省份结合地方资源优势，发展特色医药经济和传统中药，医药工业也实现了较快发展。江西、安徽、河南、内蒙古、湖南、四川、宁夏、重庆、青海等省份的医药工业总产值年增长率均高于行业平均水平，中国医药工业逐渐呈现出布局调整和区域协调发展的态势。
在制药企业方面，2010年销售收入超20亿元的工业企业超过60家，国药集团、华润北药、上药集团、扬子江药业、哈药集团、石药集团、复星医药等大型企业集团规模不断壮大，恒瑞制药、先声药业、海正药业、齐鲁制药、天士力、神威药业、深圳迈瑞、东软集团等一批创新型企业快速发展。特别是在国际化方面，浙江海正药业发展成为中国特色原料药在国际上最具影响力和知名度的制药企业，研究的他克莫司制剂被批准为欧盟首仿。
结合目前行业发展的基础，根据《转移目录》，医药工业需逐渐改变现有产业集中度低，生产企业多、小、散的格局，以免影响市场有序竞争。逐渐改变各地区低水平重复建设，部分品种严重供大于求、过度竞争、资源浪费的问题。并鼓励通过技术进步和原始创新优化资源配置，优化产业布局，促进优势企业兼并重组，促进品种、技术等资源向优势企业集中，做大做强制药企业。
《转移目录》是根据各个地区的资源优势、行业基础、发展优势以及环保容量，为各个地区量身定制的发展方向。通过政策引导和市场调节机制相结合，调整产业结构，优化产业布局，调动企业创新投入的积极性，推动医药工业规模化、集约化发展。
具体来说，东部地区应该继续保持在大规模化学原料药、特色原料药方面的发展优势，他汀类、普利类、沙坦类药物等特色原料药将逐渐成为新的出口优势产品，具有国际市场主导权的品种日渐增多。同时，在药物创新能力方面，基因工程药物、新型疫苗、抗体药物、化学新药、高端制剂和现代中药水平能够大幅提升，制剂产品在国际主流市场将形成规模销售，形成一批具有较强国际竞争力的骨干企业。
中西部地区在传统中药发展方面具有得天独厚的资源优势，在天然药物、现代中药新品种、新型中药饮片、中药材规范种植产业化等方面将有跨越式发展。
如果各地区、各医药企业能够切实按照《转移目录》确定的发展方向有序发展，未来医药产业的发展将会出现一番新的景象。在贯彻落实《转移目录》过程中，各地应该大力推进医药工业节能降耗，提高资源利用率，进一步落实节能环保政策。在产品、产业链和产业布局上，继续探索医药生态循环发展之路。
（作者为军事医学科学院毒物研究所研究员）
关键词 医药代表 行业现状 行为规范
中图分类号：R197 文献标识码：A
医药代表职业最初是来自于西方，上个世纪90年代传入我国，刚开始它的作用是积极的，成为了沟通医药企业、医疗人员之间的桥梁、纽带。但随着近年来医药代表数量激增、个人素质良莠不齐、市场竞争的日益加剧以及法律规范的缺失等原因，医药代表的职能正在发生着质的转变，从过去单纯地向医生、药店店员等药品使用者提供推销药品的疗效、成分、安全性等信息服务并负责收集、整理及反馈药品应用的不良反应、副作用等信息给制药企业，转变为通过给医生回扣等违法违规方式，以增加自己推销的药品销量，从而使得医药代表成为了当前药价虚高造成患者看病难、看病贵的众矢之的，成为医患关系紧张的推手。针对这些现象，笔者希望通过介绍国外医药代表行业的运行规范情况，探讨我国有效的管理模式，通过法律规范医药代表的准入制度，加强职业道德教育、加强监督严格执法等措施使得医药代表在我国医疗行业发挥其积极正面的作用。
1 医药代表的概述
（1）医药代表的涵义。医药代表最初起源于20世纪初的瑞士CIBA公司，当时医生对新药的了解都不是很准确，需要医药公司派遣专业药研人员到诊所等医疗机构指导药品的使用，医药代表随之而命名。医药代表是指隶属于医药品生产或经营公司，以正确使用和普及医药品为目的，代表公司同医疗人员接触，提供有关医药品的质量、有效性、安全性等信息服务并负责信息收集、传递等工作的专业人员。
（2）医药代表的主要职责。首先，有利于各类新药的正确使用。医药代表向医生或者药师介绍药品的成分、适应症、用法用量、禁忌等信息，使医生对药品更加了解，正确地将其运用于临床。比如据调查美国临床医生的新药知识73%都来源于医药代表的宣传、讲解。同时，医药代表要将药品的不良反应等临床使用情况进行收集、整理，及时反馈给制药企业，组织一些学术研讨会，邀请医药专家对所使用药品进行评审，提出相应的建议。其次，促进药品的销售。通过向医院医生、药师、药店店员、患者等推介药品，使其对该药品更加了解、加深印象，提升使用量。
