由于医院是救死扶伤的服务行业，因而其产生的医疗收费也有其特殊性。医院要生存和发展，就必须从各个方面增加节支、加强管理，笔者从事经济核算多年，就如何加强医院收费管理的问题，提出一些建议与同仁共勉。

医院收费分为医疗应收医疗款和合理提取无法收回的坏账准备金。

1、 加强应收医疗款管理的重要性

随着药品市场的开放与发展，药品收入中的门诊收入下降趋势比较明显。多数医院的住院收入占总业务收入的70%左右，应收医疗款占住院收入的35%左右，也就是说应收医疗款占业务收入的24%左右。就这一会计科目核算的金额所占比重来看，足以引起各家医院管理者的重视。因此，加强应收医疗款的管理在医院管理中具有十分重要的地位。

2、根据各医院的实际情况，对应收医疗款进行分类分级核算

由于各医院的实际情况不同，应根据实际情况进行分类分级。在此，以泰州市人民医院为例做一介绍，共同探讨。泰州市人民医院是一所二级甲等医院，其业务量等各方面在江苏省县级市中名列前茅。由于我市实行了医疗保险制度，因而在应收医疗款中应设置应收医疗款—门诊医保费用、应收医疗款--住院医保费用；又因我市地处交通要道，交通事故病人所发生的医药费超过业务收入的5%，同时，为了检查各交警中队资金的收回情况，在设置科目中时，应设置应收医疗款—交通事故—某某中队；对于老百姓发生的欠费，设置应收医疗款—群众欠费；另设置应收医疗款—其他欠费，核算不能归纳以上科目的欠费。

3、针对不同类别，采取不同的方法加强管理

3.1应收医疗款—门诊医保费用、应收医疗款—住院医保费用的管理 首先，与泰州市社会保险处签订协议，就双方的权利和义务做出书面说明，为约束双方共同执行协议打下良好的基础。在此基础上，加强医院内部管理。制定相关的管理制度并贯彻到每位员工。对参加医疗保险人员发生的医药费，严格按照《江苏省医疗保险药品目录》，以及相关规定与泰州市社会保险管理处结算费用；若发生医务人员超量开药等违规行为，在每月的工作考核时记录在册，按规定扣发违规金额，并加罚1－3倍的罚款。在每次的泰州市社会保险管理处进行的工作检查时，主要负责人及相关科室的负责人一起陪同，发现问题及时纠正改进，使医院自身的信誉达到最高效果。每月终了，及时将病人分户账、费用清单、票据、报表报送泰州市社会保险管理处，由专人负责收回这部分应收医疗款。

3.2 应收医疗款—交通事故—某某中队的管理 首先，与交警大队就协作的总则签订协议。一般情况下，如果肇事车辆缴纳意外事故保险的，各交警中队签发的担保书为：病人出院时费用一次性结算。这种情况下，在病人出院时，由各交警中队签发转账支票一次性结清费用或由各中队电话通知我院，派专人送交发票并取支票。如果肇事车辆未缴纳意外事故保险的，各中队根据肇事者所交款金额签发限额担保书，这种情况下，住院处跟踪病人所用医药费情况，及时下发催款通知书到病人床头，各病区管床医生、护士长密切配合催款，病人家属就会主动再次催要。到病人出院时，我院派专人带限额担保书到交警中队结清款项。在实际操作中，也会遇到不守信用的交警中队，在这种情况下，在想方设法收回所欠款项的同时，终止使用该交警中队的费用但保书，以维护医院的经济利益。

3.3 应收医疗款—群众欠费的管理 首先，病人入院时，根据病种预交款。入院后，住院处每日进行费用跟踪，对需要再次交款的，及时下发催款通知书，各病区管床医生、护士长密切配合催款。对不能及时交款的，开小处方由病人家属单独交款，以免影响正常治疗。

3.4特殊情况的管理对于急诊病人急需抢救主，尚未准备预交款的情况，由病人家属或相关人员提供身份证等有效证件，到总值班签担保书，经总值班批准后暂先收治入院。病人家属交款后凭预交款收据取回证件。对未在规定时间内交预交款的，住院处及时与病区取得联系，采取相应措施。

4提取坏账准备，核销呆欠

公立医院承担救死扶伤，履行社会责任的同时，作为一个独立的经济实体，要发展壮大，就得提高医疗收入，获取经济效益。伴随着医疗收入不断增加，医疗应收款也大幅提升。应收医疗款管理的好坏直接影响到医院收入实现的多少、快慢等质量问题，最终影响到医院经济的健康发展。因此加强医疗应收款管理尤为重要。

一、公立医院医疗应收款的涵义及产生的途径

（一）涵义

公立医院医疗应收款是指医院给予患者医疗诊治时应收未收的医疗费用。2012年1月1日开始实施的新《医院会计制度》中规定，医疗应收款主要包括应收在院病人医疗款和应收医疗款两个层面。其中应收在院病人医疗款是核算医院因提供医疗服务而应向住院病人收取的医疗款，科目期末借方余额，反映医院尚未结算的应收在院病人医疗款;应收医疗款是核算医院因提供医疗服务而应向门诊病人、出院病人、医疗保险机构等收取的医疗款。

（二）医院产生应收医疗款的途径

1. 医疗保险部门欠款。按照先诊治后拨款原则，医保部门主要有以下几种医疗保险：新型农村合作医疗保险、及城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、征地超转人员医疗保险等。

2. 患者自身经济、疾病等因素形成的欠款。公立医院经常救治一些因疾病昏迷无意识的患者，无法确认患者身份，无法联系家属，或者能联系家属却经济困难，无力支付医疗费用等各类三无患者、经济困难的外来务工人员、低保人员等。他们由于缺少社会保障，或经济条件有限，就诊时不能交足医疗费，治愈出院后，费用难以追回形成欠费。

3. 医疗纠纷欠费。患者及家属因不满意医院救治过程及结果而导致医疗纠纷后拒绝支付的医疗费。其发生的原因主要有以下两种情况：院方存在过错，患者不但不支付医药费，还要求医院承担一定的经济补偿;院方无过错，但患者及家属因服务或一些流程细节问题产生误解拒绝支付医疗费用。

4. 突发公共卫生事件医疗欠费。社会发生的各类疫情、食物中毒、重大交通、安全事故等各类突发公共卫生事件，政府尤为重视，医院必须履行社会职能，全力投入抢救治疗，但往往重视抢救过程和社会效益，公立医院投入较大的人力、物力、财力，却得不到或未得到完全的经济补偿，形成欠费。

5. 政府会议医疗保障欠费。

6. 各乡镇妇女计划生育四术（上环、取环、人流及取上环加人流）欠费。

7. 医院内部控制制度不完善，医护人员没有及时催收造成欠费。

二、目前医院医疗应收款管理存在的问题

（一）管理者普遍对医疗应收款的管理意识不强

在医院日常工作中，虽然部分医院领导以及财务主管非常重视医院的支出情况，但他们往往更重视收入规模以及工作量的增长情况，尤其是新技术新项目的应用，而忽视了欠费情况，对于应收医疗款，没有引起足够的重视，从而导致医院应收医疗款越积越多，账龄越来越长，最终不可避免的出现大量呆账、死账。

（二）管理制度不完善，管理工作不到位

医院财务管理制度不完备，尤其是医疗欠费的各项制度落实不到位，缺少监督环节，在记账、挂账、结账、取消挂账结账等关键环节没有落实管控措施，在记账过程中少记、漏记、错记现象时有发生，不能及时增加应收在院病人医疗款和医院收入。部分医护人员不及时通知患者补缴住院押金，往往造成欠费患者出院时不主动办理结算，造成坏账的出现。缺乏欠款责任的追究机制以及催收奖励机制，造成没有及时形成收入与应收医疗款以及应收医疗款长时间无法回款而成为坏账。例如，有些医院在信息系统上未设卡，一些医疗机构甚至出现住院处、信息管理人员与医护人员联合起来利用管理漏洞，随意取消挂账结账，将作为应收医疗款的医院收入转换为个人收入。

（三）医疗纠纷频发

由于医疗事故、医患矛盾等原因，患者及其家属有意欠费，对该部分欠款的追回往往要耗费大量的时间及精力，甚至无法追回。

（四）医疗保障制度的推进

基本医疗保险基金实行总额预付制度，根据“结余留用，超支分担”的原则，医疗拒付款、总额预付下超预付应由医院承担的比例再加上单病种按人头包干超支额度将成为医院的呆账。而一些医院这方面管理的意识不强，大处方、大检查的现象时有发生，另外耗材、药品的管理跟不上目前的医保改革形势，造成医院收入实现受限，而成本却稳步增加的现状，造成部分医院经济运营存在问题。

三、加强医疗应收款管理的建议

（一）增强全员参与医疗应收款管理的意识

首先，医院的管理者，特别是主要负责人必须高度重视，要求财务人员对应收医疗款加强管理，定期向领导汇报欠费情况，并在医院简讯上通报各病区的欠费，使全院所有职工都有紧迫感。其次，在全院开展关于防止病人欠费、逃费的思想教育，强调风险意识。全员参与、齐抓共管，专人负责追讨，法律手段，考核奖惩等措施，将呆账降低到最低水平，共同管理好应收医疗款。

（二）完善管理制度，加强内部监督机制

首先，为了及时做好门诊应收款和收入的核算，及时核销药品成本，对于发生三无人员、经济困难的自费人员、低保人员无钱就医，发生门诊应收医疗款，应严格执行医疗欠费审批制度，避免收费人员随意记账风险的发生。例如医务科（总值班）应及时登记患者姓名、性别、年龄、联系方式、就医科室、科室申请人、许可欠费最高额度、欠费理由、患者信息、110送来三无人员警员警号等信息，签发记账审批表作为门诊收费处的记账依据。审批表一式两联，一联随门诊结算员日结单于当日或次日交到财务科由专人记账，医院应将这一记账行为纳入HIS信息系统中。另一联则作为发票附件放在门诊收费处由专人记账保管。如有患者补交欠费，收费员则把欠款和欠款审批表一同交到财务科，收费处和财务科同时销账，财务科专门记账人员还应当定期与收费处核对余额，发现错误及时纠正。病房医疗应收款，病人住院时，病案科应详细登记病人的姓名、家庭地址及联系方式，医生应根据病情让病人预交住院押金，在住院处，建立费用设卡制度，预交金用完，系统自动锁死，病房医生不能给患者下医嘱，为了不贻误病情，医护人员及时通知患者家属续交押金，这样在出院时使患者家属主动到住院处办理结算手续，增强院方及时收回应收医疗款的主动性。住院处会计应对应收在院病人医疗款加强监督，如果每年12月31日对在院病人都做中途结转，以一个会计年度计算，当年结账患者的总费用加上本年末挂账未结账患者费用再减去上年末挂账未结账患者的费用后的余额应该等于HIS系统中全年应收在院病人医疗款（即本年住院收入）。这样可以及时核查应收在院病人医疗款是否存在问题，有效地控制不同科室人员之间利用结算还原退费，控制了应收在院病人医疗款漏费情况的发生，同时也保证了应收在院病人医疗款金额的准确入账。此外，各相关科室之间应加强沟通，相互监督，将对患者的治疗工作与医疗收费工作紧密联系起来，避免因信息不畅而给患者多记或漏记费用。

