第一条为帮助农民抵御大病风险，减轻农民大病医疗负担，提高农民健康水平，促进农村经济发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[20*]13号）和《*省人民政府办公厅转发省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（*政办[20*]31号）、《*省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）》(*卫农[20*]89号)等有关规定，结合本县实际，制定本办法。
第二条本办法所称新型农村合作医疗，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：
（一）政府组织引导，农民以家庭全员为单位自愿参加；
（二）大病统筹为主，兼顾小病；
（三）以收定支，收支平衡，略有结余，可持续运行；
（四）科学简化流程,方便农户；
（五）实行公开、公正、公平。
第四条凡属本县范围内的农村居民，均可自愿参加新型农村合作医疗。
第二章组织机构及职责
第五条县成立新型农村合作医疗管理委员会（简称合管会），县长担任主任，县委、县人大、县政府、县政协有关负责人为副主任，县委办、政府办，县卫生局、财政局、人事局、民政局、农经办、公安局、审计局、监察局、食品药品监督管理局等部门主要负责人为成员。其主要职责：主持制定实施办法；协调政府有关部门履行各自职责；组织镇政府开展筹资工作；负责落实配套资金；保障合作医疗基金安全。
县政府设立新型农村合作医疗管理中心（以下简称县合管中心），隶属县卫生局。县合管中心属全额事业编制，人员工资由县财政全额供给，办公经费由县财政保障。其主要职责：具体承办对定点医疗机构进行资格审核和合作医疗的管理工作；负责对镇合管站的业务管理工作；编制年度预决算方案；审核、结算各项补偿支出费用；负责向上级报告基金收支情况、统计及信息管理工作。
第六条各镇政府成立相应的新型农村合作医疗领导小组（简称镇合管组），镇合管组成员中应有3至5名农民代表，农民代表要真正具有代表性和参与能力。其主要职责：负责落实县合管会安排的各项工作任务；组织协调镇机关、村“两委”共同筹集农民参合基金；对本辖区定点医疗机构合作医疗工作实施监管。
各镇设立合作医疗管理站（简称镇合管站），镇分管负责人任站长，从镇财政、卫生、农经部门选配若干名结算报销人员和1至2名专管员，其中结报人员由县卫生局负责选配，其余人员由镇政府和相关主管局联合选配。从镇合管站非卫生系统人员中确定一名副站长，负责合管站的日常管理工作。镇合管站副站长的选配由镇政府研究决定。镇合管站人员必须专职，经费由镇政府负责,根据参合人数多少，按1.5至2万元列入财政预算。镇合管站受镇人民政府领导，业务接受县合管中心指导。合管站的人员考核由镇政府负责。镇合管站办公地点原则上设在镇卫生院。
镇合管站长职责：建立健全镇合管站各项工作制度，帮助落实镇合管站日常工作经费和合管站工作人员考勤等管理；加强对所辖定点医疗机构监管，定期或不定期组织镇合管站工作人员学习。合管站工作人员应当保持相对稳定，要每天对所辖定点医疗机构住院人数与联网登记情况认真核对一次，一旦发现挂床或门诊治疗医药费纳入住院补偿，须立即做好督查记录，并同时向县合管中心汇报；督促并落实镇合管站人员认真做好意外伤害调查、大病医药费公示和回访、医药费补偿款的及时垫付，积极配合县合管中心和相关定点医疗机构核实参合病人冒名顶替等举报线索。
镇合管站专管员职责：负责管理档案资料，对参合者分村、组、户造册建档；受县合管中心委托与农户签订协议书并发放就诊证；负责筹集农民参合金；负责统计和信息管理工作，负责基金使用情况的分村公示等日常工作；抽查、回访参合农民住院和慢性病门诊病人相关情况；新农合相关政策宣传。
镇合管站结报员职责：负责医药费的审核和补偿。
镇合管站的管理考核办法另行规定。
第七条村成立农村合作医疗管理组（简称村合管组），由村支书或村主任任组长，村会计、乡村医生和有代表性且具有参与能力的村民代表组成，并确定1名协管员。其主要职责：引导、组织、动员农户自觉参加新型农村合作医疗；负责筹集本村农民参合基金，并及时上缴镇合管站；负责对参合农民进行登记、造册、汇总，并及时上报镇合管站；负责对本村参合农民医疗费补偿情况进行公示；负责当年参合者小病门诊补偿资料收集；负责回访参合农民医药费的补偿情况；收集参合农民的意见和建议，并及时向镇合管站反馈。
第八条县政府有关部门按照各自职能，认真履行职责。县卫生局作为新型农村合作医疗工作的牵头单位，要加强对此项工作的具体指导和组织实施，当好政府参谋。县财政局负责基金管理，合理安排县合管中心、镇合管站的启动和正常工作经费。县食品药品监督管理局负责定点医疗机构的药品监管工作。县审计局负责对基金使用情况定期进行审计。县物价局负责对定点医疗机构的收费项目、药品价格定期进行督查。县广电局负责宣传新型农村合作医疗的相关政策及工作开展情况，公布重要管理信息。县农委负责对农民参合资金收集工作的监督。县民政局负责资助医疗救助对象的参合工作。县人事局负责县级合作医疗经办机构的人员选配工作。县公安局负责农业人口的界定、户口资料的提供和依法查处新型农村合作医疗工作中的相关违法犯罪行为。县监察局负责对合作医疗经办机构及公立定点医疗机构有关违纪违规人员的查处工作。
第九条新型农村合作医疗定点医疗机构作为承担为参合农民服务的载体，必须严格执行《庐江县新型农村合作医疗定点医疗机构管理考核办法》。定点医疗机构负责人对本院的各项新农合工作负有主要领导责任，必须认真履行下列职责：
(一)带头学习新农合相关政策文件，掌握相关政策规定，教育医护人员在诊疗活动中切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。
(二)落实补偿结算。抽调专职人员，在医院设立新农合领导组织和结报处，负责新农合日常管理和结算业务。参合农民治疗结束后，应根据我县新农合政策规定，立即对参合病人发生的医药费认真审核结算，并及时垫付补偿款。
(三)建立健全新农合工作制度，确保新农合健康平稳运行。杜绝违规挂床、因未严格把关或医患串通参合农民冒名顶替、门诊治疗出具住院发票、串换药品、出具虚假医疗文书等各种手段套取新农合资金的行为发生。
各定点医疗机构要成立合医办，设主任1名，结报员1至3名，院长总负责，其人员管理办法由县合管中心另行制定。合医办主要职责：负责对住院参合农民进行资格审查；负责对参合农民医疗费用及相关手续的审核、门诊统筹以外的医疗补偿费用的垫付、汇总与上报；落实县、镇合管机构安排的合作医疗工作任务；负责公示参合农民在本院的大病统筹补偿情况。
第三章基金筹集
第十条采取多种方式，全面、深入、客观地搞好新型农村合作医疗的宣传教育，帮助广大干部和农民准确认清新型农村合作医疗的含义、特征、作用，引导农民积极参加合作医疗，并遵守规章制度。
第十一条中央和省、市、县政府财政对参合对象的筹资，按80元予以配套补助；参合农民以户为单位，每人每年缴纳不少于20元。鼓励孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。
前款财政配套补助和农民缴费数额，国家规定调整的，由县政府另行通知。
第十二条农民缴纳参合资金属个人消费支出，不应视为增加农民负担。农民的参合资金按时足额缴纳后，县合管中心与农户签订参合协议书，并开具由财政部门监制的收款凭证，发给《庐江县新型农村合作医疗就诊证》（简称就诊证）。参合资金在规定时间内收取，最迟在上一年度11月底前交清。逾期不交视为放弃，缴纳后中途不退。
第十三条经确认的五保户、农村低保户、优抚定补对象应当缴纳的参合金，由户籍所在地镇人民政府提供花名册和用款指标，经县民政、财政部门审核后从医疗救助基金中直接划拨到县新型农村合作医疗财政专户。
第十四条集体经济在财力许可的情况下，应对合作医疗给予适当扶持，具体由各单位根据实际情况决定。积极倡导社会力量捐助参合金。
第十五条农户个人参合金收缴采取“三定”筹资、上门收缴、常年筹资等多种模式，本着农民自愿的原则，由镇、村组织动员发动，镇合管站和各村根据人口、交通、农情等状况，分别确定1至2个农民缴费代办点，可适当在村民小组设立分点，接受农户交款。
第四章补偿标准