（3）医药代表存在的必要性。尽管医药代表在引入中国的三十余年的过程中，由于受到多方面因素的影响，已与该职业最初的设立目标有所背离，存在着诸多隐患，但是由于药品的特殊性和药品市场信息的不对称性等原因，使得医药代表在我国的存在必不可少。
2 医药代表在世界各国的管理现状
（1）美国。美国是世界最大的医药市场，共有制药企业近30家，早在1966年，美国就设置了医药代表资格制度。首先，美国很多医药企业都很重视对医药代表的业务培训，招募到医药代表后，医药公司做的第一件事情，就是让各医药代表参加为期5周的培训班，在培训过程中淘汰不合格的医药代表；同时，相关机构制定了完善的法律法规来规范制药企业和医药代表的销售行为。比如美国医药协会就规定所有赠送给药品使用单位、个人的礼物都必须价值适当，对患者健康等有帮助，送给医生只允许赠送小价值的个人礼物，当医生参加学术会议的时候，不能为他支付住宿、餐饮、旅行及其他个人费用。
（2）日本。我们的亚洲邻国早在1979年就开始了对医药代表的教育和培训，当时是以医药企业的主动学习为主。后来随着一些问题的出现，为了提高医药代表的总体素质，引进了医药代表的评价体系。1997年，经日本药事局批准成立了医药代表教育和认证中心，专门负责医药代表的教育和培训。到2004年3月，日本药事法已把医药代表的在职教育提升到了法律高度，其规定的课程内容包括基础性课程和继续教育课程两个部分，不接受教育的医药代表将受到一定的处罚，可见日本对医药代表在职教育非常重视。
虽然各国对医药代表的准入和规范制度都很严格、成熟，但随着医药企业药品种类的不断更新增多，市场竞争的日益激烈，相关法律规范的漏洞等，国外的医药代表也会采取一些违法手段促使医生多开处方，来提高自己药品的销量。比如2011年，美国的医药巨头强生公司，因为在多国依靠回扣、行贿等手段签订药品销售合同遭，最后向美国执法和监管机构缴纳7000万美元，以达成和解 。虽然国外的医药代表也存在各种违法违规行为，但毕竟是少数，由于各国具有较成熟的法律法规来规范医药代表的行为，所以医药代表大多数还是能够自觉遵守职业规则、法律规范。
3 我国医药代表行业存在的问题
（1）医药代表准入门槛低，质素参差不齐。在当今社会，由于医药代表这个行业的高收入，同时其准入门槛低，并未设置医药代表注册制度等原因，吸引了不少人的加入，导致了从业人员鱼龙混杂。当然其中的外资药企要求比较严格：医药代表一般必须具有医药相关的教育背景并且具有大学以上的教育程度，医药代表的招聘需要经过医药公司多层面试、挑选才可以录用，同时对医药代表的基本沟通协调能力也有一定的要求，但这仅仅是其中少数企业的自我要求。而国内的大多数制药企业对医药代表的准入条件要求很少，而主要重视其业务推广能力、人际关系协调能力，而忽视其是否具有医药学教育背景，导致医药代表行业整体医药学知识结构的缺失。对于关乎老百姓生命健康、专业性强的医药行业来说，正是由于这部分低素质医药代表的存在，导致患者等的利益受损，扰乱了医药市场秩序，助推了医生的不良风气。
（2）医药企业生产药品质量低、仿制性高，导致不正当竞争。由于我国大部分制药企业新药科研能力不强，生产的多是仿制药品，产品的竞争力不强，大多数制药企业只有通过加大促销力度来占领市场，只重视药品的销量，因此许多承担了销售工作的医药代表在制药企业的“授权、暗示”下，通过给医生药品回扣等违法手段，促使医生开大处方、开贵药，从而导致药价虚高，损害了患者的合法权益，甚至会引发医患纠纷。
（3）法律法规不完善，缺乏有力的监督管理。医药代表是一种特殊的销售行业，其所销售的药品与患者的生命健康紧密联系，但是目前我国没有设立专门负责医药代表行业管理的部门，主要规范医药代表行为的法律法规也仅仅有《执业医师法》《反不正当竞争法》、《劳动法》、《合同法》等十多部法律，但这些法律都是针对销售行为、商业贿赂行为等进行规范管理，而并没有具体针对医药代表的从业资格、宣传方式、职业禁忌以及违反了相应规定应当承担的民事、刑事等方面的法律责任进行规定。这也是医疗行业不正之风有恃无恐、屡禁不止的一个重要原因。