其次，建立应收医疗款台账，分类归集催收。比如医疗保险欠费，医疗保险全年总额预付款到账之后，积极与医疗保险管理机构协商超支应补支部分，确实不予补支应由单位承担的应收医疗款部分，相应地减少收入和应收医疗款;农合欠费：积极与农合办公室沟通尽快拨款;三无人员、经济困难的自费人员、低保人员及民工欠费：及时与政府申请，给予适当的补偿，从而减轻医院的负担;医疗纠纷欠款：由院方造成的纠纷，追究到相关的责任人并给予处罚，由患者引起的，通过法律的途径解决;突发事件及政府会议保障医疗欠费：积极与政府或相关的责任单位申请、协商，收回欠款;计划生育手术费欠款：将发票和介绍信按照乡镇归集汇总进行催收。对于确实无法应收的医疗款，按照会计政策规定建立坏账准备制度，及时清理应收医疗款，保证资产的真实性。

（三）减少和避免医疗纠纷

医疗服务质量是减少和避免医疗纠纷的关键性因素。医疗质量的好坏取决于医务人员的技术水平和服务态度，所以提高医务人员的技术水平，引进先进仪器设备，培养学科带头人，带动科室整体技术水平刻不容缓。其次，服务态度在很大程度上起着决定的作用，同样的技术，同样的设备，由于医务人员的医德修养不同，在医疗服务过程中所发挥的作用和带来的后果也大不相同。有的医务人员技术水平虽不是很高，但对病人认真负责，遇到问题虚心求教，认真钻研，拟定的每一项诊疗措施都经过深思熟虑，治疗效果就好，相反，若医务人员缺乏同情心和责任感，粗心大意，敷衍塞责，虽然水平较高，但常常出现差错事故，就谈不上有好的诊疗效果。同时医务人员服务态度的好坏直接影响着病人的心理状况，对疾病的转归产生密切影响。为此，树立良好的医德医风，增强医务人员的事业心、责任感，以细心诊治，热情服务，为病人创造出一个心情舒畅的环境，增强战胜疾病信心，这样既提高医疗质量又提升医院形象，为避免和减少医疗纠纷排除隐患。

（四）在全院学习和宣传医保政策

学习和宣传医保政策，提供优质、费用合理的医疗服务，做到收费公开、透明，接受医保患者及医保管理部门的监督。减少因不合理用药及治疗产生拒付或超预算给医院带来大量应收账款而带来坏账损失。

1. 医保部门制作宣传展板，公布医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。

2. 加强病房管理，经常巡视病房，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要患者或患者家属在清单上签字。

3. 制作相应的药品目录，使每个科室医生自觉规范医疗服务行为，不开大处方药、不无病开药、不乱检查、不多收费、不重复收费。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。

4. 定期将医保中心的医疗定点医疗机构月结算审核单中发现的问题及时反馈给各临床科室。并将不合理费用、医保审扣费用扣罚到科室，引以为戒。定额标准与科室奖金挂钩，对超出定额的部分进行扣罚。

总之，医疗应收款管理是公立医院财务管理工作中非常重要部分，在医改新形势下，做好增收节支，提高医疗应收款质量，确保医院资产、收入数据客观真实反映实际，促进医院经济效益和社会效益双丰收。

参考文献：

[1]黄小琼.浅谈医院应收医疗款的管理和控制[J].财务与管理，2013（03）.

0 引言

科技发展日新月异，新科技、新技术的发展为目前的生产生活带来了极大的便利，促进社会的进步和经济的发展。尤其是进入21世纪后，各行各业的发展随着智能化技术的发展迈入了新的里程碑，计算机的应用逐步推广。在医院的收款管理中利用计算机代替人工操作，为解决人工记账的弊端和漏洞提供了新的技术手段。目前，在各大医院的收款中都采用计算机进行，有利于财务的分级核算统计、各科室的协同工作、收费的准确无误，医患关系的缓解，对医院的可持续发展具有不可忽略的作用。本文将结合目前医院收款中计算机的实际应用情况进行分析，促进医院的协调发展。

1 医院收款中网络系统功能

医院收款中采用的网络系统结构主要为网络拓扑结构，在操作管理的过程中输入操作员代码和操作员口令后进行管理系统，主要包括系统维护、数据查询、收款操作、数据输出、印报表、汇总结算等几项功能。系统维护功能中涉及相关说明、单位名称、药材存放等路径、开处方的医生库及药材价格费等所建立的原始库。数据查询功能主要用于在线数据查询、医生及科室查询、总收款目查询等类型，收款操作功能主要用于计价收费、退款、校对运算等，数据输出功能主要保存输出收款明细、总收款及原始库的打印输出等。汇总结算功能主要用于结账与年（月）汇总、设定相关的收据号等。另外计算机在医院收款中还应用于药房管理系统，包括查询统计、打印报表、入库出库、盘存盘点、系统维护、其它等功能，主要用于相关药品的查询统计、调价库存等相关报表的打印、药房库的建立等。

2 计算机在医院收款中应用的作用

在医院收款中未使用计算机时，管理手段较为滞后，对医院的发展和公信度，人们的满意度存在不利的影响，其主要体现在以下几方面。第一，在医院的管理中对于相关工作人员的工作情况难以进行了解，考核时缺乏一定的量化指标，其收入支出与实际存在不适合的情况，不利于医院的良好发展。第二，在医院收款的过程中对相关药品的价格难以把握，存在不合理收费或者价格定位不准确的情况。当部分药品出现调价时，相关工作人员有时因忘记或者大意造成了收费价格与定价不相匹配的情况，影响了医院在人民群众心中的公信度。第三，在医院收款中还容易出现相关药物的库存情况不明了，不能出现换药等情况，致使人们在购买药品后收退换药品困难的现象，影响了患者购买药品时对医院的满意度。第四，由于在医院收款中人工核算的速度慢而且容易出错，造成了患者排队时间长，影响治疗效率，并且在财务的相关核算中难以了解当天的收款费用，容易造成呆账坏账等，不利于医院收款的准确性。

在医院的收款中采用计算机后改变了以上弊端，对提高医院的收款效率、质量及发展具有积极的促进作用。首先，计算机在医院收款中的应用有利于收款的准确性和透明度的提高，帮助相关的收款工作人员及时了解药品的价格，对于掉价的药品准确核算，避免因为人情世故造成的价格不合理、漏算等情况的发生。同时对于各科室和相关责任医生的情况进行了合理的统计，其绩效考核可以有据可依，促进了工作人员公平性、合理性的发展。患者在进行药物核算时可以一目了然的了解药品的价格和整体的收费状况，提高科医院的公信度和患者的满意度，有利于解决医患关系。其次，该种方式的应用提高了医院收款时的效率，减小了人员滞留，提高了收款处理的速度。采用计算机进行收款操作，比人工处理大大减小了所花费的时间，每天的收款项目和明细可以及时进行日结算，在提高工作效率的同时避免了账目的混乱。再次，计算机在医院收款中的应用方便了医院内部价格的调整，并提高了整体的管理水平。通过计算机进行药品价格调整可以在较短的时间内完成，提高了处理账目时的时效性，并且减小了工作的劳动强度。医院进行相关的绩效考核时有准确真实的数据依据，有利于加强内部管理，并且对于收款时的行为极其容易被发现，提高了医院内的监督管理能力，并且由于计算机系统功能的实现增强了各科室间的信息交流，有利于形成一致的管理路径。

3 存在问题与改进措施

计算在医院收款中的功能日益增多，带来了众多的方便，在减小投入成本提高经济和社会效益的同时还促使医院智能化的发展。但是目前的应用中还存在一些急需解决的问题，还需要各方面不断完善。

首先，部分医院的收款工作人员整体应用水平不高，知识体系不完善，阻碍了计算机应用的推进。因此，医院应该鼓励相关的收款工作者积极进行计算机相关技能的学习和培训，提高自身的应用水平，方便进行日常的相关技术工作。医院可以组织针对本单位计算机收款系统的应用培训，对于使用中出现的问题进行相关的技能培训指导，提高现有人员的计算机应用水平，避免使用速度慢和造作不当的现象发展，提高工作效率。同时针对新入职的员工要加强计算机在医院收款中的应用考核，通过他们的实际操作能力和计算机运用情况来进行选择具备合理知识体系的新职员，以便于循序渐进的逐步解决目前存在的该问题。

其次，在医院的收款中计算机系统相对滞后，与医院的新情况新现象衔接力度不够，需要不断改进。因此，医院要重视计算机应用系统与本院情况的结合，针对日新月异的技术变化要及时进行系统的升级，对于一些新服务、新规章制度等内容要及时融入，通过系统优化提高计算机处理的时效性，促进各部门的协调，尤其是对于药品价格的调整和优惠政策应该及时在收款系统中进行跟进，以保证患者和医院的利益。

再次，医院在收款计算机应用系统的建设中对于门诊、住院、治疗、出院一条龙服务的形式涉及较少，在收款中容易出现遗漏等状况。因此，医院的建设要注重病例号与门诊、住院、治疗、出院的相对应情况，对于各环节的费用进行统一的计算机结算，明确具体的时间和收费标准，提高收费的合理性，不仅方便医护人员的管理而且有利于收款时各项费用的准确，提高医院收费的透明度和公平度。

4 结论

目前在医院收款中，计算机的应用范围不断拓展，与传统的人工计算收款方式相比具有无法比拟的优越性，为医院的发展提供了内在的动力，提高了医院的整体管理水平，促进了医患关系的和谐发展。但是目前的应用中还存在相关的问题急需解决，具体包括以下几方面的措施。第一，通过培训、新入职人员的考核等方式提高相关人员在医院收款中计算机的应用水平。第二，医院重视计算机应用系统与本院情况的结合，通过系统升级等方式避免计算机收款系统滞后的问题。第三，医院的建设要注重病例号与门诊、住院、治疗、出院的相对应情况，促进医院收款的门诊、住院、治疗、出院一条龙服务发展，不断完善医院收款管理系统。我国的医疗改革不断深入发展，对医院、相关工作人员及社会等提出了更高的要求。因此，在医院的收款中需要以上三者的协调发展，通过自身努力将会促进医院收款中计算机应用能力的不断提高，对社会的和谐建设起到积极的促进作用。

参考文献：

[1]赵鹏.浅析医院财务信息化的现状及发展策略[J].现代经济信息，2010（23）.

