【关键词】 锦州统筹区；调整住院医疗费用结算办法；药品利用；药品销售金额；药占比；合理用药
药品费用是住院医疗费用的重要组成部分，在整个医疗费用中占相当大的比例。大多数医院的业务收入50%以上来源于药品［1］，因此，药品费用增长是医疗费用急剧增长的主要原因。沈阳铁路局实施医疗保险制度以来，锦州统筹区住院医疗费用结算办法实行总量控制下的病种结算和服务项目结算，住院医疗费用年年攀升。为控制医疗费用快速增长，2011年1月，按照医疗保险属地政策，锦州统筹区住院医疗费用结算办法调整为月定额结算，年弹性结算［2］。为了解住院费用结算办法对住院医疗费用及药物利用的影响，及住院药品临床应用状况，为临床合理用药、控制住院医疗费用的快速增长提供参考，笔者调取了2010年1季度和2011年1季度锦州统筹区共计25家医院（三级医院11家，二级医院家13，一级医院1家）住院医疗费用相关数据，作为样本进行统计分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有数据资料来源于沈阳铁路局医疗保险中心信息管理系统，统计内容包括住院医疗费用、药品名称、规格、使用数量、药品销售金额等。
1.2 方法 以药品销售金额、药占比、DDD、DDDS、DDDC等作为指标，采用金额、药占比、DDDS和DDDc排序法进行分析，Excel进行处理。DDD值参照《新编药物学》第16版［3］；未收载的药品参照药品使用说明书并结合临床实际，采用其主要适应证剂量范围的中间值。DDDS药品销售数量/药品DDD值，表示某种（类）药品每日使用频度。DDDc药品销售总额/该药品DDDS，表示某种（类）平均日费用。
2 结果与分析
2.1 药品销售金额及药占比情况分析
表1 农1药品销售金额及药占比情况统计 金额：元
表1显示，2010年1季度和2011年1季度，药品销售金额排序均为三级医院第1位，二级医院第2位，一级医院第3位。药占比则为一级医院第1位，二级医院第2位，三级医院第3位。
2010年1季度和2011年1季度比较，住院医疗费用、药
作者单位：110005 沈阳铁路局医疗保险中心
品销售金额同比增加47.97%、10.16%。其中，三级医院同比增加76.03%、19.86%；二级医院同比增加7.2%、0.85%；一级医院同比减少37.96%、减少33.79%。药占比同比降低了15.35%。其中，三级医院同比降低16.79%;二级医院同比降低4.23%;一级医院同比增加4.93%。
2.2 药品销售金、DDDS和DDDC分析
表2 药品销售金额排序前10位药品金额：元
表2显示，2010年1季度和2011年1季度药品销售金额前10位药品，心脑血管类药品均为6种；抗生素类药品均为3种。
2010年1季度和2011年1季度前10位药品比较，心脑血管类中药提取物注射剂同比增加1种，西药减少1种。头孢类抗生素同比增加2种。药品销售金额同比上升416564.02元，DDDS同比下降2777，DDDC同比下降387.74元。
小牛血清去蛋白提取物注射液销售金额、DDDS排序均为第1位；销售金额、DDDC呈同比下降，DDDS呈同比上升。丹参川芎嗪注射液销售金额、DDDS排序均为第2位；销售金额、DDDC呈同比上升，DDDS呈同比下降。奥扎格雷注射液销售金额由2010年1季度的第8位跃居到2011年1季度的第3位；销售金额、DDDS呈同比上升，DDDC呈同比下降。银杏叶提取物注射剂销售金额由2010年1季度的第7位上升到2011年1季度的第5位；DDDS呈同比上升，DDDC呈同比下降。头孢孟多酯钠注射剂销售金额由2010年1季度第3位降至2011年1季度的第7位；销售金额、DDDS呈同比下降，DDDC呈同比上升。
表3 前10位药品中心脑血管、抗生素及其他类药品销售金额、DDDS及DDDC排序 金额：元
表3显示，2010年1季度和2011年1季度前10位药品，心脑血管类药品销售金额、DDDS、DDDC排序均为第1位；抗生素类药品销售金额、DDDS、DDDC排序均为第2位；其他类药品销售金额、DDDS、DDDC排序均为第3位。
2010年1季度与2011年1季度比较，心脑血管类药品销售金额同比上升了269130.56元，DDDS同比降低了2927，DDDC同比上升了196.38 元。抗生素类药品销售金额同比上升了109332.45元，DDDS同比降低了692.45，DDDC同比上升了198.39元。其他药品类销售金额同比上升了38101.01元，DDDS同比上升了842，DDDC同比下降了7.03元。
3 讨论
3.1 心脑血管类药品销售金额最大，DDDS最高原因：一是心脑血管疾病已成为当今世界威胁全球人类健康与生命的头号杀手，发病率和死亡率已超过肿瘤性疾病而跃居世界第一。锦州统筹区心脑血管类药品使用频率高、销售金额呈快速增长也佐证了这一点。二是此类药品疗效好，特别是中药提取药物疗效肯定、副作用小。三是DDDC在93.33元-223.74元之间，患者基本接受。四是不排除药品经销商的促销行为。
3.2 心血脑疾病用药如化学药品、中药及中药提取物繁多。化学药品有一定的效果，但长期应用不良反应多，多不能根治；中药提取物治疗效果可与化学药品相比。但中药提取物治疗功能多，应用广泛，反应出中药提取物产品之间没有绝对优势的竞争差异。临床出现的一些不良反应，暴露出中药注射剂的安全问题，应遵循中药药性辩证选择，合理利用；注重安全性及药物经济学研究。
3.3 抗生素类药品销售金额、DDDS均位居第2表明：一是抗生素临床疗效确切，效果好。二是抗生素耐药人群呈上升趋势，临床常通过增加用量或联合用药，增强抗生素疗效。三是存在不合理用药。四是不排除经销商的促销行为。
3.4 2010年1季度与2011年1季度相比，住院医疗费用呈增长趋势，药占比呈下降趋势。表明：一是住院医疗费用结算办法调整后对医院用药产生了一定影响，但并不是调查的每一项目改善程度都相似。二是该统筹区医院医疗技术整体水平在提升。三是医院更加重视临床合理用药和药物经济学研究［3］。
参 考 文 献
［1］ 王建平,姜丽丽.运用药物经济学手段有效遏制药品费用的不合理增长.中国药房,2004,15（8）.
一、工作目标
市所有县级公立医院取消药品加成，实施药品“零差率”销售。
二、目的及意义
将取消药品加成，全面实行药品零差价销售作为纵深推进市县级公立医院改革的突破口。通过实施药品“零差率”销售，加快推进市县级公立医院改革进程，促进公立医院公益性的发挥，破除以药补医，转变“以药养医”运行机制。
三、实施单位
市人民医院、医科大一附院分院（市第二人民医院）。
四、实施时间
2016年6月1日起开始实施
五、具体内容
（一）实行零差率销售的药品范围为:所有化学药品、生物制剂和中成药（中药饮片除外）。县级公立医院收入由原来的服务收费、药品加成、政府补助三个渠道转变为服务收费和政府补助两个渠道；
（二）以破除以药补医为突破口，建立财政补偿新机制。对县级公立医院取消药品加成导致的政策性亏损、药品在储存、保管中的损耗、政府指令性工（如巡回医疗、义诊咨询、应急医疗保障等）及消耗和损耗的各类药品，通过政府补助方式予以解决，并将县级公立医院药品“零差率”销售政策性亏损补助资金纳入市财政年度预算。
六、资金保障及拨付方式
（一）资金保障
医疗服务价格调整后，按照自治区有关要求，市县级公立医院取消药品加成、实行零差率销售后减少的收入，由财政投入分担20%、调整医疗技术服务价格弥补70%、医院通过加强核算和节约成本分担10%。
（二）拨付方式
1.2016年，市财政一次性将中央财政公立医院改革补助资金全额拨付至市人民医院、医科大一附院分院（市第二人民医院），用于药品“零差率”销售政策性亏损补助；
2.自2017年起，市财政根据县级公立医院上年度实施药品“零差率”销售运营情况，适时拨付补助资金。如县级医疗卫生体制改革和县级公立医院改革有新的政策要求，市人民政府将及时对工作方案予以调整。
3.年度结算对预拨款低于医院实施药品零差率销售以来实际产生政策性损失费用的，市财政于次年3月底前一次性补齐；对预拨款超出医院实施药品零差率销售实际产生政策性损失费用的差额部分，转入市财政下年度预拨款。
七、工作要求
（一）市人民医院、医科大一附院分院（市第二人民医院）要成立本单位药品“零差率”销售工作组织机构，制定实施方案，按照时间节点完成医院药品盘点、登记造册及医院所有药品（不含中药饮片）的价格及财务科目调整工作；
（二）市人民医院、医科大一附院分院（市第二人民医院）药品“零差率”销售工作于2015年12月1日起实施，以采购价作为药品零售价，不再加价销售，库存药品（不含中药饮片）一律按进价销售。同时，医院通过多种形式对药品价格进行公示。优先使用国家基本药物和自治区增补基本药物，实现医药经济利益分开，有效降低群众医药负担；
（三）市人民医院、医科大一附院分院（市第二人民医院）要依据自治区网上药品采购目录及县级公立医院药品使用品种数，严格按照统一招标、统一采购、统一配送、统一“零差率”销售的总要求开展药品采购工作；