4 规范医药代表职业的思考和建议
（1）设置医药代表专业认证制度，提高行业准入要求。目前我国已有多家外资制药企业已经开展了医药代表的资格认证制度，同时在招聘之初就对药代人员有着各项基本的要求，现在希望国内的其他大多数制药企业能够加入其中。为加强医药代表的管理，应当尽快全面建立、推行医药代表专业认证制度，可参考比如保险人制度、执业医师资格制度、药剂师资格认证等相关行业的经验，对医药代表的学历、医药专业背景、考核及培训等进行全面规定，将对医药代表的认证提升到法律的高度，同时由卫生或药监行政部门等专业机构主持对医药代表进行登记注册，而制药企业协会起到监督的作用。严格其准入制度，从而达到全面提升我国医药代表整体素质的效果。
（2）进行继续教育培训，促使医药代表自我提升。因为药品是与患者生命健康息息相关的一类特殊商品，随着科学技术的不断进步与发展，市面上研发出更多的新药或者药品的新功效，同时临床应用中的药品会出现各种不良反应、副作用。这些知识都需要整理、更新，通过医药代表将新药的使用和反聩信息在制药企业和临床医生之间进行传递、沟通，以便药物能正确地运用于患者身上。因此对医药代表的药学知识和实际应用的继续培训和教育是必不可少的。我们可以借鉴日本的做法，通过药事方面的法律法规规定在医药代表取得从业资格以后，在职期间要求定期进行继续教育并考核，学习的内容不仅包括基本的药学方面的知识，还要加强职业道德、《药品流通监督管理办法》等相关法律法规的学习，使得医药代表了解哪些是法律允许的，哪些是法律所禁止的行为，通过提高自身免疫力，抵御不正之风的侵蚀。
（3）政府加强对医药企业的扶植，提高其创新能力。目前我国很多医药企业自主研发能力、创新能力不强，多生产的是仿制类药品，市场竞争力弱，因此政府应当转变观念，加强对医药企业创新能力的引导，给予其人力物力的支持。不能再像过去一样将本土制药企业单纯地看成纳税大户，为了扶植，就给它一个襁褓，让它永远长不大。应当把所有医药企业看成中国民族药业的希望。
关键词 家庭病床 医疗保险 家庭病床医师 上门服务
中图分类号：R587.1 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2013）08-0021-04
家庭病床作为医院床位的补充形式，社区医务人员走出中心大门，为患者提供连续性的诊疗、家庭护理、康复治疗、生活指导和预防保健等服务，有效地提高了卫生资源的使用效益，降低了医疗费用成本，最大程度地满足社区居民的卫生服务需求，已逐渐得到社会的认可[1]。通过对打浦桥社区卫生服务中心2006-2010年家庭病床有关数据进行分析，旨在了解家庭病床患者总体情况、医保费用支出情况及家床医师队伍情况，为家庭病床的健康发展提供科学依据。
1 资料和方法
以打浦桥社区卫生服务中心2006-2010年家庭病床统计报表和财务报表为原始资料，按月均建床人次、月均留床人数、建床诊断、撤床患者治疗结果、患者年龄、每月医保人均费用支出、药品辅检构成比、医师年龄、执业类别、学历职称等建立数据库，采用SPSS 10.0进行统计学分析。
2 结果
2.1 家庭病床服务情况
2.1.1 家庭病床建床情况
2006年共新建家床488人次，月均建床40.7人次；2007年共新建家床450人次，月均建床37.5人次；2008年共新建家床483人次，月均建床40.3人次；2009年共新建家床682人次，月均建床56.8人次；2010年共新建家床697人次，月均建床58.0人次。经One-way_ANOVA分析，2006 -2008年3组间Sig值均>0.05，2009-2010年两组间Sig值均>0.05，而2009年、2010年分别与2006-2008年3组间Sig值均
2.1.2 家庭病床留床情况