医院往来账是关于核算医院债权和债务业务的记载,在医院的会计账目中占有很重要的地位。往来账是两个具有资金往来关系单位之间的会计账目, 表示两个单位之间债权债务的大小。医院的往来账项目较多、范围较广，坏账的风险更大，长期不清理，会虚增医院资产，违背会计的谨慎性原则。为了切实保障医院资产的安全性、完整性、合法性和资金的正常周转，必须加强对医院往来账的核算和管理。

一、医院债权和债务管理的内涵与作用

（一）医院债权和债务管理的内涵

医院的债权是指医院在医疗服务活动中，由于提供医疗服务、销售药品等行为，与其他单位或个人发生经济往来时形成的应收或预付款项，它包括应收医疗款、应收在院病人医药费、预付账款和其他应收款等。

医院的债务是指医院所承担的能以货币计量、需要以资产或劳务等偿还的债务，它代表的是医院对其债权人应承担的经济责任。它包括短期借款、应付账款、预收医疗款、应付工资、其他应付款、预提费用、应付社会保障费、长期借款、长期应付款等。

（二） 加强医院债权和债务往来账管理的作用

1、加强医院债权和债务往来账管理，以确保资产的安全、完整。医院在开展医疗服务过程中，由于应收和预付款项管理不善以及对账、催款、结算工作办理不及时等原因，造成资产流失。因此，加强债权管理是医院资产安全、完整的重要保证。

2、加强医院债权和债务往来账管理，以确保资金的正常周转。应收和预付款项是医院流动资产的重要组成部分，具有较强流动性和变现能力。加强债权管理，有利于维护国家财经纪律，确保资金往来及时结清，保证医院资金正常周转。

3、加强医院债权和债务往来账管理，以确保筹资的合法性。医院为正常开展医疗服务需要购置必要的医疗设备、改善病人就医环境，因而会出现举债行为。因此，要严格控制负债规模、规范债务管理和规避财务风险，保证医院可持续发展。医院筹资业务要严格按国家法律、法规和规定进行筹资，规范授权审批以及合同或协议等法律文件，保证筹资活动的合规性、合法性和合理性。

4、加强医院债权和债务往来账管理，以防止贪污、挪用行为发生。医疗预收款、应缴超收款等，特别是笔数多、金额大的款项，容易产生货币资金被贪污、挪用等违规行为。因此，必须加强对医疗预收款的管理，防止贪污、挪用行为发生。

（三）医院债权和债务管理往来账的原则

1、建立健全债权、债务管理岗位责任制度，明确相关岗位的职责和权限，确保办理债权、债务业务不相容的岗位相互分离，加强制约与监督。

2、强化关键方面和关键环节的风险控制措施。职责分工、权限范围和审批程序明确，机构设置和人员配备科学合理；建立债权、债务控制等制度；债权、债务业务的会计处理应当符合国家统一的会计制度的规定。

3、医院配备合格的人员办理债权、债务业务。办理债权、债务业务的人员应当具备良好的业务素质和职业道德。债权和债务业务的全过程不得由一人办理。

二、医院债权和债务往来账管理的缺失及原因

（一）目前医院往来帐管理中存在的问题

1、内部控制不完善。相关债权和债务岗位的职责权限不清，办理债权和债务业务不相容岗位不明，债权、债务和预收医疗款的控制不力。

2、往来帐信息不准确。有的往来账是医院根据与合作方的协议总额直接挂账，合作方应承担的部分于清算时冲账，而由医院承担的部分则一直摆在账上未处理。“应收医疗款”中历年社保病人欠费是按全额转欠，真实的金额应是按自付部分转欠；出院病人欠费中有的包含了病人的预交款。

3、往来帐核对不及时。有些医院平时不对账,年终才组织对账；有些医院往来账的余额为逐年滚动而成, 越滚越对不清；有些医院长期不进行对账，发生原始凭证传递失误或账簿记录差错后，导致双方债权债务长期不一致，较难查证，给单位造成了不良的影响。

4、往来帐口径不一致。往来账的双方在记账时间口径和记账业务的口径上必须保持一致，往来账的双方在核对账务时,经常出现单方面作账、不提供单据、不给对账时间、拒不配合的现象, 致使双方记账的时间口径和业务口径不一致,给对账工作造成了很大的困难。

5、往来账清理不重视。有些医院往来账清理工作流于形式，定期清理对账不能制度化。因工作疏忽大意拖欠有信用期的应付账款，因会计资料传递上的失误或因账务处理上的差错等原因，导致双方债权债务关系不一致而漏付、多付的，致使医院资金被长期占用，直接影响医院的偿债能力和资信程度。

（二）医院往来账管理存在问题的原因

医院债权和债务往来账管理存在问题的原因是多方面的，主要受到内部的因素和外部因素影响。

1、内部因素主要有：

一是有些医院领导对往来帐的认识有限，无法将往来款项与资产联系起来，因此往往不能将其治理作为重点工作来抓。

二是有些财务负责人交接时，往来款项的交接往往被忽视。新任接交后，存在新任不理旧账的现象，只重视任期内的业绩，前任期内的往来账长期挂账，坏账得不到处理，。

三是财务人员工作懈怠，不按要求及时组织催收清欠，形成欠款久拖未决，越滚越多。

四是管理制度不够健全，缺乏制约和激励作用，只有完善各项内控管理制度，才能有效提高工作人员积极性和责任心。

2、外部因素主要有：

一是财政拨款难以及时足额补助到位。政府将医院推向市场，财政对医院的补助呈逐年下降的趋势，医院为政府承担一部分社会责任，而补偿却一时难以到位。

二是医疗服务价格偏低。目前医院执行的医疗服务价格标准连续几年未能调整，而物价指数不断攀升，医用耗材不断上涨，人力成本不断增加，医院收支节余不断减少。

三是基本建设和设备举债。随着 医疗保障体系不断完善和病人持续增多，医院急需扩大医疗规模和改善硬件设施，但所有投入主要依靠医院自筹资金解决，致使医院负债额急速上升。

四是购药欠债。医院为确保正常运转，不得不靠拖欠医药厂商的药品贷款来维持经营。

五是医疗欠费庞大。主要是处理突发事件欠费、无主病人欠费、医保欠费和公费医疗欠费，造成了应收款长期挂账。　?

三、加强医院债权和债务往来账管理的措施

（一）医院债权的管理

1、应收在院病人医药费由住院处负责催收。每日终了，将当日住院病人费用汇总上报财务部门，财务部门据此进行会计核算；月末，财务部门应及时与住院处核对，保证账账相符。

2、应收医疗款由财务部门指定专人负责管理，按照会计制度的要求设置二级明细科目进行会计核算，定期与医保结算中心等部门进行核对。

3、医院要严格控制预付款的范围、比例和期限。如预付工程款和设备款等大额款项，需依据相关合同，并由收款单位提供相应的预付款保证函。

4、财务部门应指定专人负责其他应收款的账务登记工作，明确债权及债务的记录、核算、对账的时间、范围和要求，记录其他应收款的发生情况，便于清理和催收。

5、职工的公务借款，应在核定时间内办理结算及报销手续。逾期应采取有效措施，及时组织结算和催收。医院实行职工借款催收公示制度，每月张榜公布一次，核定结算或报销时间逾期三个月，视同私人借款还款，从其本人工资中扣还。

6、应收住院病人医药费要及时结算。对期限超过3年，确认无法收回的应收医疗款应作为坏账处理，坏账损失经过清查，报经主管部门批准后在坏账准备中冲销。年度终了，应按年末应收医疗款和应收在院病人医药费科目余额的3% -5%计提坏账准备。当年坏帐准备不足冲销的，应分清原因，分别处理。对收回的应收医疗款、其他应收款和列入坏账后重新收回的款项要及时入账，杜绝账外账。

（二）医疗欠费的管理

1、财务部门应定期与医保结算中心核对账目，保证账账相符。加强对医保结算中心核定的退报、超总控等费用的核对工作，及时催收医保结算费用。

2、在办理住院手续时，医保、公费医疗病人必须出示本人“社会保障卡”、“医疗证”等有效证件并留下复印件，详细填写住院卡，交纳医疗预收款，由住院处核实、登记后办理入院手续，其中“社会保障卡”或公费医疗的“医疗证”暂存住院处，出院结算后归还。

3、设置住院费用“提示”及“报警”功能，欠费催收人员，以“催款单”形式通知病区和病人，及时补交欠费。危急重症、抢救病人入院或住院期间发生欠费，根据授权可办理“透支申请表”手续，抢救病情稳定后，按管理办法及时补交欠费。

4、医院对出院病人个人欠费的催收，应指定专人负责。对个人欠费的审批权限作出规定，对大额债权必须采取保全措施。对个人欠费应进行账龄分析，催收人员根据分析结果以函证、上门催收等形式进行催收。

（三）备用金的管理

1、备用金是指医院财务部门根据业务活动需要等情况，合理确定的备用金定额，用于办理结算、收费、挂号找零等。医院的备用金主要有:住院结算备用金、门诊收费备用金、挂号备用金等。