（四）市人民医院、医科大一附院分院（市第二人民医院）要加强医院财务收支管理及预算管理，加强成本核算与控制，向财政、审计、卫生行政部门提供真实可靠的财务及统计数据，确保“零差率”销售工作顺利实施；
（五）县级公立医院每月10日前分别向市财政、卫生部门上报本单位药品“零差率”销售财务报表，1月、4月、7月、10月的10日前向财政、卫生部门上报药品“零差率”销售执行情况季度分析报告；
（六）财政、卫生部门对县级医院药品“零差率”销售政策性亏损补助资金使用情况实施动态监测，审计部门每6个月对医院药品“零差率”销售政府补助资金使用情况进行评估，坚决杜绝加价售药、弄虚作假套取财政补助资金行为；
回顾2008年的整体销售，摸着自己的囊中羞涩，自感惭愧！这不只是我的主观上的原因，而总销售额也导致客观原因不能继续上升的一个因素，我总结了一些问题。
一、目前的医药形势：
1、现时药价不断下降、下调，没有多在利润，空间越来越小、客户难以操作。
2、在各地的投标报价中，由于医药经验上不足，导致落标的情况时常发生，在这点上，我需做深刻的检讨，以后多学一些医药知识，投标报价时会尽量做足工课，提高自已的报价水平，来确保顺利完成。
3、在电话招商方面，一些谈判技巧也需着重加强，只要我们用心去观察和发掘，话题的切入点是很容易找到，争取每个电话招商过程都能够流畅顺利，必竟在没有中标的情况下，电话招商是主要的销售模式，公司的形象也是在电话中被客户所了解，所以在这方面也要提高，给客户一个好的印象。
4、即使有的产品中标了，但在中标当地的种种原因阻滞了产品的销售，如某某省属某某药品中标，价格为：某某元，没有大的客源，只是一些小的，而且有些医院因不是医保、公费医疗产品，没销量，客户不愿操作，其它医院有几家不进新药也停了下来，也许再加上可能找不对真正能操作这类品种的客户，所以一拖就拖到现在。相比在别的省、市，这个品种也中标，而且价钱比省属的少，虽说情况差不多，但却可以进几家医院，每月也有销量，究其原因，我觉得要找就找一个网络全，这样的供货平台更有利于产品的销售和推广。
二、所负责相关省份的总体情况：
随着中国医药市场的大力整顿逐渐加强，医药招商面对国家药品监管力度逐渐增强，药品医院配送模式及药品价格管理的进一步控制，许多限制性药品销售的政策落实到位，报价**元，****报价**元，有的客户拿货在当地销售，但销量不大，据了解，在某某省的某某市，大部份医院入药时首先会考虑是否是今年又中标的产品，加上今年当地的政策是，凡属挂网限价品种，只要所报的价在所限价钱之内都可入围，这样一来，大部份的市场已被之前做开的产品所占据，再加上每家医院，每个品种只能进两个规格(一品两规)，所以目前能操作的市场也不是很大，可以操作的空间是小之又小。
省内，我所负责的**地区中标产品的销售情况也不尽人意，真正客户能操作的品种不多，分析主要原因有几点：
1、药品的利润空间不够，导致客户在销售上没有了极积性。
2、公司中标品种不是该客户的销售专长(找不对人)。
3、当地的市场需求决定产品的总体销量。
回顾2008年的总体销售情况，摸着自己囊中羞涩，自感惭愧!这不是只有我主观原因，同时客观原因也导致整体销售上不去的一个因素，在此我总结了一些存在的问题。
一、目前的医药形势：
1、现时药价不断下降、下调，没有多在利润，空间越来越小、客户难以操作。
2、在各地的投标报价中，由于医药经验上不足，导致落标的情况时常发生，在这点上，我需做深刻的检讨，以后多学一些医药知识，投标报价时会尽量做足工课，提高自已的报价水平，来确保顺利完成。
3、在电话招商方面，一些谈判技巧也需着重加强，只要我们用心去观察和发掘，话题的切入点是很容易找到，争取每个电话招商过程都能够流畅顺利，必竟在没有中标的情况下，电话招商是主要的销售模式，公司的形象也是在电话中被客户所了解，所以在这方面也要提高，给客户一个好的印象。
4、即使有的产品中标了，但在中标当地的种种原因阻滞了产品的销售，如某某省属某某药品中标，价格为：某某元，没有大的客源，只是一些小的，而且有些医院因不是医保、公费医疗产品，没销量，客户不愿操作，其它医院有几家不进新药也停了下来，也许再加上可能找不对真正能操作这类品种的客户，所以一拖就拖到现在。相比在别的省、市，这个品种也中标，而且价钱比省属的少，虽说情况差不多，但却可以进几家医院，每月也有销量，究其原因，我觉得要找就找一个网络全，这样的供货平台更有利于产品的销售和推广。
二、所负责相关省份的总体情况：
随着中国医药市场的大力整顿逐渐加强，医药招商面对国家药品监管力度逐渐增强，药品医院配送模式及药品价格管理的进一步控制，许多限制性药品销售的政策落实到位，(报价**元，****报价**元，有的客户拿货在当地销售，但销量不大，据了解，在某某省的某某市，大部份医院入药时首先会考虑是否是今年又中标的产品，加上今年当地的政策是，凡属挂网限价品种，只要所报的价在所限价钱之内都可入围，这样一来，大部份的市场已被之前做开的产品所占据，再加上每家医院，每个品种只能进两个规格(一品两规)，所以目前能操作的市场也不是很大，可以操作的空间是小之又小。
省内，我所负责的**地区中标产品的销售情况也不尽人意，真正客户能操作的品种不多，分析主要原因有几点：
1、当地的市场需求决定产品的总体销量。
2、药品的利润空间不够，导致客户在销售上没有了极积性。
3、货物发出去好几天，但没能及时到达医药代理的手里。让客户急不可耐，这种情况应避免。
4、现在代理商年底结帐，顾不上新新货，而且年底不想压库底
5、代理商需求减少，大部分找到适合的产品，已有好的渠道。
6、公司中标品种不是该客户的销售专长(找不对人)。
7、有需求的代理商不能及时找到，代理商对产品更加慬慎
我觉得在明年，应该有针对性的到当地医药公司进行详细走访，了解客户的需求，制订计划，分品种给某些有销售专长的客户操作，不能像今年一样，配送公司点了一大堆，但真正能做的品种没几个，而且这样也不会导致不同配送商之间争产品的冲突。
在此，提出对明年的销售建议：
1、应避免服务不周到，例如：找到客房只把货发出去了，业务跟踪了，但是产品宣传需要公司给录制一些音像品，这样更有利于宣传。
2、价格并不统一，应该有省、市、县的梯度价。
3、税票不及时。
4、哪个区分给了谁就应该让这个经理跟踪，不断了解市场，操作市场。
5、避免发货不及时的问题，通常先打款的拖着，货到付款的就紧着发。
【摘要】目的：通过对我院中成药用药分析，了解我院中成药的应用现状，促进合理用药。方法：对我院中成药的用药品种、金额、数量、用药频度等，采用列表分析的方法，找出中成药用药规律及存在问题。结果：我院中成药销售金额逐年上升，中药注射剂在临床得到广泛使用。结论：我院中成药用药基本合理，但仍有需要改进的地方。
【关键词】中成药；销售金额；用药频度; 用药分析
Use of Chinese Patent Medicines in Our Hospita from 2008 to 2010:Statu Quo and Economic Analysis
Lu keyun
【ABSTRACT】Objective：To investigate the status quo of the use of Chinese patent medicines in our hospital and to put forward the coping strategies. Methods：Analyzed the lists of the categories，the amounts，the dosages，the DDDs，the average daily cost，annual consumption，and total consumption of Chinese patent medicines in the hospital from 2008 to 2010，and studied the principles about the utilization of Chinese patent medicines and figured out the problems existing in this field. Results: The Sales Amount of the Chinese patent medicine in our hospital increased year by year, Chinese patent medicines for Injection are Widely used in clinical. Conclusion：The usage of Chinese patent medicines in our hospital is reasonable, but need to improved in some respects.