2006年月均留床数152.3张；2007年月均留床数169.8张；2008年月均留床数153.8张；2009年月均留床数257.0张；2010年月均留床数275.5张。经One-way ANOVA分析，2006年与2007年、2007年与2008年、2008年与2009年、2007年与2009年组间Sig值均0.05；故认为2007年留床数较上年有增长，而2008年较上年有减少，至2009年再次较上年增长，2010年留床数则趋于平稳。
2.2 家庭病床诊疗情况
2.2.1 家庭病床建床诊断
2006年-2008年新建家庭病床患者中，以心、脑血管疾病为第一诊断的占大多数（表1）。
2.2.2 家庭病床治疗结果
将撤床患者转归按“治愈”、“好转”、“稳定”、“转院”、“病家要求撤床”、“死亡”分别计算构成比：结果显示在撤床患者的治疗结果中，稳定占多数（表2）。
2.3 家庭病床患者年龄
将家庭病床留床患者按年龄分为
2.4 家庭病床适宜技术上门服务情况
2006年上门服务9项，合计3 925人次，其中代配药2 457人次，静脉输液649人次，肌肉注射573人次；2007年上门服务13项，合计4 336人次，其中代配药2 984人次，健康保健指导685人次，静脉输液597人次；2008年上门服务15项，合计4 492人次，其中代配药2 594人次，健康保健指导728人次；2009年上门服务18项，合计次数8 155人次，其中代配药3 226人次，心理疏导796人次，静脉输液768人次；2010年上门服务18项，合计次数7 923人次，其中代配药2 775人次，营养膳食指导839人次，健康保健指导832人次。
2.5 家庭病床医保费用情况
2.5.1 医保费用
2006-2010年家庭病床人均医保费用分别为：5 407.63元、5 276.85元、5 013.81元、4 786.03元、4 816.39元；2006年-2010年家庭病床每人月均费用分别为：450.64元、439.74元、417.82元、398.84元、401.37元。将2006-2010年每月医保人均费用按年份分组，经One-way_ANOVA分析，各组间Sig值均>0.05，故认为2006-2010年每月医保人均费用支出无统计学差异。
2.5.2 药占比例
2006年医保总费用74.04万元，其中药品费用61.28万元，检查费12.76万元；2007年医保总费用79.29万元，其中药品费用65.64万元，检查费13.65万元；2008年医保总费用73.08万元，其中药品费用61.81万元，检查费11.27万元；2009年医保总费用123.04万元，其中药品费用102.62万元，检查费20.43万元；2010年医保总费用129.27万元，其中药品费用106.91万元，检查费22.36万元。2006-2010年家床医保药占比分别为：82.8%、82.8%、84.6%、83.4%、82.7%。
2.6 家庭病床医师队伍分布
家庭病床组共有医师10人，其中年龄≤35岁7人、36～50岁1人、51～60岁1人、60岁以上返聘1人；西医师8人，中医2人；主治医师8人（包括未聘人员）；大专及以下3人，本科及以上7人，其中全科规范化培训2人。
3 讨论
3.1 本社区家庭病床发展趋势总体较好
家庭病床既是一种服务模式，也是一种服务理念。家庭病床把现代医疗技术、康复理念、管理意识与传统的出诊有机结合，为患者提供方便、温馨、省钱又省力的服务模式。鲍勇等[2]对上海市三类人群进行了家庭病床社会功能认知的综合评定，结果显示家庭病床社会功能阳性认知率达90.7%。
随着上海市人口平均寿命的延长及疾病谱的演变，心脑血管疾病等慢性非传染性疾病为社区常见病、多发病，需长期甚至终生治疗；而经适当治疗后，病情是可以长期控制在稳定状态的。此类患者适合在社区卫生服务中心接受治疗和照护[3]。从本区家庭病床服务情况看，2006-2010年本社区家庭病床月均建床人次平稳增长，说明家床以其连续性、便利性、可及性在社区患者中收到了欢迎[4]。2008年留床数较上年减少，可能与2008年世博动迁致本社区居民外迁有关。从家床患者转归来看，大部分患者的病情处于稳定状态，病情变化的患者则及时转到上级医院，待病情好转或稳定后重返社区建床，这正符合双向转诊制度，合理利用卫生资源[5]。按照上海市卫生局要求，本社区开展了不低于18项的适宜技术上门服务。