2、 备用金的领用必须经财务部门权限内审批，由本人在财务部门办理领用手续。备用金不得抵作他用。领用备用金人员调离岗位时，必须及时交回备用金。

3、财务部门应不定期对备用金进行核查。每年年底办理一次备用金审查和清理手续。

（四）医院债务的管理

1、医院应树立效益意识和风险意识，防止因盲目扩大债务规模而影响医院正常业务的开展。充分考虑医院资产总额及构成、还款能力、对医院可持续发展的影响等因素，严格控制债务规模。大额债务属于医院的重大经济事项，需通过医院集体决策，决策前要做好充分的论证工作。

2、控制应付账款规模，严格执行支出申请、审批、审核及支付的管理制度。及时清理和结算债务。医院要及时组织相关人员清理各种应付款项和预收款项等，对有关借款和应交款要保证在规定的期限内偿还和交纳。

3、财务部门建立债务明细账，对应付款项进行核算。对不同性质的债务分别管理，及时清理并按照规定办理结算，保证各项负债在规定期限内归还。因债权人原因确实无法偿还的债务，经上级主管部门批准可计入其他收入。

（五）预收医疗款的管理

1、预收医疗款实现系统内双重核对，即收费系统内部至少提供两种以不同方式提取的数据，实现收款人员与审核人员之间的核对，数据一致后审核人员及时确认预收医疗款收入。各环节经办人及审核人均应签字确认。建立登记簿，记录相关审核情况。

2、预收医疗款实行四级审核控制，即入院收费员、收入审核员、稽核员和凭证编制员四个层次。入院收费员负责准确收取预收款，开具《预收款收据》，按时结账，每日将日报表、预收款上交收入审核员审核；收入审核员依据结算信息系统审核当天预收款总额，及时准确地将当日预收款送存银行，日报表上交稽核员；稽核员每日审核入院收费员交账、票据使用等情况；凭证编制员负责核对银行进账单与日报表是否一致。

3、财务部门要对预收医疗款进行不定期盘查。当日预收款当日入账，严禁坐支、截留、挪用、侵占预收医疗款。

参考文献：

[1]国家卫生部规划财务司.医疗机构财务会计内部控制规定讲座[M].北京:企业管理出版社,2007.

医院收入内部控制的重点主要是业务收入的控制。医院业务收入主要是为病人提供医疗服务和在医疗过程中向病人提供药品而取得的收入。收入内部会计控制主要涉及收费项目及价格、票据管理、医疗预收款、退费、门诊收据重打等关键环节的控制；收入内部管理控制主要涉及客户信息系统、漏费行为及收费合理性的控制，即合理检查、合理治疗、合理用药的评价与控制。医院要加强流程控制，防范收入流失，确保收入的全过程得到有效控制。

（一）门诊收入业务流程病人到挂号室挂号，根据病人选择医师的级别收取挂号、门诊诊查费；然后到各诊室就诊，医生根据病人的病情做出相应的处理。需要做检查检验的，医生开具申请单，病人到收费室缴费，收费员打印病人收据并在检查检验申请单、门诊收据报销联盖章，病人凭申请单和收据报核联到相应科室做检查检验。

病人根据检查检验结果到诊室开处方或其他的检查申请单。然后到药房或收费室划价，在收费室缴费后，凭盖章后的处方和门诊收据报核联到药房取药，需要做治疗的病人还应到治疗室做注射或输液治疗。各检查治疗室及药房应认真核对病人的处方、申请单，处方、申请单的药品名称、数量、检查项目、时间、金额应与门诊收据的检查项目、时间、金额相符。

每日终了，原则上各科室的收入合计应与收费室的各项目的现金合计核对相符。由于时间、人员等的限制，这一核对程序在相当多的医院未予实施。收费人员应做到所收现金的日清日结，于每日终了将现金送存银行或由银行上门收取。

（二）住院收入业务流程病人凭入院通知单到入院处办理住院手续，根据病情的需要在住院结算处缴纳一定数额的预交款即可住院。病人住院期间发生的医疗费用或药品费用均先记账，出院时统一结算。住院过程中病人预交款不足时，再补交预交款。病人住院期间发生的费用根据费用项目、记账方式、操作人员的不同采取不同的方式记账。

（1）病人的床位费、诊查费、护理费、治疗费等是病人所在的临床科室开展操作的项目，由总务护士通过护士工作站微机记账，为了区分费用是否记账可在记费单上加盖记账章。

（2）病人的检查费、检验费、病理费、手术麻醉费等是其他科室开展操作的项目，可由总务护士通过护士工作站微机记账，也可由住院结算处记账，病人通过盖章后的申请单到相应科室做检查检验或手术。各操作科室设有记费查询工作站的，亦可由操作科室在本科室微机上对相应项目费用进行记账。

（3）病人的药品费用，由总务护士根据医嘱到住院药房记账，住院药房根据记账的药品品种、数量发药。设有住院医生工作站的，由医生在工作站微机上下医嘱，住院药房审核后发药。

二、医院HIS系统下内控制度要点

在HIS环境下业务收入的内部控制发生了重大变化，具有以下特点：一是涉及人员多。医院收入内部控制涉及财务管理人员、收费记账人员、医生、护士和系统数据管理员、系统维护员和程序设计员等；二是医疗收入业务性质上属于服务性收费，不同于货物交易。医疗服务收费广泛依靠医务人员的自律和品德。由于服务性行业的特点和业务发生地分散频繁，很难对发生的医疗服务行为进行实时监控；三是金额小，时效性不同，交费业务分散频繁。由于医疗服务是按服务项目计量收费，而不是按病人进行收费，一次诊疗过程要多次交费，收费人员分散在各楼层。中型医院年门诊收据使用量都在100万套以上，大型医院年门诊收据使用量超过1000万套，金额少的不到一元、多达千元，复核工作需要大量人力；四是基于保护病人隐私权的考虑，医疗服务行为的隐密性决定了不可能对医疗服务行为进行视频监控。因此如何重新设计内部控制环节，建立科学严密的内部控制制度，保证医院财产的安全就显得十分必要。

（一）职责分工控制在HIS环境下除设置常规会计核算岗位外，还应专门设置系统数据管理员、系统维护员、微机收费员和审核记账员等岗位，各岗位按不相容岗位加以分离的原则给予授权，各操作员之间权限明确且要相互制约。系统管理人员和程序员不得参与收入核算业务；收费员不得参与系统维护和基础数据设置管理工作。加强对HIS环境下审核岗位人员的业务技能培训，使其能及时发现HIS环境收费系统的弊端，防止利用计算机进行舞弊。

（二）授权批准控制 在HIS环境下，应由财务负责人统一制订涉及收入操作人员的权限，明确操作人员进入相应系统的功能模块，未经授权的人员不得操作系统软件，不得进入、操作相应的功能模块；收费操作员通过密码对自己的操作权限进行控制。必要时可对操作人员进行操作时间控制，如非值班人员不得在夜间进入系统进行操作。

（三）操作流程控制严格按照收入业务的处理流程进行操作，在医院HIS中设计防止重复操作、遗漏操作和误操作的控制程序，违反操作规程和操作时间应及时予以提示和制止；后一环节流程对前一起复核作用，并对下一环节起监督控制作用。

（四）系统及数据安全控制确保计算机控制中心设备安全和正常运行，建立排除硬件和软件系统故障的管理措施，保证医院业务数据的完整性及健全防止计算机病毒的措施，对计算机系统要进行有效的控制。建立各级操作人员权限及操作档案，以明确各级操作人员的职责，只有高级管理人员才能查询、 打印全院性的业务数据， 普通操作人员只能按病人或处方查询、打印单个的业务数据。

（五）内部报告控制医院应建立健全内部报告制度，明确相关信息的收集、分析、报告、处理程序。收入内部报告主要有现金收入银行进款单、门诊现金收入日报表，住院预交款收入日报表，门诊收入汇总报表，住院收入汇总报表。

三、医院收入内部控制薄弱环节与改进

从实际操作层次上，医院收入内部控制主要包括收入的现金要安全、收入的分类要正确、票据的管理要符合规定。

（一）门诊收入目前绝大多数的医院，特别是大中型医院的现金收入都是由银行每日上门收款。这个办法解决了收费人员到银行存款路途安全问题。但同时还需要注意到以下几个问题：一是银行上门收款时间要尽可能在每日下班时；二是银行上门收款时医院安全保卫以及银行收款后现金收入的安全保管问题。由于银行收款车是按一定的途径和顺序到相关单位收款，所以要与银行协商一致，尽量在医院每日收费结束时到医院收款，同时加强银行收款后的现金收入的安全保管工作。

在医院使用HIS系统后，对门诊收费的内部控制出现了新的特点，由于微机对收入的归类和计算是自动的，并且理论上也不会出现错误，很容易造成管理人员和收费人员过分依赖微机计算统计的结果，从而造成内部控制的失效。内部控制管理人员应从HIS的功能上进行认真的分析，并进行实质性的控制测试，主要把握以下几个环节：

（1）临床操作科室人员必须对收据进行核对，病人姓名、收费日期、项目、金额必须与检查治疗申请单相符；

（2）病人退费时，各科室负责人应在各种检查治疗申请单、处方上签字并应有收据的报销联、报核联。病人退回门诊药品时，门诊药房进行流程控制，只有门诊药房操作人员在微机上对某笔费用做允许退费的标志，收费人员才能在收费系统中对该笔费用退费，内控人员要坚持对每笔退费进行审核；

（3）密切关注收据补打功能。有时，微机已作收入记录，病人收据未打印或打印不清晰。这时，需补打收据而不计算收费员的收入，这样的功能设计很容易被一些收费人员利用。即收费人员调出病人原有的收据号补打，病人凭补打的收据进行检查治疗，所收现金进入收费人员的腰包。内控人员必须对每一张补打收据进行专门的审核；

（4）对收费人员收据的连续使用进行控制。收费人员在领用收据时，内控人员在收费系统上登记，各个收费人员的收据只能在登记的编号范围内从小到大连续使用。

（二）住院收入对住院收费主要把握以下几个环节：

（1）住院病人实行预交款制度。病人住院缴纳规定数额的预交款，根据住院费用发生的情况随时补交。住院结算系统应能随时查询扣除病人住院费用后的预交款余额，对医保病人显示扣出医保统筹金后的余额。病人交款后，由微机打印预交款收据，收款员根据预交款日报表和收据存根交款。记账人员通过后台程序统计核实收款员预交款。