【KEY WORDS】Chinese patent medicines; ales revenue；DDDs; Analysis of Drug Use
我院是具有中医特色、整体服务功能完善的二级甲等中医医院。一直坚持发挥中医药特色优势为宗旨，为山区的人民群众提供安全有效的诊疗服务。本文通过对我院中成药用药现状进行调查及经济学分析，为临床合理用药和药剂科工作提供有意义的参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料:调取我院药库管理信息系统2008-2010年中成药的出库数据信息．包括名称、类别、剂型、规格、消耗数量、销售金额等．并对这些数据信息用Excel程序进行统计处理。
1.2 方法:对我院这三个年度的中成药销售金额进行统计处理，确定药品的限定日剂量(DDD)值，再根据限定日剂量(DDD)计算药品的用药频度(DDDs)，由此计算出药品的日用药金额(DDDC)。DDD值以2010年版《中国药典临床用药须知》规定为准，无记载的依据说明书来确定。计算公式：DDDs=药品的年消耗量／该药的DDD值；日均费用(DDDC)=药品的销售总金额/该药的DDDs。同一药品不同规格均折算成同一规格后求和，作为该药的总消耗量。
2 结果
2.1 中成药销售金额与全部药品销售金额比值(结果见表1)。
2.2 中药注射剂销售金额与全部中成药销售金额比值(结果见表2)。
2.3 各大类中成药销售情况(结果见表3)。
2.4 各年度中成药DDDs排序及DDDC统计(结果见表4)。
3 分析与讨论
由表1可知我院2009-2010年的中成药销售金额比例均为22.7％左右．非常稳定。虽然品种数减少，中成药销售金额仍逐年上升。由表2可知我院中药注射剂连续三年销售金额保持在第一位，品种数变化不大，稳定在15种左右，销售金额却逐年上升。说明中成药是我院治疗用药中不可缺少的重要组成部分，中药注射剂作为中成药现代新剂型在我院得到积极的使用。
由表3可知，心脑血管类、骨伤科用药中成药的销售金额连续三年排在前两位。其中心脑血管类中成药销售金额所占比例均超过50%。提示心脑血管疾病位于我县发病率之首。骨伤科是我院的特色专科，发挥中医药特色优势注重中药中成药的使用。
DDDs大，反映患者对该药的选择倾向性大；DDDs小，说明患者已逐渐少用该药。由表4可知，咳特灵胶囊在三年中DDDs排序均在第一位，表明其疗效肯定、价格便宜，受到了广大医患的欢迎。咳特灵胶囊的DDDs逐年递减可能是因为有更多的同类品种可供选择。从08年起DDDs较小的一些品种逐渐退出临床，疗效确切价格适中的一些新品种例如乙肝清热解毒胶囊就淘汰了原有品种进入临床使用。
DDDs排名前20的中成药日用金额大多数10元, 说明我院大部分药品的价格适中，不乏价格低廉的药品。前两个年度疗效肯定、价格适中的清热消炎宁胶囊DDDs排序均在第六位。由于某些原因，10年起为清热解毒胶囊所替代。而清热解毒胶囊在10年中DDDs排序更达到了第二位。
DDDs排序前20位的中成药中，仍以心脑血管用药和骨伤科用药为主，大部分品种DDDs均有不同程度增长。
使用中成药时掌握严格的适应症是取得良好效果的关键，应注意合理配伍，指导病人正确的服药时间提醒钦食禁忌，辩证地应用药引［1］。中药注射剂虽然在疾病治疗方面有其独特优势，医疗机构应加强对中药注射剂临床使用的管理，医师应遵循《中药注射剂临床应用指导原则》，严格依据药品说明书处方用药，强化中医辩证用药意识，把握中医用药指征，减少中药注射剂的盲目使用，降低不良反应发生率［2］。
4 总结
3年来，我院发挥了中医药特色的优势，能够以较小的经济投入得到合理的疗效。我院中成药用药基本合理，但仍有需要改进的地方。
参考文献
［1］ 刑俊梅.中成药的临床应用［J］.社区医院杂志，2009，7（14）：17-18.
药品的市场价格混乱：即药品在市场上的供货价，出货价出现价格体系的混乱。
药品的冲货：即药品的经销商低于进货价销售到本区域或其它区域市场，药厂办事处不按本药厂划定的销售区域把药品销售到其它区域市场
药品的窜货：即药品的经销商≥药品供货价销售到其它区域市场
不是什么样的药品都会出现市场价格的混乱和药品冲窜货的问题。只有在医院市场，OTC市场、第三终端市场上运作了一段时间的药品，有了相对稳定的患者，有了一定的市场基础和消费需求后，才有可能出现市场价格混乱和冲窜货的问题。药品的价格及冲窜货在产品不同时期的市场情况是不一样的，在产品投入期，药品不为大众，目标患者、医药批发公司及医院市场，OTC市场、第三终端市场所认知。在此投入期阶段基本上是不太可能出现药品的市场价格混乱及药品冲窜货的情况。而是当药品在医院市场，OTC市场、第三终端市场上运作了一段时间，有了相对稳定的患者，有了一定的市场基础和消费需求后，在药品的成长期，成熟期，衰退期阶段是企业药品出现价格体系混乱，药品在市场上冲窜货的高发期。
药品的价格混乱及冲窜货形成的原因：
药厂自身的原因：
药厂没有专门的市场督查管理机构，没有健全的关于药品价格及冲窜货的市场管理体系。
药厂管理混乱，部门交叉，重叠，职责不明
药厂销售价格政策的不统一，对经销商没有统一的供货价和统一的最低市场出货价
药厂办事处的原因：
办事处内部管理混乱，没有健全的营销管理制度
很多药品的市场价格混乱，冲窜货是药厂办事处销售人员所造成的，一些办事处经理的职业素质过差，在任期内对自己的权利过分使用或者盲目使用。有些则是私人感情，有些则是利益及销售业绩的驱使，使得他们不顾企业，市场长远利益和品牌持续良性的发展，勾结经销商形成冲窜货联盟，赢得短暂的不合理利润，不是通过自身努力而实现的销售业绩。另外则是一些办事处经理对医药批发公司的责任不清楚，对医药批发公司的销售渠道覆盖区域认识不清，双方没有可约束的销售价格及销售区域协议合同的签定，造成医药批发公司无所顾及地“想卖什么价就卖什么价！想卖到哪就卖到哪”！造成对药厂整个市场价格体系混乱和市场上的药品乱冲乱窜的不规范市场行为。
办事处为了完成公司规定的销售目标和销售任务也为了自身的利益需求，办事处恶意，无意地违反药厂的药品价格及销售区域，不按规定≤药品价格供货给区域内和区域外医药批发公司或其它终端客户
医药批发公司的原因：
医药批发公司为了完成制药企业的年度销售指标和年度销售任务，也为了制药企业的年度销售返利政策兑现在≤药品进货价，把药品销售在本区域和其它区域市场的终端客户
医药批发公司现有的销售渠道体系不仅仅覆盖在所在的行政区域内，而是在全国各地均有驻外销售机构和营销分公司（如湖北九州通医药股份有限公司，湖北京龙医药公司、安徽华源医药公司等）
医药批发公司之间的以货换货等
医药批发公司勾结药厂办事处相关人员为谋求短期的利益“挺而走险”，至药厂的相关管理规定不顾出现药品市场价格混乱和冲窜货的不规范市场行为。
药品的价格混乱及冲窜货对制药企业市场的危害
首先，药品的市场价格混乱及冲窜货使医药批发公司对产品失去信心。医药公司销售某品牌产品的最直接动力是利润，一旦药品市场价格混乱，医药公司的正常销售就会受到严重干扰、由于经销商之间的价格比拼和下游终端客户的流失，将导致经销商利润的减少从而会使经销商对药厂的品牌失去信心。当冲窜货引起价格混乱时，销售商对品牌的信心就开始日渐丧失，最后拒售药厂的产品或者加入到不规范的市场行为中去。
其次药品的市场价格混乱将会严重地打击遵守药厂制定的市场游戏规则的办事处及所有销售人员的信心，办事处全体销售人员通过努力而获得的长期利益和销售业绩得不到有效保障，最终将会导致守法销售人员和办事处也加入到冲窜货联盟中去。
最后，混乱的药品价格充斥市场，冲窜货行为所造成的结果是使药厂的产品品牌形象的市场损失，丢掉药厂为之苦心经营的销售渠道体系和下游终端客户网络崩溃，严重威胁着品牌无形资产和药厂的正常销售，其结果必然是要丢掉市场。
药品的市场价格混乱及冲窜货的管理
冲窜货是一种现象，这种现象产生是市场发展过程中的必然产物，药厂要想更好地发展，须运用药品的合理流动来蠃得更大的市场占有和较好的市场覆盖。药厂要想在一夜之间把市场的价格混乱及冲窜货的问题解决掉，那肯定是不太可能的，药厂只能在可操作和可控的范围内，把药品的市场价格混乱及冲窜货行为降低到最小的程度。
药品销售价格体系的建立与统一管理：特别是全国性医药物流公司及区域性医药物流公司统一执行一个供货价和出货价，与其签定药品最低销售出货价协议书，以合同协议的方式来确保药品价格体系的执行，