家庭病床患者的居家治疗，由亲属照顾，节约了床位费、护理费，总体费用低于住院患者[6]。家庭病床患者人均每月医保费用为400～450元，按上海市医疗保险费用个人自负标准，人均每月自负不足100元，居民基本是可以接受的。
3.2 家庭病床需要解决的问题
从收治病种看，家庭病床患者以心脑血管病为多，肿瘤患者的家庭病床较少。由于晚期肿瘤患者在选择就医机构时，首先考虑就医的连续性、交通便利及医院的技术服务[7]，这导致大多数接受过手术、放疗、化疗等积极治疗的患者仍习惯继续在二、三级医院就诊，而对社区卫生服务的利用率较低；另一方面，社区医护人员普遍缺乏在姑息服务方面的知识；第三，晚期肿瘤患者的家属中，不良情绪的发生率及发泄率普遍较高[8]，故家属往往更希望患者住院接受治疗，制约了晚期肿瘤患者的建床需求。
家庭病床医保费用支出中，药占比始终居高不下，究其原因：一是家庭病床中慢性病患者较多，需长期不间断的用药；二是家庭病床患者行动不便，B超、摄片等检查需到医院进行，能够提供上门服务的辅助检查项目只有检验和心电图，而社区卫生服务中心能够开展的实验室检查项目也是有限的；第三，理疗、康复项目同样必须到医院才能进行，而针灸、推拿等项目需由门诊中医师出诊，所以很难满足家床患者的治疗需求；第四，出于医疗安全，仅部分药物可以提供上门肌肉、静脉注射服务；第五，服务次数较多的上门服务项目中，静脉输液、肌肉注射项目收费较低，而代配药、健康保健知识指导、营养膳食指导、心理疏导等项目不发生费用，对药占比影响较小。
从家庭病床医师队伍分布数据看，家床医师以西医为主，青年医师较多，主治医师居多，学历整体较高，但中医师少，经全科规范化培训的医师人数少。从上海乃至全国来看，中医受重视程度总体上不如西医，在大力推广社区中医药适宜技术的形势下，投入依然不足[7]；一些中医药大学的毕业生在社区也以西医为主。而全科医学作为一门新兴学科，2004年上海市才开始进行第一批全科医师规范化培训，培训周期长达3～4年，故目前全科医师数量严重不足。
3.3 建议和对策
建立“以政府为主导，社区卫生为主体、家属和社会共同参与”的晚期肿瘤居家临终关怀模式[9]。社区卫生服务中心应加强舒缓疗护软、硬件建设。与上级医院合作，请肿瘤姑息治疗、中医方面的专家来社区传授知识；加强对家庭病床医护人员舒缓疗护服务能力的培训；制定详细的、可操作的建床、撤床、双向转诊制度，使患者在社区也能得到连续性的医疗照顾。社区医生为家属提供心理疏导及护理知识指导，以便为晚期肿瘤患者提供连续、方便、全方位的照护服务。
家庭病床医师应转变观念，提供全面医学照顾的理念，开展对患者的饮食调控、行为改变、心理疏导、家属培训等非药物治疗，达到事半功倍的效果。中医药自然疗法对家庭病床慢性病患者的治疗有独到之处，同时费用亦较低廉。定期进行必须的检查和化验，为康复和治疗提供必要的依据；在药物治疗方面，尽量选用质优价廉的国产药、仿制药，少用昂贵的进口药，以控制药品费用。综合评价治疗效果和用药的合理性是必要的。
加强社区中医药适宜技术的推广和全科医师的培养；创造适当条件，鼓励社区医师参加学历教育和进修培养；激励社区医师尤其是中青年医师主动学习全科医学知识[10]，提高医师队伍的整体水平。
健康保健知识指导、营养膳食指导、心理疏导、家属培训等适宜技术项目虽不发生费用，于降低药占比无益，但却是全科医学处理中不可或缺的一部分；而为行动不便的患者代配药，亦体现社区卫生服务中心“方便患者”的服务宗旨。建议适当调整考核方式，不应片面追求药占比的降低。
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关键词：活血祛风法；进展期；白癜风；中医治疗
中图分类号：R758.41文献标识码：A文章编号：1673-7717(2012)03-0605-03
Clinical Observation of Traditional Chinese Medicine Prescription Freatiag Vitiligo
TANG Yanli,XU Aie