（2）结算处或护士站工作人员对病人费用进行记账，应做到不重记、不错记、不漏记，并在检查治疗申请单上盖章、病人凭盖章后的检查治疗申请单到相关科室做检查治疗。医技科室设有查询工作站的，应与检查治疗申请单上的项目、金额核对相符。

（3）病人退记账时，各相关科室负责人必须在检查治疗申请单上签字，内控人员坚持对每笔退费进行审核。

四、医院收入内控制度建设持续改进与理想内控手段展望

电子技术、信息技术的发展为医院收入内控的理想措施提供了可能性。医院收入内部控制真正的难点在于医务人员的私收现金，这是由于医疗操作的隐密性、独立性、分散性决定的，从内部控制制度建设和医务人员的道德自律上不能完全解决问题，必须辅之以严密的内部控制措施。

（一）数据实时控制病人交款或记账后，数据通过网络传输到药房和检查科室工作站，操作员查询到该病人费用数据后，再进行相关检查或发药。

（二）检查设备实物控制现有的大型医疗检查设备都带有数据接口，可与HIS连接。通过开发接口控制程序，只有在收费系统中找到病人收费数据的情况下，检查设备才能进行检查。做了检查后，病人的收费数据被打上已做标志，不能调出病人收费数据重复检查。

操作人员通过授权的IC卡启动检查设备，由IC卡记录操作检查次数，内部控制人员对操作人员检查收入与IC卡检查次数定期核对。

当然，并不是所有的收入项目都能采用上述方法，而且，再好的控制措施、手段，只是技术层面的控制，最根本还是要加强内部控制制度建设和强化管理人员岗位职责全面落实，才能达到内部控制理想的境界。

应收款项，又称结算资产，是指医院与其他单位或个人之间因医疗服务或其他款项往来而发生的债权，包括应收在院病人医药费、应收医疗款和其他应收款。应收医疗款，是指应收医院门诊病人和已经出院的住院病人所发生的医药药费用和其他应收未收的医药费用。其他应收款，是指除应收在院病人医药费和应收医疗款以外的其他各种应收、暂付款项。2003年全国卫生部门医院和卫生院应收款共计690亿元，占流动资金总额的47%，这就意味着接近一半的流动资产被债权人占用，是造成医院财务困难、资金短缺的一个重要原因。尤其是应收款项不能收回的情况时有发生，从而形成坏账。

1 应收账款风险形成的原因2 应收账款沉积的弊端

（1）增加医院资金占用，降低医院的资金使用率，使医院效益下降。没有现金流入的业务收入产生损益，占用了大量的流动资金，久而久之必将影响医院资金的周转，进而导致医院经营实际状况被掩盖，影响医院业务计划等，无法实现既定的效益目标。

（2）虚增医院当期业务收支结余。由于医院的记账基础是权责发生制，因此，医院账面利润的增加并不表示能如期实现现金流入。医院会计制度要求医院按照应收账款余额的百分比来提取坏账准准备，会给医院带来很大的损失。因此，医院应收款的大量存在，虚增了账面上的业务收入，在一定程度上夸大了医院经营成果，增加了医院的风险成本。

中图分类号：F234.2 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）12-100-02

医院财务部门是医院经济活动和医院资金管理中心，承担着医院每年上亿元资金收、支、存的结算过程。完善关键点风险防控及流程设置成为医院财务管理工作的重中之重。医院财务工作应严格执行国家有关法律、法规和财务规章制度，依法组织收入、坚持厉行节约，提高资金使用效益。要建立健全补充财务规章制度，完善内部控制机制，加强医院资产管理，合理配置和有效利用医院资产，加强医院经济活动的财务控制和监督，防范财务风险。主要强化财务管理标准、提升财务管理质量服务水平；同时要以夯实财务基础工作为着力点，对重点岗位（如收费员、出纳员）、重点环节（如收费、退费、付款）实施严格监督，防范不规范行为滋生。正所谓“万丈高楼平地起”，只有夯实基础工作才能建立起强大的财务管理系统。所以我们在日常工作中发现还有以下方面需要加强：

一、建立补充财务规章制度，规范财务流程，夯实基础工作，切实防控财务运行风险

1.建立财务票据领用、核销制度及流程。

（1）建立门诊收费发票、住院收费押金收据及出院结算发票从购买、保管、领用、核销、遗失处理、清查、归档等环节职责权限制度及流程，设立“票据领用核销登记簿”进行详细登记，防止票据遗失和盗用。

（2）建立财务出纳收据和支票购买、保管、领用、核销等环节制度及流程，设立“收据领用核销登记簿”，设立“支票领用核销登记簿”进行详细登记，防止票据遗失和盗用。对财务付款事项实行环节分权管理，出纳只保管支票，每一笔付款业务由三人共同完成填写、盖章、并完成登记“支票领用核销登记簿”。

2.建立财务科人员信息化管理权限。规范收费员、票据复核员、财务会计微机操作权限，按财务内部控制的要求取消不合规授权，确保不相容权限相互分离与制约。对财务人员需要新增、变更、取消权限，必须经本人申请并填写“财务科人员计算机权限申请单”，由班组长、财务负责人签字确认，财务科制定专人登记在“财务科人员计算机权限变更登记簿”，并到信息部门专门办理。

3.建立财务科人员印章、印签管理使用制度。加强开户银行预留印签、财务专用章、收费员专用收费章管理，做到专人专章；并由财务科档案管理人员做好“财务科印章管理登记簿”，按印章使用人做好登记、预留、交接等登记工作，对于临时性印章出借也要及时登记交接。

4.建立收费、出纳人员现金每日盘点制度。财务人员每月应对财务出纳、收费员进行现金抽查式的盘点制度，做到账实相符，防止收入未及时入账现象发生。

5.建立门诊住院退费管理制度。

（1）门诊挂号、收费退费流程。各项退费必须提供退费凭据并经主管医师及科室主任签字确认，本人写明退费原因、收费班长签字、财务二级核对，科主任签字。门诊收费退费具体如下：

一是门诊收费员出现错收费（或沟通不到位造成发票已出但患者现金不足时）情况。收费员立即更正，退费收据后附（退费联、补收联）复印件、患者签字、收费员签字并注明详细原因、门诊班长签字确认、每月科长审核签字。

二是门诊收费员收费因收费程序问题出现发票跳号等情况。收费员字并注明原因、门诊班长签字确认、信息科审核签字确认，每月科长审核签字。

三是门诊收费员收费时因医保网络故障造成门诊大病患者不能按医保慢病结算时情况。收费员先收患者现金，待医保网络恢复正常后再退费并以慢病结算，患者退费收据后请附（收费退费联、收费补费联）复印件，患者签字、收费员签字并注明详细原因、门诊班长签字确认、每月科长审核签字。

四是门诊挂号患者自愿退费时情况。退费收据后请附（收费退费联、收费补费联）复印件，患者签字、收费员签字并注明原因、门诊班长签字确认、每月科长审核签字。

五是门诊患者就诊出现因诊室医生开错处方的情况。请诊室医生签字确认（收费员签字并注明原因、门诊班长签字确认）。

放射科退费（如CT、核磁），由放射科主任或护士长确认签字、患者留手机号并签字、收费员签字并注明原因、门诊班长签字确认。

药房取药后退费，由药房主任签字确认药已收回并解锁，患者留手机号并签字、收费员签字并注明原因、门诊班长签字确认。

患者出现多张退费发票需要医生签字退费时，请医生标注“共XX张”收费员将退费发票依次编号签字确认，“如退费收据为3张、③-③、③-②、③-①”。

（备注：以上退号、退费在患者未进行就诊、检查、治疗、检验等状态下进行，特殊原因需有相关科室主任签字，每月收费员不按规定退费按科室绩效考核目标规定予以扣罚，收费处班长、复核员复核不认真造成遗漏负有连带责任。）

（2）住院预交金、结算发票退费流程。第一，住院预交金是住院病人在院治疗期间预先向医院缴纳的治疗保证金，预交金作为财务收费管理需要监控的主要环节且资金量大，它的收费全过程都由收费员本人操作进行，容易产生少交、漏交等情况。第二，住院结算发票退费，这一项最容易被忽视，却是退费流程的重中之重。在一次医保检查工作中，从医院HIS系统提取出院病人出院结算时出现过发票退费记录，但是从医院结算票据查询没有。鉴于这种情况，我们从病人结算流程查起，经查后发现，是收费员在结算过程中出现科室错账、结算错误等当日票据召回，未打印错误的结算发票，只打印正确的结算发票。这样做收费员发票不会出现错误，当日交款汇总也不会差额，但财务票据留存出现缺失。

根据住院预交金收据和出院结算发票在退票环节出现的问题，需要做好两方面问题：一是一级复核员必须在次日8点以后汇总前一天住院预交金汇总和出院结算汇总，并按日、月逐一汇总，由一级、二级两个复核员复核；月末，将“医疗预收款”科目和“住院处预交金每日交款明细表”进行核对，将“应收医疗款/门诊收费员和”“门诊收费处每日交款明细表”进行核对，出现问题及时处理。二是一级、二级两个复核员按每个收费员住院预交金和出院结算发票明细汇总序列号起止号逐一核对，确保收费员在操作过程中所有事项清晰留痕，出现发票和汇总序列号错号、少号按“收费员绩效制度”进行处罚。

二、建立门诊、住院票据三级复核制度

门诊收费室、门诊挂号室、住院收费处的收费、退费、退号、结算、审核、核销三级复核制度，明确相关岗位的职责、权限，做好稽核和收费员岗位相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。

三、建立财务科室的绩效考核制度

根据医院综合目标管理规定，建立了“收费员绩效考核制度”，建立了“财务人员员绩效考核制度”，为提高岗位服务质量，激励工作积极性，建立感动式窗口形象，将考勤情况、仪容仪表、工作|量、服务质量、退费退票、工作安全等纳入绩效考核。

1.收费处绩效考核细则。根据医院综合目标管理规定，为提高收费岗位服务质量，激励收费员工作积极性，建立感动式窗口形象，按收费处考核情况表，制定收费处绩效考核细则。

2.工作质量考核细则。收费员每日收款结账后，按“门诊收费统计表”中现金金额，仔细核对清点现金并填列“收费处考核情况表”，实际交款金额与银行现金缴款单保持一致，并经银行收款员确认签收。