销售协议中约定药厂给医药批发公司的进货价及对外出货价，医药批发公司的销售区域约定以及出现冲货及低于出货价销售药厂产品的退出约定，以经销商长远的、有严格的市场价格保护体系来实现合理的商业利润，约束厂商共同来遵守双方签定的药品销售合同，按市场游戏规则来从事销售活动
实行药品代码制：代码制是指给每个区域的药品编上一个唯一药品生产批号，箱号、印在药品的内外包装上，采用代码制可使药厂在处理冲窜货问题上掌握主动权。首先，由于药品的代码制，使企业对药品的去向了如指掌，避免医药批发公司有恃无恐，使其不敢贸然采取冲窜货行动；其次，即使发生冲窜货行为，药厂也可以搞清楚药品的来龙去脉，有真凭实据处理起来相对容易。
实行一级经销商营销管理模式：即在直辖市，省级市场寻找二家经营规模大，有较强资金实力、有良好的业内口啤和信誉度、有强大的药品终端覆盖能力的医药批发公司，一家有较强的医院销售网络，一家有较强的OTC销售网络，第三终端销售网络的医药批发公司作为一级代理或一级经销商（此种营销模式适合大型药厂，有品牌知名度，有较强的营销队伍及终端控制能力的药品生产企业）。由药厂制定三方销售协议合同，办事处的营销人员联系下游终端客户（二级、三级医药批发公司或连锁医药公司）或由医药批发公司外勤销售人员联系终端下游客户并签定三方认可合同，签定三方认可的进货价，出货价及销售区域，此模式可以由药厂直接掌控药品的进出货价格，并对销售渠道体系和终端市场处于药厂的日常监控当中。
在药品的市场价格管理上，低于企业要求最低供货价的办事处或医药公司，不予开据增值税发票；多次出现低于双方签定的销售价格协议并多次出现冲货的医药批发公司退出销售公司产品机制。
建立健全药厂药品的市场价格及冲窜货监督管理机制
实行大区督查经理日常市场监督，抽查机制
实行医药批发公司销售明细流向办事处月报机制
建立全国性物流医药及区域性物流医药公司档案及销售网络覆盖图，对重点冲窜货医药批发公司重点关注和监控，经常性与办事处走访医药批发公司
设立办事处投诉机制，办事处可凭药店购实发票，医药批发公司进货单复印件及用数码相机在医药批发公司拍照等取证来上报公司投诉。
设置专职的市场督查管理机构及药品的市场价格，冲窜货管理体系
市场督查管理机构组织结构图：
设立市场督查总监，建立大区督查经理巡察工作制度，把市场价格混乱及冲窜货现象作为日常工作常抓不懈，形成对市场的监管制约机制
市场总监职位描述：
对营销中心总监负责
制定企业年度市场督查营销目标和任务并制定可行的年度工作计划
市场监督队伍的建设（大区督查经理选聘，培训、日常管理等）
药品的市场价格及冲窜货现象的直接管理者
带领大区督查经理经常性地检查市场，及时发现问题并加以解决
对于大区督查经理及办事处上报的药品市场价格及冲货、窜货进行审核并按规定作出相应处罚
市场督查人员配置：
按行政区域划分：华北大区督查经理，东北大区督查经理、西北大区督查经理、华中大区督查经理、华南大区督查经理、华东大区督查经理、西南大区督查经理
大区督查经理职位描述：
隶属营销管理中心，对市场督查总监负责
分管区域市场的日常巡察（协同办事处拜访重点的全国性物流医药公司和区域性物流医药公司）
医药批发公司供货价及出货价的日常督查及确认
重点监控冲窜货物流医药公司
各办事处物流型医药公司药品销售流向的催收，确认、核查真伪
与办事处调查取证其它区域医药批发公司冲窜过来的药品
建立健全物流型医药公司客户档案
对冲窜货行为的处理程序
药品冲窜货的认定：
冲货认定 :医药批发公司或办事处低于规定的出货价销售到本区域或跨区销售，按冲货处罚
窜货认定：医药批发公司≥企业规定的药品出货价跨区销售，按窜货界定
药品冲窜货的处理程序 ：
药品冲窜货的处理程序 （见流程表）：
一、办事处或内勤将品名、规格、批号、小包装盒上的喷码及已发现的具体货物数量准确地报到大区督查经理处，由大区督查经理审核后转市场督查部内勤。
二、 市场督查部内勤人员根据办事处所报内容于当日内查找、核实，确认该货物所属那个办事处销售区域及所属那家医药批发公司。
三、 为某办事处区域所发药品，市场督查部内勤人员通知办事处经理；如为其他区域所发货物，市场督查部内勤人员将初步调查结果报大区督查经理处由大区经理审核后转内勤转市场督查总监签字，财务部按相应规定处理。
四、市场督查总监将签署意见交财务部，按规定进行相关费用扣除及补偿，并通知办事处。
五、市场督查部内勤人员做好冲窜货调查，处理记录，存档备案
冲窜货的处理方法：
药厂办事处供货给医药批发公司的价格不得低于药厂规定的最低商业供货价，在办事处管理制度中明文规定冲窜货的界定。
对于低于规定供货价格的办事处把产品销售到本区域或其它区域的行为，视为冲货，药厂要严厉处罚，决不能枯息养奸，可以采取高额罚款，停发工资奖金、提成或解聘等手段来约束办事处的销售行为。
对于窜货的办事处，药厂要视是无意还是有意来给予相应处理，医药批发公司在药品出货不低于与药厂签定的销售协议价格，依据办事处每月上报公司的医药批发公司销售明细流向，销售费用及销售业绩划拨给被窜货办事处；但对于为了销售业绩和其它利益有意把企业药品销售到其它区域市场的行为，依据医药批发公司，大区督查经理或被窜货办事处调查取证，一旦查实除了相应销售费用及销售业绩划拨给被窜 货办事处外，视数量大小情节，药厂可采取停发工资奖金，提成或解聘等手段来约束和规划办事处的销售行为。
对于刮、涂箱号、识别码销售货物的办事处，此行为是恶意冲货，药厂要施以严厉处罚直致解聘相关责任人
对于医药批发公司低于药厂供货价把产品销售到本区域或其它区域的视为冲货行为，药厂要按双方签定的销售协议书严格执行，决不能为了某一区域或某一家医药批发公司而致全国市场和大多数遵守游戏规则的医药批发公司的利益而不顾，可以给予口头或书面的严厉劝告，如还不停止其冲货行为，应停止给其供货，取消本企业药品经销权。只有采取这样严厉的措施才能在业内树立起严格管理市场的良好口碑。
摘要：利用SCP范式对我国制药业产业组织进行实证研究，对产业现状进行描述、定位和分析，结果显示我国制药业产业组织政策调整的重点为：第一，提高进入壁垒，降低退出壁垒，促进市场集中度达到理想状态；第二，鼓励企业增加新药研发费用，保证产业成功地向仿创结合转型；第三，盘活过剩生产能力，规范市场竞争。
关键词：制药业；SCP；产业组织
中图分类号：F27文献标识码：A文章编号：1672-3198（2011）05-0003-01
1 理论简介
“结构-行为-绩效”（SCP）范式是贯穿主流产业组织理论的一个完整而富有代表性的分析框架，其最早由美国经济学家哈佛学派的贝恩（J.S.Bain）提出，他以新古典学派的价格理论为基础，在前人的研究成果基础上，以实证研究为主要方法，将产业分解为特定的市场，按结构、行为、绩效三方面，并对其进行分析，构造了一个同时兼顾具体环节和系统逻辑的分析框架，即SCP范式。
根据SCP范式，结构、行为、绩效之间存在着因果关系，即市场结构决定企业在市场中的行为，而企业行为又决定市场运行的绩效，但不少人习惯于简化SCP结构，将其理解为简单的单向因果关系，也未考虑其他因素对结果、行为、绩效的影响，从而误解了SCP范式的真实意图和思想。
2 市场结构
产业组织中的市场结构是指“构成市场的卖者（企业）之间、买者（企业或消费者）之间、买者集团与卖者集团之间、以及市场上已有的买者和卖者与准备进入市场的潜在买者和卖者之间内在联系的特征及形式。”其主要决定因素包括市场集中度、产品差异化、进入壁垒等。
2.1 市场集中度
本文采用绝对集中度作为衡量我国制药业集中状况的指标，用我国医药制造业每年销售额最大四家企业占医药市场总销售的份额（即CR4）来表示，其数据是根据历年《中国医药统计年报》相关数据计算得出，计算公式为CR4（销售额前4的医药企业销售额之和/我国医药销售额）*100%。从图1可以看出，我国制药业CR4处在低水平徘徊状态，根据贝恩产业结构衡量标准，我国制药业属于原子型的市场结构，说明我国制药业还没有真正意义的龙头企业。2005年开始CR4开始下滑，是由于我国医药市场容量以平均20%的速度高速增长，吸引着各行各业闲散资金的眼球，新企业不断进入，而在位大企业未能很好的借势扩张市场份额。
2.2 产品差异化
所谓产品差异化就是同一产业内的不同企业，在其向顾客提品和服务时，通过某种方法引发顾客对其产品的特殊偏好，使顾客能够把它同其它同类产品有效地区分开来，说服顾客选择自己的产品，从而让企业在市场竞争中占据有利地位。
医药产业中产品差别化表现在药品的适应证、质量、剂型、服用方法、患者依从性、安全性等方面，它使同一产业内不同企业的产品减小了可替代性。另外顾客忠诚度在非处方药销售中表现的比较明显。依据我国高技术产业统计数据计算得出的我国制药业新产品产值占医药工业总产值的比例可以看出，从2000年开始我国医药产品差别化水平在逐年缓慢提高。