第十六条参合者的小病门诊费用，以镇为单位按参合人数人均12元总量控制，超支由镇卫生院、村卫生服务站按门诊服务量分摊。按人均2元建立全县大额门诊基金，用于解决年度门诊医药费超过1000元的大额门诊。
门诊补偿，按每次门诊医药费30%给予补偿，每次最多补偿12元；每天限一次，每年度每户门诊补偿总额不超过人均12元。
五保户按每人每年最多门诊补偿100元。
大额门诊基金用于年度内以人为单位，累计门诊医药费超过1000元的普通门诊补偿。县合管中心应当根据年度内全县大额门诊医药费总额和大额门诊基金总额测算补偿比例。
第十七条住院和慢性病补偿实行大病统筹。
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第五章就诊和补偿、结算手续
第十八条参合人员小病门诊在县内就诊时须到本镇范围内符合条件的村级以上定点医疗机构门诊现金就诊，就诊时需索取复写的合作医疗专用处方和卫生、财政部门统一印制的医药费发票。参合者县内就诊后凭《就诊证》、有效身份证件、医药费用发票、合作医疗专用处方办理现金补偿。
参合者外出务工或探亲期间发生的小病门诊费用，参合人员凭一级以上医疗机构医疗发票、《就诊证》、有效身份证件，到户口所在镇卫生院办理补偿手续。
与县合管中心联网的各定点医疗机构，在为参合农民进行门诊诊治时，须使用统一印制的门诊电脑发票，直接从医药费总额中扣除应补偿款，打印门诊发票由农户签字，并在农户的就诊证上做好门诊补偿登记。各乡镇医院、分院每月按县合管中心要求，打印《门诊补偿统计表》一式三份，随同发票、处方先经镇合管站审核，两份报县合管中心办理补偿结算后，返还一份作为定点医疗机构记账。
各镇合管站审核后应将《门诊补偿统计表》与处方、发票按顺序进行装订存档。
已建立信息管理系统的村卫生服务站可联网结报，实时办理参合农民门诊补偿；暂未建立信息管理系统的村卫生服务站不得为参合农民办理门诊补偿，可在为患者诊治后出具新农合专用处方和发票，由参合农民自行到所辖镇卫生院、分院进行结报。
大额门诊补偿，于次年1月31日前，由各镇合管站负责接收患者申报，患者申报大额门诊须凭乡镇卫生院以上的医疗机构医药费发票、合作医疗专用处方或费用清单、《就诊证》、身份证或户口簿。镇合管站在接收大额门诊患者结报资料时，须联网登记，并填写《大额门诊结报受理单》一式二份，由患者和结报员签字后，一联交患者保管，凭受理单和《就诊证》、身份证或户口簿领取补偿款；县合管中心根据汇总结果，确定补偿比例，通知镇合管站按补偿比例进行审核并实时垫付补偿款。镇合管站结报时须打印《大额门诊补偿结算单》，由患者在《大额门诊补偿结算单》上签字，一份交患者，两份随发票报县合管中心。各镇合管站于2月底前将结报资料报县合管中心，由合管中心结报员签收资料。报送资料时须打印《大额门诊补偿统计表》统计表一式三份，经合管中心审核后返还两份，由合管站、镇卫生院各留存一份；《大额门诊补偿结算单》返还一份到镇卫生院，一份留县合管中心作为患者领款凭据存档。镇卫生院凭银行汇单和《大额门诊补偿结算单》、《大额门诊补偿统计表》作收支处理。
县合管中心接收资料后，应在1个月内审核结束，并将补偿款划拨到合管站所在的镇卫生院账户。
第十九条参合人员在县内住院可凭《就诊证》、身份证或户口簿，自主选择定点医疗机构就诊（其中重症结核病人须定点县医院，精神病人须定点精神病医院）。出院时凭《就诊证》、身份证或户口簿、医疗费用发票、专用处方或住院费用清单、出院小结在就诊的定点医疗机构办理补偿手续。
第二十条县内住院分娩的参合人员凭《就诊证》、身份证或户口簿、医疗费用发票到分娩的定点医疗机构及时办理补偿手续。
第二十一条县外住院或住院分娩，凭《就诊证》、身份证或户口簿、医药费发票、处方或住院费用清单、出院小结，交户口所在镇合管站审查资料的真实性后，由镇合管站报县合管中心审核，一个月后，到镇合管站领取补偿款。
镇合管站在接收县外住院患者结报资料时，须联网登记，并填写《县外住院结报受理单》一式三份，由患者和结报员签字后，一联交患者保管，凭受理单和《就诊证》、身份证或户口簿领取补偿款；另两联随结报资料报县合管中心，由合管中心结报员签收资料。县合管中心接收资料后，应在一个月内审核结束，并将补偿款划拨到合管站所在的镇卫生院账户，同时打印《县外住院补偿结算单》、《县外住院补偿统计表》一式三份，《县外住院补偿结算单》一份由县合管中心存档，一份交患者，一份由卫生院存档；患者在领取补偿款时，在《县外住院补偿统计表》上签字，一份交镇合管站，一份交镇卫生院，一份返还县合管中心作为患者领款凭据存档。镇卫生院凭银行汇单和《县外住院补偿结算单》、《县外住院补偿统计表》作收支处理。
第二十二条参加商业保险的参合人员出院后，须携带就诊证、身份证或户口簿、保险单、出院小结、医药费清单、医药费发票，到所就诊的医疗机构结报处办理补偿登记手续；转诊、县外就诊的参加商业保险的参合人员，须回户口所在镇合管站办理补偿登记手续。
医疗机构结报员在办理补偿手续时须询问患者是否参加商业保险，如是参加商业保险的参合人员，先办理补偿登记手续，暂不作补偿。
办理补偿登记手续时须录入保险单号及相关参合、医药费信息，打印补偿登记表，并复印出院小结、医药费清单、医药费发票，复印件要加盖公章；同时须告知患者先去保险公司办理保险理赔，并保存好出院小结、医药费清单、医药费发票复印件和补偿登记表，再持就诊证、身份证或户口簿、保险单、出院小结、医药费清单、医药费发票复印件、补偿登记表，按新农合相关规定办理补偿手续。
医疗机构结报员在接到参加商业保险的参合人员持出院小结、医药费清单、医药费发票复印件办理补偿时，要根据就诊证号或补偿登记表号，调出该患者补偿登记，进行计算和补偿，无补偿登记不予办理补偿。
各镇合管站、各定点医疗机构要加强宣传，耐心解释，确保参加商业保险的参合人员按规定办理相关手续。
若出现商业保险公司侵占参合农民利益的问题，可及时与当地司法所取得联系，争取法律援助，并积极支持、鼓励参合农民通过司法途径依法维护合法权益。
第二十三条慢性病门诊，由参合者个人申请，凭县级医疗机构相关临床科室经治医生出具《疾病诊断证明书》（其中结核病须县疾控中心出具诊断证明、精神病人须县精神病院出具诊断证明），经临床科室主任、医院医务科同意后，到县合管中心审核并发给《慢性病就诊卡》。
慢性病就诊卡由持证者妥善保管，不得转借他人，如有遗失，应向县合管中心申请挂失和补办。慢性病就诊卡需增加病种时，按规定申请认定后再进行添加。
参合者凭《就诊证》、《慢性病就诊卡》到就近由县合管会核定的具备慢性病门诊诊治条件的定点医疗机构就诊。其中，结核病必须在县疾控中心、精神病必须在县精神病医院就诊。慢性病患者在县外就诊或在县内不具备慢性病门诊定点资格的医疗机构就诊不予按慢性病门诊补偿标准补偿。
慢性病门诊医药费补偿日期从发卡之日起执行。慢性病门诊医药费补偿范围，仅限于核定的慢性病种门诊治疗所发生的医药费用，该病种的原发及并发症医药费不属补偿范围，慢性病病种使用抗生素不予补偿。慢性病每次门诊处方用药量应控制在4周内。
参合者凭《就诊证》、《慢性病就诊卡》到就近定点医院就诊（结核病人应到县疾控中心、精神病人应到县精神病医院就诊），发生的医药费用凭《就诊证》、《慢性病就诊卡》、医疗费用发票、专用处方到就诊的县内定点医疗机构实时办理补偿手续。
本办法所称慢性病暂定为：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、癫痫、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、结核病、精神病。
恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排异治疗作为特殊病种，其门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，补偿范围仅限于上述病种治疗所发生的医药费用。
计划生育后遗症补偿，每年年终由各镇计生办根据县计生委统一组织鉴定认可的计划生育后遗症名单制成《__年度计划生育后遗症补偿统计表》(电子表格)，并根据名单标注出就诊证号码等参合信息,交各镇合管站上报县合管中心审核。
各镇计生办根据审核后的名单，统一收取计划生育后遗症患者的处方、发票，并在补偿统计表中登记医药费总金额，集中报镇合管站审核。审核后，镇计生办通知补偿对象携带《就诊证》、身份证或户口本至镇合管站办理补偿手续。