(1.Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310006,Zhejing,China;
2.Department of Dermatology,Third People’s Hospital of Hangzhou,Hangzhou 310009,Zhejiang,China)
Abstract:Objective: The clinical efficacy of Traditional Chinese Medicine prescription which is used to treat 63 patients with vitiligo was observed.Medthods: According to treatment syndrome and differentiation,63 patients with vitiligo take the prescription,twice a day for 3 months.Results: Traditional Chinese Medicine prescription has better efficacy on treating vitiligo and could control effectively the progress of vitiligo.省略。白癜风是一种临床上常见的色素减退性皮肤病。白癜风最早见于《诸病源候论?白癜候》：“白癜者，面及颈项身体皮肤肉色变白，与肉色不同，也不痒痛，谓之白癜”。中医古代文献中又有“白癜”、“斑白”、“白处”、“白驳”、“白驳风”、“白定”、“白点风”、“斑驳”等名称。任何年龄皆可发病，但以儿童和青少年为主。根据临床症状以及中医辨证论治，使用活血祛风法方治疗白癜风，共治疗63例，具体报道如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
2010年10月-2011年6月于我院皮肤科白癜风专病门诊就诊登记收录白癜风患者63例。其中，男39例，女24例。年龄16~64岁，病程半年以内的白癜风患者5例，半年~1年7例，1~5年22例，5~10年23例，>10年6例。63例病例中，散发型31例，肢端型7例，节段型3例，散发型+肢端型22例。其中，45例为进展期白癜风，18例稳定期。
1.2方法
根据中医理论对患者进行中医辨证论治和分型，参考白癜风中医治疗方案进行治疗，疗程3个月，对纳入病例，初诊首日、第1月、第2月、第3月，记录受试者的病情变化，临床症状、白斑面积和疾病的进展情况以及中医症候、症状。
1.3治疗方案
根据前期文献分析以及多次专家讨论结果优选处方以活血祛风法为主要治则的白癜风方（丹参、川芎、鸡血藤、白蒺藜、紫浮萍、生黄芪、女贞子、旱莲草等）。根据临床症状随症加减，中药每天两次内服，内服中药的第3次药汁热敷白斑处（对于肢端型白斑可以用来浸泡），每次20~30min，每天2次，患者每月随访一次，根据病情变化调整用药，记录皮损面积并拍照，共随访3个月。
1.4排除标准
合并有心、脑、肝肾和造血系统疾病及精神病患者；妊娠、哺乳期妇女、过敏体质者；就诊前2周内系统使用过糖皮质激素，和/或1周内外用过糖皮质激素制剂；研究者认为有不宜参加本试验的其他原因；不能遵守本研究方案用药者。
1.5随访
随访前后还需要进行血、尿常规检查，肝、肾功能检查，注意不良反应的发生。
1.6疗效评估
1.6.1临床疗效评估参照中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的白癜风临床分型及疗效标准（2003年修订稿）［1］：痊愈：白斑全部消退，恢复正常肤色。显效：白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色的面积占皮肤面积50%。好转：白斑部分消退或缩小。无效：白斑无色素再生或范围扩大。
1.6.2症状评定标准参考2002年《中药新药临床研究指导原则》［2］、《中医诊断学术语规范研究中存在问题的探讨》［3］等拟定的白癜风症状量化表。依据症状的严重程度分为轻度、中度、重度，对应的评分为1分、2分、3分。