2.3 进入退出壁垒
所谓进入壁垒是指产业内新厂商多承担的成本劣势，或者是产业中新企业比老企业必须多承受的不利因素。1998年以前，我国医药产业的进入壁垒很低，企业数量达到了5000余家，这比许多发达国家制药企业总数还多，形成了“多、小、散、乱”的格局。1998年以来，国家开始对医药生产企业实行强制性的GMP认证制度，没有通过认证的企业不得进入医药产业或者被强迫退出医药产业，从而从政策法规和必要资本量角度提高了进入壁垒。
退出壁垒是企业在退出某个行业市场时所遇到的阻碍，它由资产专用性、沉没成本、解雇费用和政策法律限制等因素构成。相对于自然垄断产业而言，医药产业的退出壁垒应该低得多，特别是在行政法规壁垒上应更为宽松，但目前我国的制药企业大部分是国有企业或国有控股企业，即使是经过股份制改造，也存在着股权结构不合理等问题，再加上地方、部门利益以及地方政府的政绩需要等的影响，我国制药业的退出壁垒被人为地提高了。
3 市场行为
市场行为又称企业行为，是指企业在市场上为了实现更多的利润和更大的市场占有率而采取的策略。制药业作为技术先导性产业，其新药研发具有高投入、高风险、长周期、高回报的特点，所以市场行为中应更多关注其新药研发行为。从我国高技术产业统计数据（图3）可以看出，我国制药业新产品研发投入正在逐年快速增长，虽然2008年全国R&D费用总量不到辉瑞公司的六分之一，但是从其快速增长的趋势，可以看出随着知识产权保护的加强，国内制药企业已经开始重视新药研发并不断加大费用投入，大企业逐渐由仿制、仿创结合转向更多的自主创新。
4 市场绩效
市场绩效是指企业在一定的市场结构下，通过一定的市场行为在产品价格、产量、质量、成本、利润、品种以及技术进步等方面取得的最终经济结果。本文利用销售利润率、产品销售率来综合评价我国制药业的市场绩效。
表1 我国制药业销售利润率、产品销售率、专利数情况
表格2 我国制药业目前情况
从表1可以看出，我国制药业销售利润率从2000年开始缓慢提升，反映出制药企业盈利能力的逐步提升，产品销售率维持在94%～95%之间，低于国内平均水平（97.5%），说明我国制药业生产能力过剩，药品总体供过于求，产销一定程度上脱节，这很可能是由于制药业较高的利润率吸引了过多的外部资金注入，短期内行业需求无法消化如此巨大的供给量所致。
5 结论
从我国制药业SCP的综合研究结果（表2）可以看出市场集中度、退出壁垒、新药研发以及产品销售率的实际情况和理想情况相差较大，虽然理想值一栏为笔者综合了制药强国实际情况和一定的个人主观性，但笔者相信，理想值和实际值的差距是有一定的参考价值的，所以我国制药业的产业组织政策调整重点为：第一，提高进入壁垒，降低退出壁垒，促进市场集中度达到理想状态；第二，鼓励企业增加新药研发费用，保证产业成功地向仿创结合转型；第三，盘活过剩生产能力，规范市场竞争。
参考文献
［1］斯蒂芬?马丁著,史东辉译.高级产业经济学［M］.上海:上海财经大学出版社,2003.
［2］水.产业经济学［M］.北京:高等教育出版社,2000.
［3］高技术产业司.中国高技术产业数据.［EB/OL］.省略.cn/sjkl/gjscy/index.htm.
［4］冯国忠,任正华.我国医药产业组织的实证分析及优化［J］.中国医药技术经济与管理,2007,1（7）:55-59.
［5］杨建文,周冯奇.产业组织-21世纪理论研究潮流［M］.上海:学林出版社,2003.
一、药品管理的原则
1.金额管理、数量统计、实耗实销
以往医院药品实行“数量统计、出库报销、月末盘点做消耗”,不能真实地反映医院资产的情况,造成了资产的流失。随着医疗制度改革的细致深入和医院会计制度的出台,医院要按规定实行“金额管理,数量统计,实耗实销”的管理办法。药房为记录药品的收发结存情况,必须制定一整套账表单据如库存药品明细账、本月药品消耗汇总表、本月领用药品汇总表、盘点清册等报到财务部门,月底对全部库存药品进行盘点,看与账面金额是否相符。这样做改变了以往以领代报、以存代销的局面,可以真实地反映药品进、销、存的动态情况,真实地反映医院资产的结存情况,符合医院制度的改革。
2.计划采购、定额管理、合理使用、加速周转、保证供应
医院应根据保证医疗活动的实际需要及市场供应情况确定合理的药品储备定额,实行计划采购,及时供应。库存药品的增多会增加流动资金的占用,形成严重浪费,因此必须严格核定库存定额,方便资金的运作。
3.药品的购入和领用必须建立健全出、入库手续
药品的购入和领用必须建立健全出、入库手续,药库与药房应定期进行盘点,保证月终时药房药品总账余额与各药房药品明细账的余额之和相等。财会部门还应及时与药库、各药房的明细账及实物进行核对,定期对账,实地盘点,做到账账相符、账实相符、账卡相符。对盘盈、盘亏的药品要在盘点清册中反映,并要查明原因,按规定及时进行账务处理,充分发挥财务人员在物资清查中的作用。
4.药品零库存管理
药品“零库存”管理可使库存压缩到最低限度,所需采购的品种和数量都相应减少,从而减少因库存量大而占用较多的资金。可以利用严格的数量管理来掌控药品需求的变动,保持最小的库存数量,通过少量、多次地药品流动来代替在库房存放药品。
二、药品的计价原则及核算方法
按药品的供销流程,可将药品划分为药库药品和药房药品。药库药品是药品的储备阶段,它主要核算药品的计划采购、验收入库、保管发放的全过程;药房药品是药品的销售阶段,它主要核算药品从药库领入、销售、保管等的全部经营过程;根据销售存放地点的不同,又可分为住院药房药品、门诊药房药品。按药品的性质,可将药品分为西药、中成药和中草药。
1.药品的计价原则
医院药品凭发票提供的价格结算货款,并按规定零售价和进销差价处理。药品价格不包括为采购、运输、保管这些药品而支付的各种费用。库存的中草药在保管中发生的挑选、晾晒费用，以及由此而造成数量减少的损失费用不计入药品价格。医院应严格执行国家对药品作价的规定并公示,药品价格公示的内容包括:药品通用名称、商品名称、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家、主要的中药饮片产地等有关情况,并应明示是否列为国家基本医疗保险药品目录的药品。对实行政府定价的药品,还应公示其零售价格的实际销售价格。
2.药品会计核算办法
医院财务制度规定医院药库药品的入库、出库、结存和药房药品的领进、销售和结存统一按零售价计价。购入药品时:借记:“药品——药库药品”,贷记:“银行存款”,贷记:“药品进销差价”;药房领用药品时:借记:“药品——药房药品”,贷记:“药品——药库药品”;月末结转销售药品成本时,会计根据药品累计销售额及综合差价率或综合加成率计算销售药品成本和实现的进销差价。以药品成本借记:“药品支出——药品费”,以零售价贷记:“药品——药房药品”,差额借记:“药品进销差价”。计算药品销售成本的方法通常有两种。
(1)按药品综合加成率计算
药品综合加成率=药品进销差价期末余额/(药品期末余额-药品进销差价期末余额)×100%
药品销售成本=当期药品销售额/(1+综合加成率)
(2)按药品综合差价率计算
药品综合差价率=本月药品进销差价期末余额/本月药品期末余额×100%
药品销售成本=当期药品销售额(1-综合差价率)
为整顿药品流通秩序,遏制药品购销中的不正之风,降低药价,医院应实行药品招投标采购。通过招投标、评标、定标来确定中标单位和中标价格。根据药品的中标价格及招标药品零售价格核算中标药品的进、销价格,月末结转中标药品成本,零售价与中标价的差额计入药品进销差价。
3.药品的价格调整
如遇药品价格变动进行调整,在会计核算时必须认真处理由于药品价格的上下波动对医院资金形成的增减。医院调整药品价格,应由药品管理部门根据调价文件,先清点调价药品的库存数并编制“药品调价表”凭证以备核算。目前,《医院会计制度》规定,药品价格上调,以上调价格借记:“药品——药库药品”,贷记:“药品进销差价”;药品价格下调,以下调价格借记:“药品进销差价”,贷记:“药品——药库药品”。
三、医院药品管理效果的考核
对医院药品管理效果的考核,可通过资金平均占用额及资金周转速度来进行评价。
年度药品资金平均占用额=月度占用额之和×12
药品资金周转次数=全年药品销售成本/年度药品资金平均占用额
【关键词】 医药流通企业; 常见; 税收问题; 处理
医药流通企业是医药生产企业与医药零售企业之间相互联接的桥梁,经营着品类众多的医药商品,在涉及税收问题上存在一些常见的共性问题,在其处理上也有不同的特点。笔者针对医药流通企业常见的税收问题,结合有关税收政策规定,提出一些粗浅的见解,以供同行参考。