镇合管站根据名单以及患者的医药费发票（乡镇卫生院以上发票）、处方、《就诊证》、身份证或户口本办理补偿手续。镇合管站只受理本镇范围内的计划生育后遗症患者补偿。补偿、结算手续比照慢性病执行。
第二十四条县直各定点医疗机构每月应直接将参合者补偿资料上报县合管中心，办理结算手续。村卫生服务站每周将参合者补偿资料上报所隶属的卫生院；各定点医院和卫生院每月将参合者补偿资料上报所在镇合管站，由镇合管站初审、汇总后上报县合管中心，办理结算手续。县合管中心经审核后，将应支付给县人民医院和县中医院垫付补偿款的95%、其他定点医疗机构垫付补偿款的90%汇至相关定点医疗机构帐户，其余部分根据平时和年终考核结果情况按比例返还。
第六章基金管理
第二十五条农民参合的自筹资金和中央、省、市、县各级财政划拨资金，应当全部进入合作医疗财政专户储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占或挪用。
第二十六条县财政局在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金收入专户，县合管中心在同一银行设立支出户，用于接收合作医疗财政专户拨入资金，支付参合农民医疗费用的补偿款。
第二十七条严格执行财政部、卫生部财社［20*］8号文件规定的新农村合作医疗基金财务制度的规定，农户缴费统一使用财政部门监制的专用收据。
第七章医疗管理
第二十八条县合管会在全县医疗机构中择优选择定点医疗服务机构，按照有关规定予以批准后，及时向社会公布，并实行动态管理。县合管中心同定点医疗机构签订医疗服务协议。县合管中心应根据协议和县卫生局制定的《定点医疗机构医疗服务管理制度》，严格考核兑现。
第二十九条定点医疗机构办理补偿时必须实时现金垫付。
第三十条在所有定点医疗机构推行医院信息化管理，并同合作医疗管理系统实现无缝对接，将参合农民就诊时发生的门诊收费、住院费用清单等相关数据实时传输到县合管中心，实现计算机自动审核。定点村卫生服务站要逐步实行信息化管理。
第三十一条各定点医疗卫生机构要加强人员管理和培训，加快房屋、设备、技术的建设，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要，以优质的服务引导病人就近就医。
第三十二条参合者在县内医院住院治疗的，定点医疗机构必须在办理入院手续后两天内联网登记，出院时及时给予参合者结算补偿。超出两天后登记，自住院第一天开始往后扣除超出天数的所有费用，患者由此造成的一切补偿损失由医疗机构承担。
第三十三条医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务。要严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得随意放宽入院指征和标准，严格遵守《*省新型农村合作医疗基本用药目录》，不得违反物价部门规定，擅自提高收费标准、分解收费、重复收费，不得滥开药，不得滥用大型物理检查。确需使用基本用药目录以外的药品和大型物理检查的，必须经患者同意并签字，否则由医疗机构承担费用。以月为单位，定点医疗机构目录外药品费超过药品总费用15%(一级医院为10%)以上时，县合管中心将从当月应返还定点医疗机构补偿款中扣除超出部分的35%；同一定点医疗机构下一月度自费药品使用比例仍超过规定比例时，对超过部分的全部自费药品金额从当月的补偿款中扣除，直到扣完全部补偿款。
各定点医疗机构应对住院人次、住院次均费用增长进行有效控制，确保增长率不得超过上年度同期的5%。
各定点医疗机构应有效控制次均住院费用和日均住院费用，具体指标以各定点医疗机构前两年平均数确定，并纳入定点医疗机构协议书。
以月为单位，各定点医疗机构各项指标超过标准时，县合管中心将分别按超出的比例，根据当月定点医疗机构医药费总额计算超出部份金额，扣除超出部分的45%；同一定点医疗机构下一月度仍超过规定标准时，扣除超出部分的60%。应扣金额从当月的补偿款中直接扣除。
县卫生局和合管中心要积极探索试行以总额预付控制为主要内容的支付方式改革，确保新农合资金安全、高效运行。
坚持和完善县级医疗机构药品采购招标制度，对卫生院适时推行以县为单位进行药品集中采购制度；卫生院对村卫生服务站实行药品代购分发的，要严格按照有关规定执行，严禁变相批发药品，努力降低药价，统一药价，让利农民。
县食品药品监督部门要加强对农村药品质量的监管，规范农村药品采购渠道，切实加强对农村药品质量的监管力度，严厉打击非法购销药品行为，确保农民用药有效、安全。县价格部门要加强对农村医疗卫生机构、药店销售药品的价格监管，严厉查处价格违法违规行为。
第八章监督管理
第三十四条县成立新型农村合作医疗监督委员会(以下简称县合监会)，县委分管负责人为主任，县人大、县政协分管负责人为副主任，县监察局、县审计局、物价局负责人和人大代表、政协委员及农民代表为成员，具体负责监督全县合作医疗基金的使用情况，督查和处理合作医疗工作中的违规行为。
第三十五条建立合作医疗基金定期审计制度，县审计局应当对合作医疗基金收支和管理情况进行年度审计。
第三十六条加强对定点医疗机构的监督管理，逐步建立合作医疗评价制度。县合管中心每年应对全县合作医疗运行情况进行总体评价，并报县合管会审定，提出意见，改进工作，完善管理。对定点医疗机构及参合者的违规行为严肃查处。
第三十七条县合管中心、镇合管站、村合管小组对住院补偿参合农民实行回访制度。县合管中心要随机回访，乡镇合管站的回访率不低于10%，村合管小组要全部回访。县合管中心建立电话回访制度，对已结报患者随机抽取5%，回访补偿情况。
第三十八条县、镇合管机构要设立举报电话，公布举报电话号码，明确接听电话责任人，接受群众监督，并及时查处相关违纪违规案件。
第三十九条建立健全县、镇、村三级公示制度，县级公示栏设在县合管中心，镇级公示栏设在镇政府和镇定点医疗机构，村级公示栏设在村委会或村卫生站。公示栏须附举报（咨询）电话，县、镇合管机构要向农民提供咨询服务，及时处理投诉和举报。
县合管中心公示合作医疗基金使用情况，包括：基金筹集总额，来源结构，使用方向和节余情况，各定点医疗机构的次均住院费用、前五种常见病住院平均费用等，每半年公示一次。
镇定点医疗机构和村级公示栏公示参合人员医疗费用补偿信息，包括：病人姓名、性别、住址（详细到村民组）、就诊医院名称、医疗总费用、实际补偿的费用等，每季度公示一次。
第九章考核奖惩
第四十条县政府年终对合作医疗工作进行考核，对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人给予表彰。
第四十一条参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，给予批评教育，构成治安管理处罚的，移交由公安机关处理；构成犯罪的，移交司法机关处理：
(一)将本人《就诊证》、《慢性病就诊卡》转借给他人就诊的；
(二)弄虚作假，冒领合作医疗补偿基金的；
(三)因本人原因，不遵守合作医疗办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告的；
(五)利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
(六)其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四十二条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，对医疗机构取消其定点医疗机构资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并视情节轻重由有关部门（单位）给予其相应的党纪政纪处分；因监管不力，医院发生新农合服务窗口工作人员、医护人员等发生违反新农合政策行为，除追回不当补偿款外，将对定点医疗机构处以所发生医药费1－3倍罚款，并根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等规定，追究主要经办人员和分管负责人责任。医疗机构主要负责人要承担相应的领导责任和经济责任，给新农合基金造成较大损失、情节严重的，将追究医疗机构主要负责人法律责任：