表1白癜风症状量化全身症状1轻度2中度3重度失眠多梦1每日睡眠不足4-5h，易醒；2每日睡眠不足2-3h，入睡困难；3彻夜难眠心烦易怒1偶有情绪低落抑郁或急躁；2易绪低落抑郁或急躁；3经常情绪低落抑郁，或烦躁易怒，难以自控胁肋胀痛1偶尔发生，可自行缓解；2胀闷隐痛，疼痛时间较长，偶需或不需服药；3反复发作，疼痛剧烈，需服药缓解瘙痒1偶尔瘙痒，不需用药，不影响正常工作学习；2阵发性瘙痒，时轻时重，影响工作学习；3剧烈瘙痒，严重影响睡眠工作学习生活；头晕耳鸣1偶有发生；2经常发生；3头晕不止，持续发生；耳鸣不能缓解。五心烦热1手足心发热；2手足欲露衣被外；3手足欲握冷物则舒。失眠健忘1每日睡眠不足，偶尔健忘；2入睡困难，近事遗忘；3彻夜难眠，远事遗忘。口干咽燥1轻微口干咽燥；2口干咽燥，饮水可暂解；3口干，欲饮水，饮而不解。潮热盗汗1偶尔汗出；2胸部潮热，潮湿，反复出现；3汗出如水，经常出现。经少，经闭1月经量少，色红，延期；2月经量少，色红，数月一行；3经闭。腰膝酸软1时而作痛；2隐隐酸软，需变换；3腰痛如折，持续不已。2结果
2.1中药稳定白癜风的情况
见表2。治疗前45例为进展期白癜风，18例稳定期。治疗后，63例中，有6例出现新发白斑或原有白斑面积有所扩大，其余患者治疗后白斑均稳定。服用活血祛风法后，白癜风的稳定率90.5%。其中，散发型稳定率为96.8%；肢端型100%，散发型+肢端型稳定率为77.3%。肢端型白斑的病例数较少，没有显著地统计学意义。表中看出，服用中药后，节段型白癜风能有效的控制白斑进展。
57（90.5）2.2白癜风类型与疗效
见表3。散发型白癜风患者治疗后，有效20例（64.5%）；肢端型有1例（28.6%）痊愈，3例（42.8%）好转，3例（42.8%）；肢端型+散发型有1例（4.5%）痊愈，明显好转14例（63.6%）。节段型白癜风用中药治疗后无效，白斑复色没有变化。相较而言，散发型治疗效果稍微优于其他分型。中药治疗后，白癜风总的有效39例，有效率为61.9%。
632.3不同部位与疗效的比较
见表4。中药治疗后，不同部位疗效不同。面部有3例（30.0%）痊愈，14例(46.7%)显效,7例（23.3%）好转。统计分析，面部与躯干、四肢、肢端疗效比较，P
2.4治疗前后症状的变化
根据每个患者的症状程度，采用积分计算，将所有的症状积分总和统计如下。从表中看出，中药治疗白癜风后，总的症状得到了有效地控制。其中，治疗前，女性出现较多的症状为月经不调、痛经不适，总的评分为10分、14分，治疗后基本都控制了，评分为0分。其次为瘙痒、腰酸，治疗后，瘙痒评分由8分降至1分。男性以瘙痒、失眠、口干为多见，初诊瘙痒症状评分为6分，治疗后为1分，服用中药后，瘙痒症状大部分得到了有效的控制。值得注意的是，有4例患者服用中药后出现大便稀，无其他症状产生，连续服用一周后，大便稀的症状就消失了。这可能与患者的体质、耐受性和服药方式有关。
2.5色素恢复模式
所有病例观察显示，常见的复色模式有2种。①白斑大小无明显变化，色素逐渐增加，最后恢复正常肤色；②白斑从周围向中心逐渐缩小，最后消失。本文中，2例痊愈的患者是以方式②恢复的。
3讨论
中医对于白癜风的认识历史悠久，古代医家对白癜风病因病机的认识多以风邪相搏，气血失和立论。《太平圣惠方》有曰：“夫白驳者 ,是肺风流注皮肤之间，久而不去之所致也。多生于项面，点点斑白，但无疮，及不瘙痒 ……”。隋代巢元方的《诸病源候论》中有“风白驳者，面及颈项身体皮肉色变白，与肉色不同，亦不痒痛，谓之白驳，此亦是风邪搏于皮肤，血气不和所生也”的记载。清代吴谦主编的《医宗金鉴?外科心法要诀》中亦有相似记载：“白癜风，此证自面及颈项，肉色忽然变白，状如斑点，亦不痛痒，由风邪搏于肌肤，致令气血失和。施治宜早，若因循日久，甚者遍及全身。”“白癜风，血瘀于皮里，服三五副可不散漫，再服三十副可痊愈。”由此形成了目前临床祛风、活血、补益肝肾三大治则。