一、医药流通企业常见的税收问题
(一)医药品销售返利
销售返利,是指为激励医药零售企业多销售产品,同时为加快货款回收而制定的,当医药零售商销售达到一定数量或回收货款达到一定金额时,返还一定数量金额给医药零售商的一种经营策略。作为医药中间商的经销商,当其自身销售达到一定数量或金额时,又可以从医药生产企业或医药进口商获取一定的返利。这种现象越来越普遍存在于医药流通的各个环节中,由此带来的税收问题也日渐凸显。
1.医药零售企业取得经销商的返利后,以开具“商业零售发票”或“服务业发票”冲抵应付账款。
2.经销商为少报销售收入,将其折扣金额另外开具商业销售折扣发票。
3.经销商将生产企业应承担的促销、广告费用作为自己的销售费用入账,同时冲减应付生产企业的“应付账款”。
4.经销商隐匿生产企业给予经销商实物折扣等。
(二)隐匿销售收入
医药流通企业因其经营的种类繁多,进出货频繁,绝大多数医药零星销售又是针对个人。因此,医药流通企业采取各种手段隐匿销售收入。
1.销售收入不入账。医药流通企业往往将不开发票的销售收入不入账,不如实反映全部收入,造成不能对应结转与不入账收入相匹配的销售成本,已出售的医药商品仍然保留在医药库存商品明细账上。通过实地盘库发现有些医药商品账上有库存而实际却不存在,形成账大于实。
2.根据自定的毛利率任意结转销售成本。有些医药流通企业的库存商品明细账(或库存保管账)与销售成本明细账脱节。在正常情况下,“库存商品明细账”的本期发出商品的成本应等于当期“销售商品成本”明细账的借方发生额,但由于医药流通企业出于调节利润的目的,人为多转销售成本以减少当期毛利率,结果出现了库存商品明细账的发出商品成本小于企业结转的销售成本。例如:成都××医药公司,2007年销售毛利率仅为2.55%,从其经营的医药行业平均利润率分析,发现非常异常,通过进一步检查发现该医药公司是人为任意结转成本。
3.以现金方式购入的医药存货或以实物返利方式取得的医药存货,在医药流通企业账外循环。如果医药流通企业的购进和销售均是现金方式且不入账,在税收检查时会比较困难。医药流通企业有时购进医药品时虽不入账,但却很难保证该批医药品销售时均是现金销售且同样不入账,这样就会使医药流通企业在做假的同时露出马脚。例如:在审查一家医药流通企业时,发现一个药品当年并未进货,且无期初余额,却出现了销售并开具了发票。
4.人为报损医药存货以消除医药账实不符。如果医药流通企业没有如实反映销售情况,最终会造成医药存货实际已发出但账上仍有记录。有些医药流通企业要消除这种账实不符的情况,往往采用报损部分医药品存货,在账务上则在“营业外支出”科目中反映。
5.生产企业给予医药经销商实物折扣。经销商取得实物奖励,不需另外付款,往往进入账外循环。
二、应对税收问题的处理办法
(一)对医院经销企业取得“销售折扣”单的处理
医药经销企业取得“销售折扣”单,虽是客观经济现实,但因其不符合税法所规定的销售额与折扣额在同一张发票上注明的条件,因此折扣额不能从销售额中扣除,应交纳相应的流转税。同时根据《国家税务总局关于企业销售折扣在计征所得税时如何处理问题的批复》(国税函发【1997】472号)规定“……纳税人销售货物给购货方的销售折扣,如果销售额和折扣额在同一张销售发票上注明的,可按折扣后的销售额计算征收所得税;如果将折扣额另开发票,则不得从销售额中减除折扣额……”在计算企业所得税时,计税收入也不应扣除折扣金额。
(二)医药零售企业开具“商业零售发票”或“服务业发票”给医药经销商时,应区分两种情况分别处理
1.对于医药经销企业而言,与商品销售量、销售额挂钩的各种返还收入,往往以“促销费”的名义出现,应开具增值税普通发票,交纳增值税销项税。虽然取得了医药零售商的商业零售发票,但实质上并未取得医药零售企业的商品销售,属于取得不符合规定的发票,不能在所得税前扣除。
2.医药零售企业向经销商提供一定劳务的收入,例如进场费、广告促销费、上架费、展示费、管理费等,应开具服务业发票,缴纳营业税。对于医药经销商而言,虽取得了形式上合法的发票,但从经济业务的实质讲是医药经销商给予医药零售企业的销售返利,由医药零售商以另外一种形式反映营销往来,使不合法的做法合法化,所以在其企业所得税前仍然不能扣除。
(三)医药经销商将应由生产企业负担的广告、宣传费用作为自己的费用入账
在实务中有两种情况:一是医药零售商开具的发票抬头为医药生产企业;二是医药零售商开具的发票抬头为医药经销商。
1.对于发票抬头为医药生产企业的发票,经了解医药经销商往往作了以下会计处理:
借:应付账款――X生产企业
贷:应收账款――X零售企业
从记账处理上看似为合理,但从税务的角度去看,发现存在大量的平销行为。所谓平销,即:医药生产企业以医药经销价或高于医药经销价的价格将货物销售给医药经销商,医药经销商再以进货成本或低于进货成本的价格进行销售,即进销倒挂。医药生产企业则以返还利润等方式弥补医药经销商的进销差价损失。在税收上最直接的表现是,在增值税的申报上会出现零申报或负申报,造成国家税款的流失。根据国家税务总局国税发〔1995〕015号文规定:凡增值税一般纳税人,无论是否有平销行为,因购买货物而从销售方取得的各种形式的返还资金,均应依所购货物的增值税税率计算应冲减的进项税金,并从取得返还资金当期的进项税额中予以冲减。所以,应特别关注医药流通企业以各种形式取得的销售返利,并确定其相应的进项税是否予以扣除。
2.对零售商开具的发票抬头为经销商的,其税务处理办法与前述商业零售企业以开具“商业零售发票”或“服务业发票”给经销商的相同。
(四)对于不开发票收入未入账的情况
这种情况可以从医药库存商品入手,在实际盘点医药流通企业期末库存的前提下,依据公式:本期发出商品=期初库存商品+本期购入商品-期末库存商品,求出企业本期发出商品的金额。该等式的局限性在于“期初库存商品”的金额只能依据企业自己上期末的账面数,而“本期购入商品”是根据企业自己登记的账面数,根据医药流通企业现实经营情况基本可以推定。因为医药流通企业从医药生产企业购入医药品时往往是取得了增值税专用发票的,由此推算出医药流通企业比较真实的销售成本。
(五)针对医药流通企业根据自定的毛利率任意结转销售成本的情况
可以在测算出医药流通企业现有毛利率的前提下,参照医药行业平均毛利率或国家税务局公布的分行业核定计税毛利率来核定医药流通企业的毛利水平,这是一种简便且富有成效的方法。
(六)针对医药流通企业以现金方式购入的医药品或以实物返利方式取得的医药品在账外循环的情况
这种情况单纯从医药流通企业内部的账上去查会有一定的难度。一方面,关注医药流通企业“库存商品明细账”期末出现红字的异常现象或无进货却开具了发票等异常情况,要求医药流通企业提供其真实的入库和出库资料;另一方面,可以从医药流通企业的上线或下线去查。如通过函询的方式,或直接调取医药供货企业的账薄资料,从上线企业的销售入手看是否有医药流通企业购入医药品不入账的情况;向医药流通企业的下线企业如医药零售企业或直接的用货单位入手,查实医药流通企业是否有已销售而不入账的情况。
(七)检查医药流通企业的出库单、入库单、库存保管账和收据等内部资料
任何医药流通企业不管其对税务的账薄、凭证等如何处理,但医药流通企业出于自身内部管理的需要,会建立完整真实的内部核算体系,或建立一套内部账而且不会对外公开,但其出入库单、收据、库存保管账等均是真实的,可以根据这些内部资料清理出医药流通企业真实的购货和销售记录。
(八)对医药流通企业报损的医药品应格外加以关注
审查报损的有关单证及情况说明,一方面检查报损清单、内部审批单等是否齐备;另一方面从合理性的角度关注报损是否合理。目前在医药流通企业所得税汇算清缴时,税务机关均要求资产的报损需提供中介机构出具的资产损失鉴证报告,否则不得在所得税前扣除。
(九)医药流通企业销售医药品后收到现金或银行存款已入账,但是不确认销售收入,而是挂在往来款项“其他应付款”或“其他应收款”中
这种往来款项往往频繁发生、单笔金额不是很大,并且长期挂账。在税收检查中,对于医药流通企业的往来款项应保持合理的谨慎态度,认真审查往来账款,特别是长期挂账的“其他应付款”或“预收账款”,确认是医药流通企业真正的往来款还是隐匿的销售收入。
医药流通企业涉税的问题虽多而且较为复杂,但只要认真理解和掌握好税收政策,深入调查分析,是会妥善处理和解决好存在的问题的,这样既保护了国家利益,又维护了医药市场的正常秩序。
【参考文献】