3.班长日常考核细则。考勤情况（出现迟到、早退、脱岗），违者扣除当日绩效100%，超过3次扣除当月绩效20%，如因迟到早退被投诉的扣除当月绩效的20%～50%。

4.绩效考核奖金分配及奖励。第一次分配：月绩效奖金。根据医院综管办为财务科核发月绩效奖金金额，按“收费处绩效考核细则”中扣除比例后金额经公示后予以发放。第二次分配：科室基金发放。

四、建立财务付款“集中付款模式”

笔者所在医院所有付款事项均需要提请“院党政联系会议”讨论通过，财务科按照“院党政联系会议”付款议题执行。在严格履行合同满足财务规定可付款事项前提下，采用财务人员不与供应商见面方式，付款时由三名相关财务人员共同以支票、电汇方式支付款项，并由出纳亲自直接到银行办理付款事项，做好登记及交接事项，对每一付款事项起到共同监督相互制约作用，有效避免了财务人员与供应商的密切接触，规避了财务人员潜在的利用职务之便谋取私利的不规范行为。

财务部门关键岗位和关键环节的风险防范和规范流程是财务管理工作的重中之重，根据卫生部《医疗机构财务会计内部控制制度》规定，笔者对我院财务管理和工作流程进行层层梳理，对每个岗位、每个环节进行逐一分析和排查，补充并建立规范的财务工作流程。财务制度管理是财务质量管理的起点，流程管理是财务质量管理的中心，财务风险防控工作需要大家长期持续地认真坚持和努力。

参考文献：

[1] 冯骊琛.公立医院财务关键岗位风险点与防范措施.中国卫生经济，2012（9）

中图分类号：F275 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2011）35-0149-02

医院收费分为门诊收费和住院收费两部分。本文就以这两部分的收费流程及其可能产生的漏洞做粗浅分析，并探讨医院财务管理应该采取的措施。

一、 门诊收费流程及漏洞

门诊收费是医院收费量大且流动性最强、最难管理的部门。几乎很难找到相关病人的资料来查对收款和打印发票的情况，即使医院实现了门诊实名制就诊，病人也很难回忆具体细节。因此，投机取巧和不法分子很容易从这里找到漏洞，巧立名目，谋取不义之财，扰乱医院正常的财务管理。

1．门诊收费流程。收费员从财务领销发票，收费员一方面从病人手中收取现金，交给病人发票，另一方面向财务上交现金及发票底联，门诊收费处主任及核查员对收费员每天的现金、发票、收费日清单核查，并检查退费手续是否健全，然后汇总收入上报财务作为当天的门诊收入。

2．门诊收费中可能产生的漏洞。第一，现金由核查员核查后统一上交医院，这样核查员就会有机会隐瞒部分发票及收入，将公款截留私存，然后循环倒转上报发票和收入，只要不离开岗位，这笔钱就不会轻易被发现。第二，收费员打“退费”主意，想尽办法退费。对于一些没有医保不能报销发票的病人、对索要发票意识不强的病人，收费员就截留发票，只给发票附联，让病人去检查或取药，有的是利用亲戚的发票或在门诊大厅捡到的发票，和相关科室合作，想办法把检查治疗申请单取出，办理退费手续。第三，门诊收费信息系统仅与药房简单连接，与检查检验科室没有系统连接。这种方式最大的问题是没有构成严格的监督机制，为收费留下很多财务管理上的隐患和漏洞：（1） 收费员在录入处方时，如果没有严格的监督机制，很可能为熟人在处方上盖收费章不收费，检查医生也不索要发票仅凭盖收费章的处方做检查。收费员也有可能使用自编程序打印发票收费，以逃避信息系统收费程序结账汇总，利用财务人员核对发票金额和系统金额不严谨的工作作风而。（2）有些医院使用单联发票。而单联发票给投机和不法分子创造有利条件便于作案。因为没有发票存根，投机和不法分子就使用自编程序收费，这样就很难发现及查对，就算发现，也如大海捞针，很难查清以往作案的事实和金额，缺乏事实依据使之容易逃避惩罚，法律的威慑力没有得到应有的发挥。（3）药房和各检查科室对发票附联保管不重视，这给投机和不法分子联合作案带来可乘机会。核算员在统计系统收入与各科室统计附联收入不一致时，如果不去查找根源，单纯只按手工统计为准，而医院领导对这些复杂的环节也难以了如指掌，使之曲变为常态，顺其自然进入统计流程，这样问题环节就混淆视听隐藏起来了。有的医院为了裁减人员、精简岗位，还把核对系统收入与手工统计附联收入的工作全部交给收费处，执行与审核岗位不分离，让收费处核实汇总上报，这给收费处人员联合作假退费或免费拿药、做检查治疗创造了可乘之机。（4） 药房严格确认处方是保证收费正确和药房药品数量管理准确的基本条件。但大多数医院很难保证每一位工作人员做到常备不懈，因为没有办法监督每一个人的工作质量，不做任何检查核对. 在没有严格确认的前提下，计算机根本无法正确地消减库存。

二、住院收费流程及漏洞

（一）住院收费流程

住院处办入院手续、 收住院押金 、每日汇总住院押金、交账、财务处收账、病历交住院处办出院手续、结算人员结账、打印结算单及退款单、向财务处报账、病人办理交、退款手续。

（二）住院收费中可能产生的漏洞

1.病人入院时需向收费员交纳一定的押金，收费员在住院预交金入账与退款时与现金直接打交道，很可能产生财务漏洞。（1）收费员收取病人押金，以自编程序先开押金单给病人，而不录入信息HIS系统，然后采取过后补录的方式。另外，特殊“三无”病人因暂时不需要交纳押金，本该由有担保资格的人员书面担保或医院领导授权人员签字认可才能享受的政策，但由于管理上和制度上的疏漏，正常住院病人因收费员的私欲也可将他变为“三无”病人。显然收费员可以利用“三无”特性私自截留住院押金。（2）病人退押金时，收费员没有经过必要的签字程序，就算签字也是简单的没有经过信息系统核对的形式，财务人员根据签字押金单退款。

2.住院治疗过程中主要是由临床科室及各检查科室完成的，因此，这也是比较容易出现问题的薄弱环节。（1） 临床医生私自收费现象严重的主要原因是：计算机信息系统的功能设计和收费标准都是按预先设计好的程序固定在软件中，根据各个病人的愿望和经济条件选择不同的医疗服务项目之后，每项费用的价格均由软件程序自动工作完成。目前各医院信息系统设置的授权均不完善，而新的软件更换和推广需要一个接受过程，加之临床医务人员对收费标准和政策上的理解还有一段距离，造成执行标准难，同时随意性很大。医生开出的项目和收费标准与系统中执行的标准不符，管理和衔接又没有到位，临床医生利用管理上的漏洞，加上病人的心态是只要少出钱，钱交给谁都一样。所以，病人和临床医生发生现金交易是显而易见的事情。（2） 检查科室医务人员私自收费现象严重是造成资金外流和医院经济效益上不去的重要因素：病室医生与检查医生勾结，指使病人在检查项目时不要到收费处交款，事先联系好检查医生，叫病人直接找某某交钱就行；检查医生直接收受现金，利益的驱使也使病人就算已经在收费处交了款，他们也愿意到收费处要求退款而后折扣交现金给检查医生再做检查。

3.病人出院结算环节对任何一家医院来讲，都是一个需要重点稽核的环节，也是很容易产生财务漏洞的地方。住院结算处产生现金流失的原因：（1）内部结账时间不统一；（2）住院病人预缴费信息统计面广且量大，节点难把握；（3）历年来累计形成的遗留问题，难处置所造成的账实不符；（4）系统的缺陷带来的预缴费退费漏洞，给退费、结算过程留下诸多隐患。因此，需要医院管理层有一套严谨的科学发展观理念，使管理水平和预防控制手段不断随着社会的发展需要去调整和创新。

三、 改进措施

1.收费流程实行全面的信息化操作，使用财政局套印的预交款收据 ，实现预交金电脑开票、打印。交款时打印每日预交金清单，财务授权人员通过授权登陆系统，查看每位收费员每天操作的预交金记录，及时了解预交金的交款动态 。

2.退费手续实行双轨制，即医生、医技等相关部门专人签字后，实行电脑程序上的再确认 ，即一次退药费，需要医生、药房人员亲笔签字认可 ，同时在程序上需要医生、药房人员凭密码确认 ，方可退费。如果是隔日退费，还需经院方主管领导或主管领导授权人认可。从而核查有关担保手续和退款是否符合规定要求。

3.完善解款稽核流程。财务处必须设置稽核会计，除了对所有票据的稽查与核销外，还需要核实每天的预交金汇总报表的真实性 ，杜绝解款舞弊。住院处实行三层结构的收费系统办理出院结算、打印发票 、结算后又重新召回和办理二次结算等实质性的操作，系统能自动保留相应的记录和收费操作人员的识别码。稽核人员通过管理密码登录系统后，可以查看到某个收费员某个时间段所操作的预收款记录、退费记录、优惠减免记录、出院结算记录，还可以查看到已出院未结算的记录、已结算但未打印发票的记录和出院结算后又被召回的记录等信息。通过查询这些记录，能有效监督结算人员的操作流程，防止舞弊发生。

4.对门诊、住院处的废票，稽核会计必须检查核对废票联是否齐全，核对信息系统的废票金额、数量与上交废票是否一致。

5.针对临床医生私自收费现象，医院必须强化规章制度，加大监控软件的开发与投入，严格执行国家收费标准，全面推进和完善授权机制。在价格变更调整等工作中，只能由授权的专职物价员凭密码登陆办理，其他任何人均无权登陆修改收费项目和价格，真正做到规范行政。财务稽核员要熟练掌控系统稽核的设置功能，经常抽查病人的医嘱和费用动态情况，防止变相的多收、少收和漏收等现象的发生。

6.为解决检查科室或个人私自收费难题，医院应该加大资金投入搞技改，在CT、核磁共振、B超等容易出现漏洞的关键设备科室全部安装防 “漏收费控制系统”软件，使设备运转和收费达到智能化有机结合。能确保CT、核磁共振、B超等检查科室的设备全部与医院收费处和监控室联网，所有动态分分秒秒都控制在允许范围。患者如需要体检，首先要经过医生开出的申请单，然后到收费处办理记账或交纳现金后，微机系统就会自动联网，把所需要的项目实行初始待机状态，检查科室的医生拿到患者的申请单，在缴费项目的设备微机上输入病人的姓名或编号，设备就能自动核对，无误后开始启动工作。否则设备无法启动。使用该控制软件系统后，能够有效防止检查医生私自收费这个长期困扰医院正常管理的一大难题。

7.实行教育、制度与督查相结合的以人为本的管理模式，从思想上、体制上、环境上预防舞弊行为的发生，同时做到疑人不用、用人不疑。充分信任工作人员，对收费、注册、信息工作人员不定期轮岗，便于工作人员相互监督。最后，积极发挥财务人员的稽核作用，防止每位收费人员缓缴、少交、不交，杜绝利用收据收款但不核销的现象，全面规范建立档案体系，将所有票据、报表归档备查。

参考文献：

[1] 刘凤奎.计算机网络环境下的医院业务收费管理[J].现代医院，2007，（10）.