(一)对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响合作医疗工作正常进行的；
(二)不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录的；
(三)不严格执行诊疗规范，随意转诊，随意放宽入院指征，滥用大型物理检查设备、重复检查的；
(四)医务人员不验证、登记而诊治，不按规定开具慢性病疾病诊断证明书，或为冒名就医者提供方便的；
(五)违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；
(六)利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本用药的；
(七)自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；
(八)伪造合作医疗补偿资料，套取基金的；
(九)其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四十三条合作医疗经办机构工作人员有下列行为之一者，可向其追回违规合作医疗基金支付款，给予通报批评直至行政处分，情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理；对因镇合管站站长监管不力导致所辖定点医疗机构或参合农民发生套取新农合资金情况的，将按干部管理渠道分别处理：
(一)审核错误造成基金损失的；
(二)审核医疗费用补偿时，损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；
(三)利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；
关键词：门诊管理；投诉原因；合理的管理措施
医疗投诉是患者在进行医疗保健服务的过程中对于在医院接受的服务感到不满意到有关部门反映的一种行为[1]。门诊作为医院的一个重要组成部分，其服务质量的好坏将会对医院的声誉以及品牌起到直接的影响。对于不同群体以及文化程度存在差异的患者，需要在较短的时间中，帮助患者完成挂号以及诊查、取药与收费等环节，存在一定的复杂性以及困难性，通常会由于医务人员的服务问题而遭采用合理的投诉管理方式，便于降低不同的医疗纠纷投诉发生率，建立和谐的护患关系到医疗投诉。本次研究通过浅析门诊医疗投诉的原因以及特点，探讨合理的防范对策，提出有效的管理措施，现将结果报道如下。
1 一般资料
本次研究采集的是本院在近啄曛忻耪锇旃室198例投诉资料，全部通过门诊办公室人员接待并且进行记录。分析投诉内容，主要有被投诉的部门以及人员、投诉的原因等。
2 分析投诉原因
2.1根据投诉的类型划分 对于本次进行研究分析的198例投诉资料进行分类，主要有：服务与沟通100例，占总数的50.50%；医疗质量问题40例，占总例数的20.2%；停诊与劳动纪律问题19例，占总数的9.6%；其他投诉问题39例，占总数的19.7%。由此可见，本次分析中有关医疗服务沟通以及态度等问题较多，占总投诉例数的50.50%，其次为医疗质量问题，占总数的20.2%。
2.2依照被投诉人员划分 本次投诉分析中，医生的投诉99例，占总例数的50%；护士被投诉的35例，占总数的17.68%；医技被投诉40例，占总例数的20.2%；其他24例，占总数12.12%。根据以上分析发现，医生被投诉次数较多，占总数的50%，可能原因为医生与病患直接接触过程中其言行对于病患的影响大，针对医生服务态度与医疗行为、用药以及检查等方面容易引起病患的不满，从而导致患者投诉。此外，医技以及护士被投诉的次数也较多。
2.3针对问题进行分类处理 门诊根据投诉的问题，通常使用的处理方法为：门诊办公室进行解释、取得患者的理解、化解所产生的纠纷；与有关科室进行协商，取得病患的谅解，解决纠纷；移交有关上级部门进行裁定后，根据规定处理等。对其进行分析发现，通过门诊与办公室解释的有105例，占53.03%；采用与科室协商方式的60例，占总数的30.30%；移交给上级部门进行裁决的有33例，占16.67%。根据以上分析发现，门诊通过办公室解释处理纠纷的比例较大，占53.03%，表现出办公室沟通对于投诉路径的重要程度。
2.4依据工作岗位的强度划分 被投诉人员所在的工作岗位分析发现，接待数量超过60人次/h，的岗位，其被投诉的例数为69例，占总数的34.85%；接待数量超过40人次/h，被投诉的例数有60例，占30.30%；接待数量超过20人次/h，被投诉例数为40例，占20.2%；接待数量超过10人次/h，投诉例数为20例，占10.1%；接待数量低于5人次/h，投诉为9例，占4.55%。由此可见，接触病患多以及人流量较大的工作岗位其投诉数量也是最多的。分析可能原因为接待员由于每天都要接触以及安排较多的患者，工作量大，导致接待人员十分疲劳以至于使工作质量降低，在临床治疗时也极为容易出错，进而引起患者投诉。
3 合理的应对投诉管理方法
针对医院门诊收到的各种投诉，需要进行科学合理的管理，以便于提升医院的服务质量以及建立良好的护患关系。具体措施如下：
3.1进行源头管理，以减少投诉 在医院行窗口轮班制度以及柜台服务系统。患者关于窗口投诉的问题中，存在排队时间长的情况，特别是在医院高峰期，排队时间长的问题更为突出。因此，门诊窗口开始窗口轮班制度，以便于提供不间断的服务降低排队时间长的现象发生。同时，通过建立各楼层办卡以及挂号、收费功能齐全的通柜窗口，便于病患能够在门诊各层完成办卡、挂号以及收费等。
3.1.1对于停诊进行严格的管理 建立新的各级医生出诊量指标与单元，提出医生个人门诊专项月绩效和制度，促进各级医生能够添加门诊单元增加诊治人数。实现科室的出诊与停诊与科室绩效考核相关联，尽可能的激励医生以及护理人员的积极性，增添门诊号原量。
3.1.2坚持以“患者为中心”的服务理念 强化医院职业道德建设，落实“改善服务态度增加与病患的沟通”，促进医院医务人员建立以病患为核心的服务态度，把人性化服务始终贯穿整个医疗过程，同时关注与病患的交流，提升服务质量。
3.2对投诉问题分类分级解决 公开投诉方法以及路径，医院需要建立专门对医疗纠纷以及投诉问题的解决部门，同时配置具有专业知识的工作人员，对于投诉的问题尽可能的简化尽快处理[2-3]。在门诊接到投诉后，需要有关工作人员能够尽快介入、积极解决，最大限度的将投诉负面影响降低，提升医院的管理与服务质量，建立良好的医疗关系。
3.2.1针对无效投诉的问题 有些患者会由于不了解医院的具体政策而产生不必要的投诉，对此接待的工作人员需要耐心的为患者进行解释，争取取得患者的理解，同时最大限度的帮助患者处理问题；此外，针对无理取闹的患者，则需要在维护双方权益，按照法规规定，告诉患者需要通过法律程序进行解决，打消患者采取医闹等想法。
3.2.2对于有效的投诉问题 建立完善投诉流程，做到全程记录。投诉部门需要耐心的听患者投诉的内容与要求，进行详细的记录同时需要尽快的与有关部门进行联系，将情况核实后，积极解决并把结果反馈给病患；若是出现较为复杂或者是牵扯到诸多科室的问题，需要与科室进行协调，争取在7 d内将问题解决，并将情况反馈与投诉者。
3.2.3分级处理原则 将投诉问题依照其责任认定的复杂情况划分成轻、中、重等三个级别。根据客观求实及早调整反馈的原则，建立不同的处理时间与反馈方法。针对医师不按时出诊以及护理人员服务态度的问题，尽可能的进行现场解决；而针对化验结果丢失等，由于医院责任造成患者就诊受到影响的中级投诉问题，需要在问题出现的就诊部门中，在24 h内解决并将结果反馈与患者；对于门诊医疗诊断的问题则应该在经过专家讨论责任归属将其纳入重级别投诉后，尽量在7 d内将解决情况反馈给患者。
总之，通过以上措施，医院坚持以患者为中心，努力提高服务质量，强化服务观念，重视门诊投诉，对发生的问题进行及时的处理，同时采用合理的投诉管理方式，便于降低不同的医疗纠纷投诉发生率，建立和谐的护患关系。
参考文献：
[1]周君，王燕森，陈富强，等.门诊投诉原因分析及管理措施[J].中国医院，2014，8（5）：48-49.