4近年来，现代医家对于白癜风发病原因的认识有了新发展，在原有病因的基础上提出了气滞血瘀、肝肾不足学说。如国维［4］教授认为白癜风病机为风湿之邪搏于肌肤，气血失畅，血不荣肤；情志损伤或因白癜风致情志抑郁,肝失调畅,气血失和,肌肤失养；久病致气血大伤，肝肾不足。傅魁选［5］教授认为白癜风是风邪相搏于肌肤，气血失和所致，但该病的病机关键不在于风，而在于局部的气血瘀阻，经络不通。朱文元［6］则认为其病因病机与风湿外侵，气血失和，肝肾阴虚，血热夹风，脾胃虚弱有关。总的来说，目前对白癜风病机的认识主要为风邪相搏，气滞血瘀，肝肾不足三个方面。
本研究中63例患者，多数的症状表现为瘙痒、失眠多梦、口干，女性患者的月经不调或月经量少等症状，这提示患者的中医证型以风血相搏为主，这与以往陈梅花等［7］报道的文献一致。本方中，川芎既可活血，又能祛风，故应列为君药。丹参活血调经，凉血消壅，且在治疗白癜风中用其效果较好，故应将丹参一并列为君药。针对女性的月经不调、经少等症状具有良好的作用，活血理气以行气血。表4看出，服用活血祛风法后，女性的月经不调或月经量少或延迟症状评分由14分降至0分。而白蒺藜疏肝，祛风，紫浮萍祛风利水，能加强君药之祛风效果，鸡血藤行血活血，且能舒筋通络，故此三药应为臣药，现代研究表明黄芪具有双向调节免疫功能的作用，女贞子和旱莲草都有免疫调节的作用，中医理论中，黄芪补补气升阳，益卫固表，女贞子、旱莲草均能滋补肝肾，共为佐使药。全方既能祛风活血，又有补肝肾之效。瘙痒多由风邪、湿邪蕴结肌肤，腠理不得疏泄而引起。中医有云“治风先治血，血行风自灭”，用活血配合祛风治法治疗瘙痒，故中药治疗后，瘙痒症状评分由14分降至2分，很好的控制了瘙痒的发生。若伴有胁肋胀痛、心烦等在基础方上加柴胡、郁金等疏肝解郁，伴有腰膝酸软等症状加补骨脂、牛膝等补肝肾、强筋骨。临床上，需要随症加减。
观察发现，活血祛风法治疗白癜风后，63例病例中57例稳定，稳定率90.5%仅有6例（9.5%）出现新发皮损或白斑扩大。对于节段型白癜风的治疗，中药控制其发展有很好的疗效。疗效上，白斑出现好转的有效39例，有效率为61.9%。其中，散发型的效果稍微好于其他类型白癜风。节段型的疗效最差。我们通过中医辨证发现节段型白癜风中瘀血阻络型比例特别低，故白癜风中医病因难用局部血瘀解释，而可能与情志因素关系密切。HannSK等［8］认为可能与局部神经分布、自主神经功能紊乱相关。因此，节段型白癜风用中药治疗疗效差。通过中药外敷或泡手，肢端型白癜风中有1例（28.6%）痊愈，3例（42.8%）好转。肢端型+散发型有1例(4.5%)痊愈，14例(63.6%)好转。但总体来说，肢端型和节段型的效果较差。治疗效果与病程以及年龄没有明显的差异性。但与白斑的部位有显著的差异性。其中，面部的效果最好，有3例（30.0%）痊愈，14例(46.7%)显效,7例（23.3%）好转。其次是为颈项，有1例(7.7%)显效，6例(46.2%)好转。总的来说，对于散发型，特别是皮损发于面部的患者，治疗效果最好。另外还发现，若是同时配合外用药，则效果更好。
综上所述，活血祛风法治疗白癜风具有较好的疗效大部分病情均得到控制，尤其是面部白癜风。同时，他还能有效控制的进展期白癜风，大大改善了白癜风患者临床的症状，减轻了患者的心理负担，有利于疾病的治疗。在白癜风进展中，重视活血和祛风药的使用，皮损稳定后，针对患者的体质辨证论治。
参考文献
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[2].中药新药临床研究指导［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：368.
[3]郭小青，郝保华.中国诊断学术语规范研究中存在问题的探讨［J］.山西中医，2006,27（1）：70-72.
[4]李红毅，国维.国维教授治疗白癜风经验[J].中医药学刊，2006,24（1）：24.
[5]刘晓玉，许爱娥.当代8位名老中医论治白癜风经验荟萃［J］.中国中西医结合皮肤性病学杂志，2008,7（2）：131-133.
[6]朱文元.白癜风与黄褐斑[M].南京：东南大学出版社，2002:228.
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