[2] 李晓华，舒迎春.门诊收费系统的安全管理[J].中国卫生经济，2007，（7）.

一、现阶段医保往来账务管理过程中的常见问题

其一，医保付费多样性，增加了医保资金会计核算压力，使之更具难度。医保付费大多是按照总额预付的形式，参照审核进度，将其分为一次、二次拨付。医院已与医保部门在开展结算工作时，通常会全面参照协议总控指标，分为12个月预付给医院。但是，每个月的实际申报金额以及总控预付金额两者间都会有一定的差异，最终形成总控暂扣款。针对这一问题，一般会运用季度结算的方式，令医院分担总控金额，在此之后，拨付季度总控暂扣款。这就使得会计核算工作中很难对医保应收资金准确反映，有悖于权责发生制的要求，同时也无法进一步对医保收入的时间以及具体金额准确核算，更难保证会计核算的严谨性。其二，医保财务管理内容极其繁杂，增加了财务管理的压力。财务部门与医保部门两者间的沟通不足，大多医院都会将两个科室设置为独立的科室，虽说业务间的关联较为密切，但交流却极其有限。除此之外，医保结算工作的落实体现了一定的繁杂性，同时也具有显著的政策性，财务人员在医保结算的过程中未能熟练掌握审核方式，或提前了解相关的医保政策，导致最终的拨付工作效率极低，甚至会伴随着核算结果不精确的现象，无法满足医保结算项目的核算需求。

二、医院医保资金财务管理方案

（一）对医保应收医疗款进行有效管理

医院财务部门需要对各医保险种设立等级，分别为二级、三级以及四级明细科目，并按照各医保经办机构的要求，应用最为适宜的保险险种核算方式，比如，在应收医疗款某医疗保险机构的科目下，参照拨付渠道所设置的省异地医保、市医保以及省医保等等，增设保证金、总控暂扣款等明细科目。要求医院拨款的过程中严谨参照协议中的要求，预结算总控额度，在此之后明确预结算金额与实际拨付金额两者之间的金额差，而后确定总控暂扣款。不仅如此，业务办理的过程中，还应当按照实际垫付的医保资金，进行审核结算。最后，季度总控结算环节，医院必须结合所承担的超总控指标金额，依照会计制度中的要求，确定医保机构与医疗款金额差。

（二）建立医保往来台账

院医保科室必须对项目明细以及拨付渠道等进行有效记录，并设置完善的医保往来台账，总结医保拨付费用、申报费用以及扣款费用等，同时为医保经办机构对账工作提供准确的数据参考，保证医保往来款监督的有效性，不仅如此，也要根据往来款的实际拨付情况，制定完善的拨付表，将其作为财务处理的基本依据。

三、医院医保资金财务管理建议

近年来，随着我国基本医疗保险的全面覆盖，全国各定点医院的参保人员逐渐增加，就诊量日益增大。医院的医保收入占医院总收入的比重每年都在增加，医院医保费用的核算与管理问题也逐渐凸显出来。例如：南京市浦口区中医院2014年的门诊就诊量达到了43.65万人次，连续三年的门诊量居全区第一，其中参保就诊34.18万人次，占78.3%；2014年出院11691人次，其中参保直接刷卡结算7503人次，占64.2%。2014年参保收入比去年同期增加1214万元，增长了21.4%，与医保经办机构结算金额占全院总收入42%。医院拥有南京市本级医保、南京市浦口区城镇职工基本医疗保险、新农合等。一直以来，在医保体系中，医院、患者、医保管理中心这三方之间存在着多重委托的关系，由于信息的不对称，在信息中处于优势地位的定点医院很容易产生一些问题，这将会对广大参保人员的利益、医保体系的可持续性发展等产生严重影响。传统的医保费用支付方式主要采取的是按服务项目付费的方式，在医院和患者的关系中，患者处于被动的地位，而医院等医疗机构为了追求经济利益，出现了过度医疗、处方偏大、为患者多开不必要的检查项目等行为。因此，即使我国再不断提高医保的报销比例和范围，但面对不断增长的医疗费用仍无法解决广大患者看病贵、看病难的问题，很多患者和家庭仍存在看不起病、住不起院的状态。

一、医保费用相关概念解析

（一）医保费用的主要构成

医保费用主要是由参保人员按照国家相关规定缴纳的费用，是保证我国医保体系正常运转的根本。医保费用主要是由医疗服务补偿费用、管理费用、储备金三部分共同组成。近年来，导致我国医保支出快速增长的原因主要有：医保的覆盖面增加导致医保支出的增加，人口结构变化、老龄化程度的加深导致医保支出的增加，医疗技术的进步，疾病谱的变化，医保体系内部制度、管理规范等方面的问题导致医保基金的流失等。

（二）医疗保险费用支付方式

我国关于医保费用支付方式概念的界定已经研究很久，医保费用支付方式主要是指社会医疗保险机构对为参保人员提供的医疗服务的医疗机构进行经济补偿的方式。它是一种特殊的激励手段，它对医疗费用的核算、管理、控制起着至关重要的作用，并对整个医疗服务体系的效果有着直接的影响。例如：对于南京市浦口区中医院的市级医保中，当病人刷卡后发生医疗费用，到下月的15日前进行医保的审核，对于审核符合规定的部分将按照总额的5%暂扣年度考核基金，剩余的部分在月底支付；门诊按实结算，住院实行总额预付管理的方式，对于少部分病种则实行定额管理的方式，13个病种实行的是单病种定额管理的方式，对于超支的不进行补偿，超支部分则由医院自行承担。

二、医保费用业务发生后的会计核算与账务处理分析

（一）患者发生门诊、住院费用的处理

当参保患者就诊结账时，并不是全额支付已经发生的医保费用，而是按照相关的支付规定计算出个人应承担部分，剩余的大部分先由医院垫支，医院在垫支后会与各医疗保险管理中心进行结算。因此，对于病人发生的门诊、住院费用等业务，医院取得业务收入，进行会计核算时，应该按照实收病人的现金金额借记：现金，并按照医院垫支的金额借记：应收医疗款，按照实际发生的金额分别贷记：医疗收入、药品收入等科目进行会计核算和账务处理。如：南京市浦口区中医院的医保费用会计核算中，在病人刷卡发生医药费时，按照本月的21日――次月的20日作为医院的收入确认期与应收医疗款。

（二）分期结算、收回部分垫支款

在对医院医保费用进行确认后，对于医院垫支的部分，医院应及时与各医疗保险管理中心进行结算处理。一般而言，结算时医院并不能全额收回垫支款项，医疗保险管理中心会利用监管信息平台等现代化手段加大医保刷卡费用的审核力度，对于其中不合理的费用进行扣除，并按照一定的比例提取保证金，再将最终余额拨付给医院。针对这一情况，在进行会计核算和账务处理时，医院应按照实收的金额借记：银行存款，贷记：应收医疗款。例如：南京市浦口区中医院在医保费用核算中对于扣减的部分未进行账务处理，而是在年末全部“应收医疗款”的余额来计提坏账准备。

（三）年末考核后回收当年保证金

为了保证定点医院的医疗保险管理能够达到相关规定的管理指标要求，医疗保险管理中心建立保证金制度。例如：对参保病人住院平均天数的指标、药品费用比例指标等的管理和控制。医疗保险管理中心在同医院结算时，会按照一定的比例来暂时扣除一定的款项作为医院的保证金。在年末考核后，各医疗保险管理中心将对医院的各项管理指标进行考核，待考核合格后再按照一定的比例或者全额返还医院保证金。在进行会计核算时应借记：银行存款，贷记：应收医疗款。

三、医院医保费用核算与管理中存在的问题分析

医院医保费用是由：医保统筹基金支付款、医保个人账户支付款、个人现金支付款这三部分共同组成的。病人刷卡结算时只需要支付个人现金部分就可以了，剩余的两部分在进行核算时会记入到“应收医疗款”科目中，先由医院垫支，然后再与各医疗保险管理中心进行结算。但是，在实际操作中，由于医疗保险管理中心和医院各自所处的角度不同，因此，在医院同各医疗保险管理中心进行结算时，并不会完全将垫支额返还给医院，而医院也并不会全额收到垫支额。简单而言，在“应收医疗款”账户中所反映的内容其实包含了：医保统筹基金支付款、医保个人账户支付款、医保保证金这三部分内容。但是，如果按照现行的会计制度，应收医疗款是按照门诊、住院就诊的病人来设置的明细账，这根本无法将医保业务中的应收款项的具体内容全部反映出来，也无法满足往来情况的需要，更无法满足医保业务会计核算的需要。例如：在南京市浦口区中医院的实际工作中，存在着：扎帐日期与医保不同步而导致无法及时与医保管理中心对账的问题，收入的确认方式存在问题导致医保扣费部分的收入虚增的问题，医保的扣款部分未能及时进行账务处理而存在应收账款虚增的问题，年末才按照应收账款总额计提坏账缺乏科学性、合理性。

四、改进医院医保费用核算管理的措施

（一）在“应收医疗款”科目下增设不同的明细科目

医院可以根据实际工作的需要在“应收医疗款”下增设：医保统筹支付款、医保个人账户支付款、医保保证金等一级科目，用于核算医院业务中关于应收医疗款的发生、往来、结算等情况。例如：南京市浦口区中医院可以按照市、区、新农合等不同医保管理中心增设二级科目。