结合当前工作需要，的会员“garyding2000”为你整理了这篇医疗保障局营商环境“基本公共服务满意度”指标工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
一、基本情况
市医保局配合市卫健委完成“包容普惠创新-基本公共服务满意度-医疗福祉”指标的评估工作，根据市卫健委要求和工作职能，我局根据国家和省、市工作部署，采取四项措施，积极配合卫健部门有序推进分级诊疗制度建设。
一是完善医保支付，积极促进医疗联合体建设；
二是完善医保支付，积极促进远程医疗服务；
三是报销比例向基层医疗机构倾斜，引导群众基层首诊合理就医；
四是规范异地就医备案服务，方便群众异地就医直接结算医疗费用。
二、工作开展情况
（一）完善九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策，参保居民门诊就医发生的医保统筹费用，县、乡（镇）、村（社区）医联体（医共体）的医疗机构可统一打包与当地医保经办机构结算。九江市医疗保障局、九江市卫生健康委员会联合出台了《关于进一步完善九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹经办操作细则的通知》（九医保字[2020]41号）。
（二）建立九江市第一批“互联网+”医疗服务的医保支付政策，将互联网（远程）复诊（项目编码：1110200002）纳入医保支付范围，由医师通过医疗机构互联网（远程）医疗服务平台，直接向患者提供的常见病、慢性病复诊诊疗服务等，医保实行定额支付：三级医疗机构13元/次、二级医疗机构9元/次。
切实落实江西省医疗保障局文件要求，印发了《关于转发〈江西省医疗保障局关于制定第一批“互联网+”医疗服务项目价格和医保支付政策的通知〉的通知》（九医保字[2020]67号）文件并抓好落实。
（三）拉开报销比例向基层就医倾斜。一是九江市城乡居民基本医疗保险，参保居民在市内一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构住院的基本医疗保险起付线分别为100元、400元、600元，报销比例分别为90%、80%、60%；在市外住院的起付线为600元（办理转诊转院的）、800元（未办理转诊转院的），报销比例为50%（办理转诊转院的）、40%（未办理转诊转院的）。二是九江市城镇职工医疗保险，参保职工在市内一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构住院的基本医疗保险起付线和报销比例均实行了差异化，基层医疗机构起付低，报销比例高。三是九江市城乡居民门诊统筹，参保居民在市内乡（村）级医疗机构的门诊费用按65%比例报销，在县级中医院门诊中医药治疗费用按40%比例报销；因高血压、糖尿病在县级医疗机构的按50%比例报销。
完善了九江市人力资源和社会保障局《关于转发〈江西省城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程（试行）〉的通知》（九人社发[2016]32号）、《九江市人民政府办公厅关于印发九江市城镇职工医疗保险实施办法的通知》（九府厅发〔2015〕12号）、《关于进一步完善九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹经办操作细则的通知》（九医保字[2020]41号）三个与医保支付相关的文件。
（四）规范异地就医备案。九江市城乡居民医保、城镇职工医保的参保人员，到九江市外医保定点医疗机构（省内或跨省）住院治疗，经参保地医保经办机构办理信息备案手续后，可在异地定点医疗机构直接结算住院医疗费用，个人无须先行垫付应由医保基金支付的医疗费用。
切实落实省级文件，九江市人力资源和社会保障局 九江市财政局《关于转发〈江西省人力资源和社会保障厅江西省财政厅关于印发江西省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）的通知〉的通知》（九人社发[2017]20号）、九江市人力资源和社会保障局“关于转发江西省人力资源和社会保障厅〈关于印发江西省基本医疗保险异地就医直接结算备案经办服务规程（试行）〉的通知》的通知”（九人社发[2017]43号）。
三、工作成效
（一）实施城乡居民门诊统筹制度，拉开城乡居民医保和城镇职工医保的报销比例，建立九江市第一批“互联网+”医疗服务的医保支付政策，进一步完善了医保支付向基层医疗机构倾斜的政策，方便群众门诊看病，引导群众就医基层首诊，小病不出村，大病不出县，在一定程度上促进了分诊诊疗制度落实推进。一是增强共济，加大了慢病人群的保障力度。通过实施门诊统筹，取代了原个人账户的门诊保障模式，门诊基金统筹集中使用，增强了共济功能，对年老体弱者治疗多发病、慢性病的年度报销不封顶，加大了门诊保障力度，激活了门诊基金使用效率；二是加强基层，发挥了基层医疗机构作用。贯彻落实国家医改“保基本、强基层、建机制”要求，把乡村基层医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构，提高基层医疗机构报销比例，对基层医疗机构远程会诊纳入医保报销，调动基层医疗机构发挥作用，引导广大群众基层就医，看小病不出村；三是支持中医，弘扬了祖国传统医学。把门诊统筹报销范围扩展到县级中医院的中医药治疗费用，支持中医药事业传承发展，充分发挥中医药在“治未病”和重大疾病康复中的积极作用；四是统一结算，促进县域医联体建设。门诊统筹以县级为单位统一管理，基金以乡镇为单位包干使用，将“县级中医院、乡镇（街道）卫生院（卫生服务中心）、村（社区）卫生室（卫生服务站）”作为一个整体，统一结算医保费用，有力推动了县域内医共体建设和乡村基层医疗机构的一体化建设，促进了县、乡、村三级基层医疗机构的医联（共）体的联动合作，进一步建立健全落实分级诊疗的规范和秩序，更好地保障人民群众看病就医。
（二）异地就医备案成效明显。九江市参保人员到九江市外就医住院治疗人数显著增强，医保基金支付费用也显著增长，极大地方便了参保人员异地就医需求。 截至2019年12月底，我市共为41538位参保人员办理了异地就医备案上报工作，异地就医即时结算情况：九江参保人员到省外异地就医,医院住院29530人次，共发生住院医疗费用67774.55万元，医保基金支付40978.15万元；同期外省异地人员到九江医疗机构就医,医院住院10965人次，共发生住院医疗费用13250.83万元，医保基金支付5676.03万元。其中，2019年1月1日至2019年12月31日异地就医即时结算情况：九江参保人员到省外异地就医,医院住院21109人次，共发生住院医疗费用48184.34万元，医保基金支付28974.88万元；同期外省异地人员到九江医疗机构就医,医院住院8285人次，共发生住院医疗费用9638.4万元，医保基金支付4078.68万元。
2020年1月1日至2020年7月31日异地就医即时结算情况：九江参保人员到省外异地就医,医院住院10319人次，共发生住院医疗费用24304.21万元，医保基金支付15722.01万元；同期外省异地人员到九江医疗机构就医,医院住院3960人次，共发生住院医疗费用5088.97万元，医保基金支付2151.51万元。
四、存在的问题及主要目标措施
（一）问题和难点
城镇职工基本医保、城镇居民基本医保的差异化报销比例，我市已分别从2015年、2017年就已实行，但对促进推行分级诊疗的作用有限。在“治好病”和“多报销一点”的选择上，人民群众看重的还是医疗机构的服务水平和医疗服务能力，更加注重是能够治好病。《九江市人民政府办公厅关于印发九江市推进分级诊疗制度建设工作方案的通知》（九府厅字〔2016〕124号）文件明确：到2017年分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，城市全科医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约覆盖率达到60%以上，居民续约率达到85%以上。全市医疗资源利用效率和整体效率进一步提高，力争县域内就诊率90%左右，力争基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，就医秩序更加合理规范。到2020年，逐步将签约服务扩大到全体人群，使每个家庭都拥有1名全科医生，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制不断健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合市情的分级诊疗制度。落实分级诊疗。
（二）主要目标措施