“看病贵、看病难”一直是备受社会诟病的焦点问题，因此引发了一系列的医患矛盾，国家也致力于缓解矛盾，并进行了系列的医疗改革，其中包括：2004年开始的连续26次的药品降价。
2009年国务院审议并通过了卫生体制改革意见及实施方案等文件，标志着新医改的方向尘埃落定。文件指出：“到2011年基本医疗保障制度要全面覆盖城乡居民，基本医疗可及性和服务水平要明显提高，居民就医费用减轻， ‘看病贵，看病难’要明显缓解”，文件还指出要抓好五项工作：“医疗保障制度，国家基本药物制度，基层医疗保障体系，医疗服务均等化和公立医院改革试点”。
新医改方案着力解决：1、提高医疗保障覆盖率和覆盖水平，到2014年覆盖城乡的居民医疗保险；2、加大医疗投入，在医疗投入方面各级政府通过财政补助和税收配套支持，企业和个人共同参与等方式，总计投入超过8500亿；3、进行公立医院改革，实现公立所有权经营权分离，取消药品加成，增设药师服务费等。
2、新医改对普药生产企业的影响
新医改建设“覆盖城乡的居民医疗保险”将激发基层医疗的强劲需求，从2008年来连续两年的各终端业态市场增长情况来看，基层医疗的药品达到42%，远大于医院20%的水平和零售增长率12%的水平，同时新医改配套措施基本用药目录制度，虽然在推行过程中暴露制度制定过程中的问题，但是零差率以及扶植社区医疗机构的方向政策不会有大的调整，?html> 新医改形式下的普药营销 _ 文库 _ 中国营销传播网 type="text/javascript"> type="text/javascript" src="https://www.gwyoo.com/haowen/pagead2.googlesyndication.com/pagead/show_ads.js"> 在线投稿 热销丛书
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中国营销传播网， 2010-09-27， 作者: 朱艳飞， 访问人数: 543
1、怎样理解新医? >
“看病贵、看病难”一直是备受社会诟病的焦点问题，因此引发了一系列的医患矛盾，国家也致力于缓解矛盾，并进行了系列的医疗改革，其中包括：2004年开始的连续26次的药品降价? >
2009年国务院审议并通过了卫生体制改革意见及实施方案等文件，标志着新医改的方向尘埃落定。文件指出：“到2011年基本医疗保障制度要全面覆盖城乡居民，基本医疗可及性和服务水平要明显提高，居民就医费用减轻， ‘看病贵，看病难’要明显缓解”，文件还指出要抓好五项工作：“医疗保障制度，国家基本药物制度，基层医疗保障体系，医疗服务均等化和公立医院改革试点”? >
新医改方案着力解决：1、提高医疗保障覆盖率和覆盖水平，到2014年覆盖城乡的居民医疗保险；2、加大医疗投入，在医疗投入方面各级政府通过财政补助和税收配套支持，企业和个人共同参与等方式，总计投入超过8500亿；3、进行公立医院改革，实现公立所有权经营权分离，取消药品加成，增设药师服务费等? >
2、新医改对普药生产企业的影? >
新医改建设“覆盖城乡的居民医疗保险”将激发基层医疗的强劲需求，从2008年来连续两年的各终端业态市场增长情况来看，基层医疗的药品达到42%，远大于医院20%的水平和零售增长率12%的水平，同时新医改配套措施基本用药目录制度，虽然在推行过程中暴露制度制定过程中的问题，但是零差率以及扶植社区医疗机构的方向政策不会有大的调整，这将中长期影响零售终端的药品增长，零售终端连续两年的增长率仅为12%已经得到验证? >
随着新医改配套制度的不断出台和完善，同时我国参保人数的快速增长，特别是新农合参保人数、医疗保障基数的大幅增加、人口老龄化以及社会经济的快速发展，对于普药生产企业来说无疑提供巨大的增长空间。另外在二甲以上综合性医院，医生处方集的推行将抑制医生大处方，无疑利好普药在综合性医疗机构的销售，在基层医疗单位，随着基药目录的发布，基药的扩容等基药政策的推行，无疑将释放巨大的商业机遇，普药企业发展机会难得? >
北京**大型龙头流通企业，自2006年成立社区事业部（主要负责区县基层医疗机构的配送）业务迅猛发展，从零增长到2009年的16亿元，2010年1季度增长率仍然保持40%以上的增长速度，基层医疗市场释放的市场空间，可见一斑！！? >
总之，新医改配套政策的陆续出台，对于普药生产企业产生影响是深远的，也将中长期改变医药生产和流通企业营销模式和策略? >
3、新医改形式下普药企业应对策? >
经历了2009年的流感大流行，大小制药企业、流通企业实实在在舒服了一把，河北**制药的莲花清瘟胶囊一直处于市场断货状态，2009年单品利润达到4个亿；河南**制药企业的由于炎琥宁注射液大幅增长，导致业务员销售收入的爆发式增长，不得不降低提成标准。但是到了2010年，普药营销呈现了明显的两极分化的特点：1、小型企业的销售零增长，甚至下降2、大中型企业，品牌企业上半年的销售却呈现加速上扬? >
河南某小型普药生产企业2010年前连续8年复合增长率平稳保持在20%左右，但是2010年上半年增长为-5%左右；总部位于大连的某跨国公司2010年前仅20年间年均复合增长率平稳保持12%左右，2010年上半年增长率爆发式增长达到30%。两者形成鲜明的反差? >
从普药销售在不同区域竞争格局来看，优势地区，如：北京、上海、广州等一线城市的，外资、合资企业的占据着绝对优势，某跨国企业在上海瑞金医院年销售上亿元，相当于国内一个中型制药企业年销售额水平? >
在南京、武汉、杭州等二线城市，国内品牌企业形成了竞争的强势地位，如杨子江、哈药集团、三九医药、齐鲁制药等? >
在三四线市场，特别是县、乡镇的农村市场，被无数小品牌充斥着，目前还没有领导品牌，这也意味着在这个市场里，存在着巨大的洗牌机会? >
一、 梳理产品结构，确定进入该市场的产? >
针对农村医疗用药结构来看，常见病、常用药销售量占据大部分市场份额，从销售排名来看：1、抗生素；2、糖尿病和心血管用药； 3、感冒药；4、肠胃药；5、妇科药分别占据销量前几位的位置。从药品价格，农村药品价格普遍偏低，从农村购药要素考虑因素来看，一次性购药花钱多少是其考虑的重大因素之一，一般情况下，如果药品零售价超过10元，购买时他们会较为谨慎，反复权衡再做决定? >
国内很多优秀企业通过多年的农村市场的运作，已经取得了成功的模式和成绩，并在农村市场培育了规模化产品，例如：蜀中制药的阿莫西林，年销售额突破4个亿，白云山制药的复方丹参片，底价销售05年就突破3个亿，河南某药厂的双氯芬酸钠肠溶衣片在河北省级市场年销额就达千万元，销量上万件? >
二、 从产品的同质化中寻找差异化优? >
普药价格低，生产厂家多，竞争激烈，普药生产企业在运作农村市场的时必须解决农村市场分散，营销成本高居多不利因素，销售难度很大，西安杨森、阿斯利康等知名外企也兵败“第三终端”。所以对于中小型普药生产企业来说，须寻找差异化的优势进入农村市? >
四川蜀中蜀中是成功进入农村市场的成功企业，总结其成功经验，应该有以下几点值得借鉴? >
1、 周密调研、谋定后? >
2、 试点模式、完善方? >
3、 区域不同、方案不? >
4、 产品结构、适应终? >
5、 集中兵力、各个击? >
6、 渠道选择、因地制? >
蜀中制药通过产品差异化和营销策略差异化，产品选择农村市场常用的抗生素和感冒药作为重点产品，上市初以低价位冲击市场，在占领市场后，形成口碑和牌和，逐步提高渠道供货价格，目前蜀中制药的板蓝根颗粒，阿莫西林，妇孺皆知，蜀中系列产品已成为农村市场的“第一品牌”? >
康芝药业也是进入农村市场的后期之秀，以差异化的营销模式，高度聚焦农村市场，经过短短四年，取得市场营销的突破，一个年销售几百万元的名不见经传的小型制药企业，2010年成功登陆创业板，创造了农村市场的又一个销售奇迹，总结康芝药业的成功经验，有几点值得借鉴? >
1、产品的市场潜力大，适合中低端市场（瑞芝清 (尼美舒利颗粒)）? >
2、严格的价格管控：出厂价、居间人出货价、零售价等，确保各级合理利润? >
3、整合渠道资源，采用居间人模式，降低了企业进入成本，防范了风险? >
4、居间人作为区域独家分销商，代表厂家在当地组织销售? >
5、居间人和厂家共同开展市场活动，承担活动费用? >
三、选择合理的价格策? >
中小型企业进入市场之初，往往面临一无市场网络、二无品牌优势，三无资金支持，同时产品同质化非常严重，如何兼顾企业利润和中长期的发展，价格策略应用得好，即抢占了市场，又不破坏价格体系，一些成功企业的做法往往值得借鉴? >