（二）加强对医保费用呆账坏账的管理

医院的财务人员应改变过去每年年度终了对应收医疗账款计提坏账的处理方式，应定期对已经超过规定年限、确认无法收回的应收医疗款金额按照相关规定的比例及时计提坏账，避免应收账款账实不符的现象，保证会计信息的真实可靠性和财务管理活动的合法性，从而降低医院的财务风险的发生，保证医院的健康稳定发展。

总之，随着我国医保改革的不断深入与医保覆盖范围的扩大，越来越多的医保患者涌入医院。准确无误的核算医院医保费用往来账务不仅是医院内部会计核算的要求，更是保证医院使用医保改革的要求，还是医院提升竞争力的要求。因此，必须在不断地实践中改进医院医保费用的核算与管理，为促进医院的健康、稳定发展奠定基础。

参考文献：

公立医院应收和预付款项的定义是指医院在开展业务活动和其他活动过程中形成的各种债权，包括财政应返还额度、应收在院病人医疗款、应收医疗款、其他应收款和预付帐款等。

（一）公立医院应收帐款的特征

1.医保基金占公立医院应收帐款比率越来越大。近年来，政府为解决群众看病难看病贵的问题采取了加强基层服务能力、提高医保报销比率、推进分级诊疗服务的措施，这些举措都和医保的推进紧密相连，现阶段医院医疗收入中大约70%左右都来自于医保基金，医保资金如若得不到及时回收将直接影响医院的正常运做。

2.总额预算制的实行给公立医院带来了新的挑战。部分地方开始实行总额预算制度，把医保基金的不足推给医院，采取结余奖励、超支不补的方法，这些种种就倒逼医院推进相应的改革措施，医院必须需要转变观念，把要我控费变成我要控费。

（二）管理难点

1.公立医院应收账款形成的特殊性。公立医院应收帐款的发生主要是由三部分组成，一是病人出院欠费不结帐、二是应收医保款得不到及时回收、三是个人和其他单位欠款组成，其中，前两部分在应收帐款中占了主要部分，病人欠费逃款原因主要还是觉得看病贵了，付不起钱，这不排除一部分是病人自身素质问题，但是也还有部分和医生开超出医保报销范围的医药、检查单有关。作为医生，应时刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦，救死负伤，遇到经济困难患者也应把救人放第一位，这种情况下，如果科室管理不到位，往往就会出现病人逃款的现象，部分患者由于入院用假信息、假资料，有的甚至是无名氏，再加上现在有的医院病人逃款和科室效益并不挂钩，使得对这部分逃款病人无人管、无人问，这部分资金就成了坏帐，如果的不到及时清理，就会越滚越大，造成医院财务资金短缺、影响医院的资金运转。

2.医保资金回收的不确定性。虽然现在大部分住院病人实行了医保，并不代表着医保资金可以肆意使用，比如打架斗殴和医疗美容以及没有参保人员的费用都不予报销，医保机构对公立医院参保病人的目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院率都进行严格监控，如果超出指标比率，按照当地城镇职工医疗保险中心的规定和考核办法结算医疗费用时，违反相关规定的参保人员医疗费用将给予扣除，不予补偿，这部分资金也形成了医院的坏帐，随着新兴农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗试点的深入开展，这一数字还将继续扩大。

3.其他应收帐款清理困难。随着医院规模的扩大，很多陈年旧帐越积越多，公立医院会计核算人员一般只记帐，不催帐，对于帐务处理能够作到规范记帐，但是对于往来帐款的催缴、清理工作缺乏处理和监管。随着帐龄的加大，这部分滚存下来的其他应收帐款的清理就会越来越困难。

二、公立医院应收帐款管理的现状及存在的问题

（一）缺乏科学有效的管理机制

住院病人的医疗费用产生于临床科室，病人欠费也产生在临床科室，临床医护人员在医疗费用的控制和产生的过程中起着决定性的作用。有的医生为了不超过医保支付的上限会引导病人使用医保报销范围之外的自付药品，而这部分药品成本将转嫁的患者身上，增加了病人的负担，与国家医改目的相违背，有的科室住院患者的平均住院医药费较高，超出了政策规定的次均费用的标准，为了降低科室次均费用，医护人员会引导病人多次办理出入院手续，拉低了科室的次均费用，从而避免医院的处罚，象这些欺上瞒下的做法，只是提高了科室的收入，增长了医护人员的经济利益。却并没有给广大患者带来实惠，相反还给病人逃款欠费埋下了隐患。

各临床科室对于病人欠费逃款缺乏有效的防范和控制措施。对于病人记帐、欠费、追缴方面没有制定合理规范的管理制度，医院方面也缺乏正规有效的惩处措施和文责机制，这使得病人欠费逃款方面的漏洞越来越大。对于欠费病人款项的追缴也缺乏相应的应对措施，没有专人去负责这项工作，对于欠费的款项没有有效的方法进行追缴，所以这部分坏帐只能留存医院的帐上，虚增医院的流动资产。

（二）过度医疗增加了医院应收帐款回收的风险

由于经济利益的驱使，部分医疗人员为了追求经济利益，开大处方，产生过度医疗，这部分医疗人员的行为也在社会上产生了恶劣影响，从而影响了整个医疗部门的形象，患者一般对医疗知识了解甚少，出了问题一律是医院的责任，患者转院继续看病的钱全找医院要，医院为了避免负面影响往往先垫付了事，这样会导致社会对医院的不信任感加强，也会使得相关的应收款项越来越大。

（三）滚存旧帐无人清理

其他应收款项方面，由于财务部门只负责记帐，并沒有专人对这部分费用进行追缴，使得这一部分的滚存资金越来越大，有的应收款甚至存在二十年以上的坏帐也无人负责，这部分款项早就应该冲销坏帐准备，但是由于管理人员怕承担责任，这部分款项长期挂在医院帐上，需增医院的资产。

（四）医保回款时期的不确定性

随着医疗保险制度的改革不斷深入扩大，全民医保逐步实施，医保病人越来越多，医疗收入中医保费用所占比率越来越大，医保机构返还给医院的医保欠款最快也需要两个月，有的甚至能拖延一年甚至两年，这种情况占用了医院的大量资金，早成了机会成本的流失。

三、影响公立医院管理的因素分析

（一）控制机制

一方面药厂和药贩为了把新贵药品打入医院，往往给医生按照药品价格比例的回扣，二是由于医院要面对日益激烈的竞争环境，往往把绩效考核与医生的收入挂钩，在这些利益的驱使下，就滋生了大处方、过度医疗、滥开检查单的现象，而新贵药品和过度医疗往往医保基金不予报销，这就大大增加了医保回款的风险性。医疗纠纷的产生往往归根与医生的大处方，严格控制医生开大处方、控制过度医疗已经是应收帐款管理方面需要克服的一个重要环节。控制大处方和过度医疗工作如果实施到位，将降低由于违反相关规定而被医保部门扣除医保费用的风险，也会大大减轻患者的负担，从而降低医保回款和病人逃款的风险性。

（二）追缴方式

对于其他应收款如果没有专人负责、专人追缴就容易形成成年旧帐，和医院形成应收款关系的人员人多面广，很多不是医疗部门的人员，当业务处理完成后并不会积极地去缴清和医院的往来帐款，再加上医院缺少相应的应对机制，这部分帐就会形成坏帐，如果得不到追缴和清理，这部分资金会越来越大，随着时间的推移，追缴会越来越困难，还会虚增医院的资产。追缴工作专人负责，责任到人，按照帐龄划分追缴时间和期限，及时清理医院的滚存旧帐，保证医院应收帐款的及时回收。

（三）纠纷管理方式

医院应收款中医疗纠纷欠费占了很大一部分比例，为了不影响医院的正常秩序，往往存在着病人一闹就给钱的现象，这助长了部分病人的嚣张气焰，有的甚至发展到了人在家快死了还要往医院抬，因为人人都知道医院怕闹，一闹就给钱，这会在社会中产生恶劣的影响，管理层如果管控不到位，会助长医闹的气焰，也会严重挫伤医疗工作者的积极性。如果医院能对医闹行为制定一套完善、系统的医疗纠纷预警机制，对可能出现的医闹行为及时发现、将医闹行为遏制在萌芽时期，使得医疗纠纷造成的财务风险降至最低。

（四）领导层重视程度

领导层一般都是临床医疗人员，对财务制度了解不够，对于应收帐款不能及时回收所造成的影响和后果认识不足，对于应收帐款追缴不积极，而再遇到需要投入大量资金的设备购置或基建建设则会由于资金不足而需要举债购置，形成了本不需要承担的利息费用和债务负担。产生很多的机会成本。医院制定的制度再完善也需要有领导者的支持和重视，否则也只是纸上谈兵，领导层应对涉及应收帐款的各个科室、部门进行协调，监督有关部门和人员各司其职、各负其责，防范应收帐款回款不利的风险。

四、改善公立医院应收帐款管理的对策

第一，尝试将医生的绩效考核考核与医生的收入割离，尝试将医生的工作量和成本机制想结合的方式作为医生绩效考核标准。虽然说医者仁心，但是医生不是圣人，在利益的驱使下，只靠道德规范和手下留情来约束医生是不大可行的，只有用经济因素作为制约，用更严厉的监管和处罚措施作为保障，发现损害患者权益的事情，还要追究相关医生的责任，从源头上堵住漏洞，才可能将应收帐款的风险降到最低。

第二，设置最高欠款限额。各个医疗科室可以自行设定一个最高欠款限额，在此限制范围之内的费用可以顺利记帐，不影响患者当天的治疗，主管床位的护士对病人进行催缴的工作也要跟上。如果再不交纳医药费用，超过此签定范围的金额将不再允许记帐，

第三，加强与医保机构的沟通，尽量做到垫付款项下月到账。随着应收医保款在医疗收入中所占比率越来越大，这部分金额如果得不到及时回收将直接影响医院的正常经营运做，这就需要医院医保部门和财务部门及时与医保机构进行帐目核对，回款的资金要及时冲减应收款项，对于不予回款的原因要了解清楚并及时上报院领导、然后进行相应的处理。

第四，医院要按时组织各个有关科室学习医保部门的文件，及时了解关于医保方面的最新文件精神，提高医生的责任心，让医生了解学习最新的医保文件，对参保人员的目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院率标准都有着详细了解，并把学习到的文件精神运用到实际工作中去。

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