一是形成完善医疗卫生机构之间的分工协作机制，促进优质医疗资源有序有效下沉。二是加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，提升基层医疗机构服务能力。三是加强全科医生签约服务，重点是要做实全科家庭医生签约服务。医保通过对在不同等级医院就医的参保人员给予不同比例报销，采取报销比例差异性来引导群众就近就医。如：城镇职工基本医保，对在统筹区内的一级医院、二级医院、三级医院住院医疗费用的报销比例分别为：95%、90%、85%，按转诊转院规定转诊到统筹区外的三级医院住院的报销比例为75%，未按转诊转院规定自行到统筹区外的三级医院住院的报销比例为60%；城镇居民基本医保，对在统筹区内的一级医院、二级医院、三级医院住院的政策范围内医疗费用的报销比例分别为：90%、80%、60%，按转诊转院规定转诊到统筹区外的三级医院住院的报销比例为50%，未按转诊转院规定自行到统筹区外的三级医院住院的报销比例为40%（比统筹区内三级医院少报20个百分点）。城镇职工基本医保、城镇居民基本医保的差异化报销比例，我市已分别从2015年、2017年就已实行，但对促进推行分级诊疗的作用有限。在“治好病”和“多报销一点”的选择上，人民群众看重的还是医疗机构的服务水平和医疗服务能力，更加注重是能够治好病。分级诊疗制度能否顺利推行，关键还是要提升县级以下的基层医疗服务能力，能够为群众看好病，能够让群众看得起病，获得群众的信任和满意，群众自然会选择就近就医，而不会舍近求远去看病就医。
五、下一步工作考虑
（一）2020年底前推进实施医疗保险基金市级统收统支，统一全市医保基金征缴和支出，实现政策标准、基金管理、定点医药机构管理等全市统一，增加全市共济能力。
一、目标任务
进一步完善新型农村合作医疗制度，坚持以户为单位参合，参合率90%以上。提高参合农民受益水平，参合农民总受益率18%以上，住院补偿比例达48%以上，次均住院费用增幅低于CPI指数。新农合基金历年滚存结余（不含家庭帐户和门诊统筹切块资金结余）不超过当年筹资总额的25%（含10%风险金）。完成20**年中央补助新农合管理能力建设项目。
二、资金筹集
参合农民人均筹资标准100元。其中：中央财政对参合农民补助人均40元，省级财政对参合农民补助每人30元，各县（区）财政对参合农民的补助每人10元，参合农民每人缴20元。
三、统一补偿模式和标准
从20**年开始，各县（区）全部实行住院统筹结合门诊统筹模式：住院补偿+慢性病补偿+门诊统筹。
（一）起付线：乡镇级定点医疗机构（或一级医院）为100元；县级定点医疗机构（或二级医院）为300元；县外协议医疗机构为500元，县外非协议医疗机构为600元。对五保户、低保户、重点优抚对象不设起付线。一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院（或一级医院）多次住院，分次计算起付线。起付线以下费用个人自付。
（二）封顶线：住院补偿实际所得封顶线原则上提高为8万元，以每位参合农民年内实际获得住院补偿金额累计计算。
（三）补偿比例：乡镇级（或一级医院）定点医疗机构为70%；县（区）级（或二级医院）定点医疗机构为65%；县（区）外协议医疗机构分段设定补偿比例，10000元以下的为55%，10000元及以上的为65%；县（区）外非协议医疗机构的补偿比例相应低10个百分点。
（四）保底补偿：在县（区）外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，实际补偿比例不低于30%。即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。
四、推进门诊统筹
各地要加快建设标准化乡镇卫生院与标准化村卫生室，大力推行乡村卫生组织一体化管理与信息化管理，积极稳妥推行门诊统筹。科学合理设计门诊统筹补偿方案，门诊统筹基金按提取风险基金后的20%比例予以安排，单次门诊费用的补偿比例可提高到30%（但最高不得超过35%），单次门诊费用的补偿封顶额不超过15元，严格实行“按比例补偿”的门诊医药费用分担共付机制，适当限定门诊就诊次数。
五、简化就医与补偿流程
参合农民在县域范围内自主选择定点医疗机构就诊，凭参合证书和身份证明即时报销。参合农民在县域范围外就诊，履行简单方便的转诊手续或者实行住院转诊备案制度，具体由各统筹地区新农合经办机构规定。对履行转诊或备案手续的，可适当提高补偿比例。从20**年起，县域范围内新农合定点医疗机构与**级公立定点医院全面实行参合农民出院即时结报；省级新农合定点医疗机构开展出院即时结报试点，逐步推行即时结报。鼓励各统筹地区与本地农民工集中就诊的外省医院签定医疗服务与即时结报协议，实现跨省外出务工农民在打工地就近看病，即时办理报销补偿。对无法认定有无他方责任的意外伤害，在提供当次意外伤害住院的医疗费用原始票据情况下，可参照保底补偿比例报销其可补偿的医药费用。
六、加强经办机构建设
加强新农合管理经办能力建设。规范健全新农合管理经办机构，落实工作人员与工作经费。严禁从合作医疗基金中提取工作经费，不得增加定点医疗机构和参合农民的负担。开展新农合管理人员政策及业务培训，提高人员素质、政策水平及服务能力。改善管理经办机构基本条件。加快新农合信息系统建设，县级及以上定点医院的HIS必须与同级新农合平网运行。尽快普及乡镇卫生院HIS和村卫生室门诊管理软件，并实现与县级新农合管理平网。应将计算机信息网络系统作为医疗机构申请住院或门诊统筹定点资格的重要条件之一。有条件的地区积极推行新农合磁卡就诊证，方便农民在定点医疗机构住院（或转院）的补偿和结算。
七、规范基金使用管理
各县区财政、卫生部门严格按照《财政部、卫生部《关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔20**〕8号）、《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度》（财会〔20**〕1号）等有关新农合基金财务制度规定，在国有或国有控股商业银行设立财政专户，实行收支两条线管理，财政专户与经办机构支出户实行定期对账。严格按照《财政部关于印发新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理的暂行办法的通知》（财库〔20**〕33号）规定，实行新农合资金国库集中支付制度，中央财政和省级财政补助资金通过省级财政专项转移支付资金零余额账户直接支付到县级新农合财政社保专户，县级财政新农合补助资金通过县级财政特设专户支付到县级财政社保专户。规范新农合基金支出申报、审核程序，推进财政直接支付方式，新农合经办机构按月填写用款申请书，报送同级财政部门审核后，按规定将补偿基金从财政专户拨付到经办机构支出户或定点医疗机构。加强报销材料审核，防止持假票据骗取新农合报销款。
八、强化医疗服务监管
县区新农合经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议，建立定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理制度。**、县区卫生行政部门定期组织开展定点医疗机构督查和考核活动。对遵守协议、行为规范、医疗质优价廉的定点医疗机构给予表彰和奖励，对违反合作医疗政策规定和医疗服务规定的定点医疗机构和人员，依法依规予以严肃处理，取消定点资格。开展新农合支付方式改革，建立医药费用控制新机制，控制医药费用不合理增长。
九、加强农村药品监管
继续加强农村药品监督网和供应网建设，进一步完善适合农村实际的药品监督体系和供应体系；加强农村药品**场监管力度，严厉打击非法药品经营活动，规范药品供销渠道，加强农村医疗机构药房规范化管理，提高农村医疗机构药品管理水平；逐步推进农村医疗卫生机构药品集中采购或跟标采购，鼓励药品批发企业、药品零售连锁企业向农村医疗卫生机构集中配送药品。
一、基本原则
1.保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。
2.以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导患者就近就医。
3.门诊统筹与门诊大病（慢性病）同步推进，扩大门诊受益面。
4.按照对医疗机构“总额预算、分期支付、绩效考核”，对病人“按比例补偿封顶”的原则，控制医疗费用不合理增长，保证基金安全。
二、资金来源、用途及管理