河南某中小型制药企氯芬酸钠肠溶衣，占领国内的1/3的市场份额，但是价格0.57元/板，远高于同类企业的0.38元/板的水平。该产品进入市场较早，但是进入时价格定位为品牌普药，价格比同类型企业要高，但是进入市场阶段采用 “冲击疗法”，采用区域独家经销制，买*件送*件的办法，把价格拉下来，让利于渠道，把渠道的利益跟企业的利益紧密结合在一起，企业又拿出一块费用开展进行“三员促销”等渠道促销活动，产品快速占领了市场，在形成口碑和品牌后，逐年降低返利标准，企业价格没有破坏，利润也得到了保障? >
四、利用渠道开发市? >
（1）、利用县级、地级公司开拓模? >
一些区域县级公司仍是传统的主渠道。抓住了县医药公司销售，能达到很高的覆盖率；一些地区原来地区医药公司强大起来，开始覆盖农村或者周边? >
? 绍兴县华通医药为533家第三终端做配送服务，销售额就达到了6000多万元? >
? 东阳市方圆医药有限公司30多个业务员，每人一部小面包车，为1000多家终端配送，是西安杨森的特约经销商
? 宁波市鄞州区医药公司为520家终端? >
? 兰溪市康恩贝三江医药有限公司，为周边300多家第三终端配送。覆盖浙西地区医药终端1300多个? >
（2）、利用各地配送公司开拓模? >
近几年来，医药流通行业涌现出一批具有现代物流中心，地域覆盖广泛的优秀流通企业，例如北京某龙头医药流通企业，已经建立覆盖北京乡镇、社区的物流配送系统，能进行90%以上终端覆盖快速覆盖。“医药流通企业十二五战略规划”即将出台，该文件中特别强调未来五年要推进医药流通企业的整合，加快现代物流中心的建设。新的形式下，“快批型”企业正在加快向快配型企业的转型，拥有完善的物流配送能力和周边区域辐射能力是企业最终的变革方向，这些流通企业以2%~3%的进销差率维持运作，同时在本区域和周边区域建立终端开发队伍，也是没有农村营销网络的中小型企业可以借力的方向? >
操作要点? >
? 直供全国各地大流通公司、物流公司? >
? 控制好价格。手段：各种返利和支持条件? >
? 控制好串货问题：最好是适应，打出流向单，按照2:8把80％划拨到被串区域? >
? 进行“三员促销”等渠道开拓终端? >
（3）、利用县医院开拓模? >
利用县医院作流通中心：如河南农村乡村医生对乡镇卫生院比较信赖，召集来比较容易，在药品推广活动现场? >
操作要点? >
? 销售代表应掌握辖区内乡镇医院或卫生所医生的名单和电话，并定期组织他们和厂家进行沟通? >
? 2－3个月通过县医院召集开一次订货推广会? >
（4）、利用个体代理商开拓模? >
有数量众多的城乡合伙人，分散在全国各地，最适合第三终端的普药类产品和品牌产品的营销? >
操作要点? >
? 招商以一个或者几个县级市场为单位，现款交易? >
1 资料与方法
1.1 资料来源
数据来源于本社区卫生服务中心计算机数据库中2009年销售的数量和零售金额。并用Microsoft Office Excel 进行了关联、排序、分类等统计操作处理。
1.2 药品限定日剂量数据
药品的使用单位采用世界卫生组织推荐的药品限定日剂量(DDD),每种药品的DDD值根据2005年版《中华人民共和国药典》规定的日剂量和药品说明书及临床实际情况制定。
1.3 计算公式
用药频度(DDDs)=药品消耗总量/DDD。DDDs反映了该药的用药人数[2],其数值越大,说明患者对此药品的选择倾向越大。日用药金额(元)=药品年销售金额/DDDs。
金额排序与DDDs排序的比值=金额序数/DDDs序数。该比值反映销售药品与用药人数是否同步：比值接近1.0时,同步性良好;比值大于1.0,表明用药因素占主导地位;反之,价格因素占主导地位[3]。
1.4 处理方法
按照每个品种的销售金额和DDDs排序,筛选出前20个品种进行综合统计分析。
2 结果
表1 2009年中成药零差率销售金额前20位排序表2 2009年中成药零差率DDDs前20位排序表3 2009年中成药非零差率销售金额前20位排序表4 2009年中成药非零差率DDDs前20位排序表5 2009年中成药零差率与非零差率总销售金额排序前20位表6 2009年中成药零差率与非零差率总DDDs排序前20位
3 分析
3.1 销售金额排序分析
2009年本社区卫生服务中心共有中成药229种,基本都属于2005年版《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》中药品,其中零差率中成药 154种,占全部中成药的67.2%,远远高于2007年卫生部妇幼保健与社区卫生司调查的36个城市(辖区)中,社区卫生服务机构药品零差率总的实施率为43.55%的比例[4]。非零差率中成药75种,占全部中成药的32.8%。零差率中成药销售金额占全部中成药销售金额的74.05%,非零差率中成药销售金额占全部中成药销售金额的25.95%。
从表1中可看出,在本社区卫生服务中心销售的零差率中成药前20种药物中具有祛瘀、复脉功效且属于治疗心脑血管疾病的药物占绝大多数,它们分别是脑心通胶囊、复方丹参滴丸、稳心颗粒、通心络胶囊、银杏叶片、血栓心脉宁片、血塞通胶囊、注射用血栓通,共8种药品,销售金额占全部零差率中成药销售的 31.73%,占近1/3的销售比例。另一类是解表、清热、止咳类药物,有5个品种分别为双黄连软胶囊、感冒清热颗粒、复方鲜竹沥液、清热解毒口服液、银黄颗粒占全部零差率中成药销售的12.63%。再者,具有活血通络、补肾壮骨功效,用于治疗腰腿疼痛的药物,如仙灵骨葆胶囊、活血止痛膏、狗皮膏、消痛贴膏、骨通贴膏有5个品种,占销售金额的11.75%。
牛黄清心丸(益气养元,镇静安神,化痰熄风)和六味地黄丸(滋阴补肾),这两种中成药一泻一补,可用于多种疾病,临床应用范围较广,分别占销售金额的3.21%和1.55%。
从表3中可看出,在本社区卫生服务中心销售的非零差率中成药前20种中属于祛瘀剂且治疗心脑血管疾病的药物有7种,分别为舒血宁注射液、消栓再造丸、冠心丹参滴丸、培元通脑胶囊、复方地龙胶囊、山海丹、银盏心脉滴丸。占到非零差率中成药销售的42.78%,占中心所有中成药销售的11.02%。
在表3中,金天格胶囊属于扶正祛湿剂,具有健骨作用,用于腰背疼痛、腰膝酸软,说明中成药在强筋健骨方面有很大的销售空间。具有清热解毒、消肿止痛作用的药物如肿节风片和西黄丸在社区中也有一定的使用人群。
从表1和表3中可看出,本社区卫生服务中心合理、经济地按照“零差率销售政策”销售药品,排在前几位的药品中具有祛瘀功效药品占大多数,占全部中成药销售额的34.52%,其次为清热、解表药物和治疗腰腿痛药物,占到全部中成药销售额的23.19%,从而说明在社区医院药品销售中具有祛瘀、清热、解表、活血通络、健骨类药物占有绝大多数比例,这与社区医院处于居民集聚区、参保的人员以老年人居多,而社区老年人多患有心血管疾病[5]、腰腿痛等疾病有着密不可分的联系。
3.2 销售金额排序与用药频度排序比值与日用药金额分析
从表5中可看出,本社区卫生服务中心销售的零差率药品在金额排序前20种中占14种,而非零差率药品占6种,且每日用药金额在10元以下的品种有16种。
从表6中可看出,本社区卫生服务中心销售的零差率药品在DDDs排序前20种中占19种,而非零差率药品占1种,且每日用药金额全部在10元以下,其中大部分品种的金额排序与DDDs排序的比值大于1,表明用药因素占主导地位的零差率中成药的使用率较高。从而说明本社区卫生服务中心药品管理严格,无论从用药金额上、还是用药频度上,都严格执行“社区卫生服务机构药品零差率销售政策”,合理、经济、有效地销售中成药,
3.3 销售用药频度排序分析
从表2中可看出,有15种零差率中成药在金额排序中出现,从表4中可看出,有15种非零差率中成药在金额排序中出现,只是排列顺序有所调整,说明本中心使用的药物同步性较好,得到了临床和患者的双重认可,既有了经济效益又有了社会效益。
4 小结
随着医改的进一步深入,零差率销售政策的执行,社区医院周边的中老年人会越来越多地进入社区进行诊疗,从而使零差率药品在社区销售中会进一步加大比例。从本社区中心的中成药构成中可发现,一些祛瘀类、清热类的非零差率药品在销售中也占有一定比例,这就需要在今后的招标采购中适当扩大比例,把此类非零差率药品也纳入零差率品种目录,以便更好让利于患者,使老百姓更加享受到新医改带来的实惠与便利。
【参考文献】
[1] 关芳娟.9628例儿童住院患者药物利用分析[J].儿科药学杂志,2009, 15(6)：41-44.
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