门诊统筹基金总额控制在本年度参合农民自缴费用的80%；同时，按当年门诊统筹基金总额10%提取资金，设立门诊统筹调剂基金，用于新增定点医疗机构门诊补偿及慢性病门诊补偿金不足部分的补偿。以乡镇（办）为单位，总额预算，分期支付，结余转下年度使用。总额预算是指按参合农民每人每年自缴费用的80%预算给各乡镇卫生院和各乡镇卫生所。具体核定办法为，总额预算额度=每人每年自缴费用的80%×辖区内参合农民人数。区农医局在年初根据参合人数按比例核定年度门诊统筹资金，预算给相应的乡、镇（办）农医所，乡、镇（办）农医所以村为单位、根据参合人数将指标分配到各乡镇卫生院和村卫生所，乡镇卫生院和村卫生所按预算额度3比7的比例分配。乡、镇(办)农医所、乡镇卫生院和村卫生所要积极配合区农医局做好基线调查工作。门诊统筹基金只能用于参合农民在户籍所在地乡、村定点医疗按标准补偿的门诊费用。门诊基金实行总额控制、超支不补、结余收回滚存使用。门诊统筹资金发生透支部分属乡镇卫生院的由乡镇卫生院承担，属村卫生所的由村卫生所承担，参合农民不承担门诊统筹资金风险。门诊统筹资金实行区级管理，由区农医局统一管理。
三、门诊统筹的补偿程序
参合农民须持新农合卡、身份证（户口本）等有效证件在户籍所在地乡、村定点医疗机构就诊。定点医疗机构为就诊病人直接垫付规定补偿资金，获得补偿的参合农民在就诊定点医疗机构《门诊统筹补偿明细表》和收费发票上签名（或手印），并记录住址和联系电话。
四、门诊统筹补偿款的回付程序
（一）乡、村定点医疗机构向乡镇农医所申请拨付垫付的门诊统筹补偿款，须同时提供“门诊统筹补偿明细表”、收费发票、复式处方（结算联）（或电脑打印的费用清单）和汇总表等材料。补偿时，严格执行补偿资料“四对口’,即门诊补偿登记明细表、处方（或电脑打印的费用清单）、医疗卡记录和补偿台帐相符。
（二）区农医局按月抽查乡镇农医所门诊统筹补偿材料，审核预付补偿资金。
五、门诊统筹补偿比例
门诊统筹补偿不设起付线；参合农民在定点乡镇卫生院和村卫生所的单次门诊费用补偿比例均为30%,统筹补偿之外的由个人支付。门诊统筹费用每人每天最多只能报销一次，每人每年最高限报100元。参合病人在乡镇卫生院次均门诊医药费不超过35元，单次门诊费用最高限额40元；村卫生所参合病人次均门诊医药费不超过25元，单次门诊费用最高限额30元。参合农民家庭帐户余额，可用于支付门诊统筹补偿之外的自付部分。
门诊大病（慢性病）的补偿按《水区年度新型农村合作医疗实施方案》（府办发号）执行（慢性病病种在定点门诊医疗机构看病后，若在门诊统筹中予以补偿不得再进行门诊大病报销）。
六、门诊统筹补偿范围
符合《水区年度新农合实施方案》诊疗项目范围、除挂号费外与疾病相反的门诊医药费用。参合农民在非户籍所在地医疗机构所发生的门诊医药费用和零售药品费用不得在门诊统筹补偿。定点医疗机构用药范围为《省新型农村合作医疗药品目录》（年版），其中村级医疗机构执行《省村级医疗机构基本用药目录》。
七、门诊统筹定点医疗机构的管理
（一）定点医疗机构的确定。乡镇卫生院、村卫生所自愿申报，乡、镇(办)农医所初步考核，由区农医局审批、卫生局颁发“新型农村合作医疗定点卫生院（村卫生所）”证牌。
（二）定点医疗机构（乡村）医生资格的管理。乡、镇（办）农医所和乡镇卫生院共同对卫生院执业医生及所辖村卫生所乡村医生进行年度资格初步审核，区卫生局复核并予以注册。
（三）区农医局与定点乡镇卫生院签订门诊服务协议，乡、镇（办）农医所与定点村卫生所（乡村医生）签订门诊服务协议，分级监管。
八、门诊统筹的监督管理
（一）统一药品价格。区卫生局要积极创造条件，实行乡镇卫生院与村卫生所药品招标采购，统一药品价格。乡镇卫生院超范围用药不得超过门诊药品总费用的5%，村卫生所不得使用超范围药品。
（二）公开服务信息。定点医疗机构应将收费标准、补偿范围、常用药品价格和农民获得门诊统筹补偿情况进行公示。
（三）严格监督检查。区农医局、乡、镇（办）农医所负责对定点医疗机构的用药、收费、服务和医疗质量等进行监督检查，村卫生所的日常监管原则由乡、镇（办）农医所负责。
九、奖罚措施
（一）区新农合管理委员会对在门诊统筹工作中，认真履行职责、积极工作并取得显著成绩单位和个人给予表彰。
（二）对有下列行为之一的单位和个人，按《水区新型农村合作医疗违规责任制度》给予违规金额5—10倍的罚款，情节严重的取消新农合定点资格和吊销营业执照，直至追究刑事责任。
1.弄虚作假、，套取门诊统筹基金。
2.采取分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金的严重违规违纪行为；
第一条为建立和完善农村医疗保障体系，保障农民获得基本医疗保健服务，防止农民因病致贫和因病返贫，促进农村经济发展，根据《*市*区建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（金区政〔2003〕80号）精神，在总结完善前五轮试点工作经验的基础上，制定本实施办法。
第二条新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。坚持“政府组织，群众参与，多方筹资，以收定支，保障适度”的原则。
第三条在本区范围内，凡参与新型农村合作医疗以及从事此项工作的部门、单位或个人，都应当遵守本办法。
第二章组织机构和职责
第四条*区农村合作医疗管理委员会（以下简称合作医疗管委会）由区政府主要领导任主任，区分管领导任副主任，成员由区委办、区府办、宣传部、卫生局、财政局、人劳局、农林局、民政局、审计局、残联等单位组成。合作医疗管委会在区卫生局设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称合作医疗办），负责日常业务管理。各镇乡（街道）设立新型农村合作医疗管理办公室，指定1—2名专职人员负责，人员从各镇乡（街道）现有编制中调剂解决。各行政村设立联络员，负责处理日常工作。
第五条区合作医疗管委会主要职责：
（一）编制我区新型农村合作医疗工作的发展规划和总体方案，制订本办法。
（二）负责新型农村合作医疗制度的宣传发动、组织实施和监督检查。
（三）确定年度筹资标准、支付标准及收缴管理办法。
（四）讨论决定工作中的重大事项，完成上级部门交办的其他工作。
（五）受区政府委托，定期向区人大常委会汇报工作。
第六条区合作医疗办主要职责：
（一）负责处理日常工作和档案管理，制作具体业务操作流程。
（二）负责合作医疗基金管理与合作医疗证件的制作、发放和年检等工作。
（三）负责确定农村合作医疗定点医疗机构，协同有关部门对定点医疗机构服务质量、收费等情况进行监督检查。
（四）负责合作医疗审批、审核、报销等工作。
（五）负责合作医疗基金预决算草案的编制以及基金的财务会计和内部审计工作；做好统计、财务等报表的上报工作，对合作医疗基金的运行情况进行分析，及时向上级有关部门提供基金预警报告，并基本保证收支平衡。
（六）定期向社会公布合作医疗基金运行情况，主动接受财政、审计部门监督。
（七）定期向区合作医疗管委会及上一级合作医疗办报告工作，并负责对各镇乡（街道）合作医疗办工作指导与督查。
（八）负责调查处理与新型农村合作医疗制度相关的举报和投诉事件，确保参保者合法权益不受侵害。
第七条各镇乡（街道）合作医疗办主要职责：
（一）负责处理日常工作和《花名册》、档案管理。
（二）负责《合作医疗卡》的发放、年检工作。
（三）负责医药费用审核、报销、发放工作。
（四）负责定期向社会公布合作医疗基金运行情况，协同有关部门对定点医疗机构服务质量、收费等情况进行监督检查。
（五）完成上级部门交办的其他工作。
第三章参加对象及其权利和义务
第八条参加对象：
除已参加城镇职工医疗保险及城镇居民医疗保险外，其余户口在本区的农民均可以户为单位参加区新型农村合作医疗（父母与子女分立的，父母可与其中任何一个子女设定为一户）。户口挂靠、户口暂寄等在我区农村的且未参加城镇职工医疗保险及城镇居民医疗保险者，以其户口所在户为单位参加。非本区户籍的外来务工人员在试点企业（单位）自愿和达到规定参保率的前提下，也可参加。
第九条参保者的义务和权利：
（一）按期足额缴纳合作医疗费用。
（二）自觉遵守本办法及各项规章制度。
（三）在指定医疗单位就诊和逐级转诊。
（四）按照本办法的规定享受医药费用补偿。
（五）每两年进行一次（儿童、学生为每年一次）免费健康体检。
第四章基金筹集与管理
第十条筹集标准与来源：
（一）2009年度基金筹资标准为每人每年150元，其中政府财政补助每人110元，个人缴纳40元。非本区户籍人员参加本区合作医疗不享受政府补助。
（二）农村五保户、特困户、低保家庭和特困残疾人等困难群体，其合作医疗个人出资部分全免，由镇乡（街道）和区财政各负担50%。
第十一条筹集办法：
（一）基金筹集以整户参保为原则，一次性缴清。2009年参保者个人缴纳部分由户口和企业（单位）所在地镇乡（街道）与村委会负责筹集。并出具财政监制的统一专用票据。
（二）个人缴纳基金，由各镇乡（街道）筹集后于20*年12月25日前统一上缴到区农村合作医疗基金专户，方可享受本办法的各项补助。在规定收缴入库日以后不办理资金退补手续。
（三）有条件的镇乡（街道）村集体经济组织要对本地新型农村合作医疗参保农民给予资金扶持，但农民个人缴费标准不应低于20元。鼓励社会团体和个人捐赠资金支持新型农村合作医疗基金。
第十二条新型农村合作医疗基金管理实行“区级统筹、统一管理、集中核算”的原则，基金使用遵循“以收定支、统筹使用、收支平衡”的原则。
第十三条合作医疗基金由区合作医疗办管理，在全区范围内统筹使用，严禁任何单位和个人借支挪用。区合作医疗办接受区合作医疗管委会和财政、审计部门监督。每年收支帐目定期向社会公布，基金结余转入下一年度使用。基金结余或亏损数额较大时，由合作医疗管委会报区政府批准，调整基金筹集标准或报销比例。
第十四条新型农村合作医疗基金筹集工作列入年度考核内容。以镇乡（街道）为单位参保率必须达到95%以上（其中农民自愿参保率要在90%以上），不足部分合作医疗基金由各镇乡（街道）从自有财力中补足，并及时划拨至区合作医疗基金专户。
第五章定点医疗机构的确定与管理
第十五条区属各医疗机构（包括符合《区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》规定，服务规范、服从卫生业务部门管理的村级医疗机构）及具备住院条件、取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，均可向区合作医疗办申请农村合作医疗定点资格。区合作医疗办按定点医疗机构管理办法和实际需要，确定定点医疗机构。
第十六条区合作医疗办与各定点医疗机构签订协议，明确责、权、利。
第十七条加强对定点医疗机构的管理。对违反有关管理制度的单位和个人要追究责任，区合作医疗办有权取消其定点机构资格。
第六章报销办法
第十八条新型农村合作医疗参保者在参保期内，因患病而在定点医疗机构门诊或住院，其医药费可按规定比例报销。
（一）门诊报销：参保者在*区属各定点医疗机构就诊发生的门诊医药费用（可报销费用）按30%比例（其中：源东按35%比例）报销，不封顶。
（二）在各市属定点医院就诊的门急诊费用（可报销费用）年度内累计超过2000元以上的，超出部分按30%的比例报销，年度内封顶额3000元。
（三）实行3类特殊病种（尿毒症血液透析、恶性肿瘤放化疗、重度精神病）门急诊费用（可报销费用）按市属住院标准补偿。
（四）参保人在保障期内住院分娩合法生育的，凭参保人（产妇）的合作医疗卡、身份证、准生证、出生证明，领取一次性生育补偿金，在区属定点医院住院分娩的每例补偿300元，其他医院住院分娩的每例补偿200元。
（五）住院实行分段报销，具体报销标准如下：
10000元以下，支付40%；
10001元至30000元，支付50%；
30001元以上，支付60%。
总报销款为各段报销款的累计数额。
在区属各定点医疗机构住院治疗，报销比例在现有各段上提高15%。
在非定点医疗机构住院的不需要区合作医疗办审批同意，但只有在县级以上（含县级）或Ⅱ级以上等级并医保定点医疗机构的住院费用才可报销，标准按定点医院标准的80%报销。
年度内多次住院的，实行分次报销，除3类特殊病种（尿毒症血液透析、恶性肿瘤放化疗、重度精神病）住院医疗费用（可报销费用）分段累计外，不得累计报销。
一次性生育补偿金、特殊病种、大额门急诊费用及住院报销累计最高限额6万元（其中中小学生住院报销年度内最高封顶7万元），对连续参保人员住院报销封顶额逐年提高1000元（从20*年起计）。
第十九条报销手续：
（一）门诊报销：参保者在*区属各定点医疗机构就诊结帐时，其门诊医药实际报销费用由区合作医疗办与各定点医疗机构按月结算，其余由定点医疗机构直接收取，门诊报销基金实行实报实销定额管理制度，门诊报销基金按全区统筹每人每年最高限额26元。
在市属定点医院就诊的门急诊费用累计每年2000元以上部分，于当年12月25日至次年的1月25日期间，凭合作医疗参保卡和身份证明，统一到区行政服务中心报销窗口办理。所有门诊报销必须使用发票原件及附方，否则不予报销。跨年度不予报销。
（二）住院报销：参保者在定点医院出院结帐时，凭合作医疗参保卡和身份证（未满18周岁者带户口簿或户籍证明，特殊病种须审批后方可分段累计）在定点医院指定窗口当场报销；在非定点的县级以上（含县级）或Ⅱ级以上等级并医保定点医疗机构住院的，出院后凭合作医疗参保卡、身份证（未满18周岁者带户口簿，特殊病种须审批后方可分段累计）、病历（或出院小结）、费用总清单（或医嘱复印件）、住院发票等材料直接到区行政服务中心报销窗口报销；所有住院报销必须使用发票原件（参加过商业医疗保险者允许凭加盖公章的发票复印件并附商业保险保单复印件），否则不予报销。市、区各医院住院报销从出院之日起3个月内办理有效，外地非定点医院的报销从出院之日起6个月内办理，逾期不予办理报销手续。
生育金补偿：凭参保人（产妇）的合作医疗卡、身份证及准生证、出生证、出院小结，到户口所在地卫生院合作医疗报销窗口，领取一次性生育补偿金。有效时间为出院后6个月内办理。
在各定点医疗机构住院跨年度的参保人员，按出院日期所在年度的报销政策办理补偿手续。
第七章奖惩
为深入实施“便民廉医工程”，进一步巩固发展我市新型农村合作医疗制度，促进我市合作医疗工作又好又快发展，根据全国、全省新型农村合作医疗工作会议精神和省有关文件要求，结合我市实际，现就做好2009年度全市新型农村合作医疗工作提出如下意见：
一、工作目标
（一）全市新农合参合率（参合人数占农业总人口比例，下同）达96%以上，力争实现所有农村常住人口都享有合作医疗制度的保障。其中，端州区、鼎湖区和*高新区的参合率力争达到100%，高要市、四会市的参合率达到98%以上，德庆县、封开县、广宁县和怀集县的参合率不低于96%。同时，进一步落实特殊困难群众参加合作医疗的措施，确保农村五保户、低保户、特困户、孤儿、残疾人和其他贫困人口100%参加合作医疗。
（二）充分发挥合作医疗基金的使用效益，力求合作医疗基金使用最优化。当年统筹基金结余原则上不超过15%，累计结余不超过年度筹资的25%。
（三）加强县、镇两级经办机构能力建设，确保落实人员编制和工作经费。
（四）加快新型农村合作医疗信息化建设步伐，完成全市新农合信息管理软件的升级工作。所有定点医疗机构要实行电脑收费，在县、镇两级定点医疗机构全面实施即时补偿制度。
二、资金筹集
根据省的要求，2009年新农合人均筹资水平要达到110元以上。其中，各级财政对参合农民的补助标准为每人90元（包括中央财政4元、省级财政61元、市级财政10元、县级财政15元），参合农民个人缴费不少于20元。
各地要对农村五保户、低保户、特困户、孤儿、残疾人和其他贫困人口参加合作医疗给予帮助。对符合农村医疗救助条件的对象，由当地民政部门从医疗救助基金中优先资助其缴纳个人参合费用；尚未达到农村医疗救助条件但生活仍比较贫困的，各地要多渠道采取措施，帮助其参加合作医疗。
按照《关于实行计划生育优惠卡制度的通知》（肇府办[2006]42号）精神，对计划生育优惠卡的持卡户及该户18岁以下孩子参加农村合作医疗的个人出资费用，由各地财政解决。
三、补偿办法
继续坚持以大病统筹为主、适当兼顾受益面的原则，不断提高受益率，扩大受益面，切实提高新农合的保障水平。
（一）住院补偿。2009年，住院补偿封顶线要达到5万元以上，实际住院总补偿水平不低于总住院费用的40%。参合人员的住院费用补偿比例为乡镇卫生院70%、县级医院60%以上、县外医院40%以上。乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院起付线分别为100元、200元、600元。凡在本市内精神病专科医院住院的参合精神病人，其住院费用补偿比例按县级医院的标准执行。
（二）门诊补偿。近两年合作医疗基金结余率超过省控制线要求的县（市、区），要积极推行门诊统筹补偿制度。普通门诊补偿统一实行门诊统筹制度，不再实行家庭账户制度。门诊补偿按照“互助共济、因病施治、有病多补，无病不补”的原则，以镇卫生院、村卫生站门诊服务为主体，引导病人就近就医，做到“小病不出村、不出镇”。实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，控制医疗费用不合理增长，保证基金使用安全。门诊统筹资金可按当年基金筹资总额的20%进行预算，门诊统筹资金与大病统筹资金合为一个会计科目。门诊补偿不设起付线，每次门诊补偿比例应达到门诊费用的30%以上，单次补偿限额可为5元（村卫生站）至8元（镇卫生院），个人年补偿封顶线可达到50元，封顶线可以由家庭统一使用。补偿范围限于新农合用药目录和诊疗范围之内，村医按村医用药规定执行，并规定最大处方限额。各县（市、区）必须与村卫生站和乡镇卫生院签订协议，实行协议管理。各县（市、区）应结合实际，制订具体的门诊统筹补偿方案。
（三）特殊病种大额门诊费用补偿。将特殊病种大额门诊费用补偿的病种范围由原来的13种扩大到15种。除原规定的肝硬化失代偿期、癌症（放化疗）、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、组织器官移植后门诊抗排异治疗、精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍、焦虑性神经症、精神发育迟滞）、心脏病并心功能Ⅲ级以上、严重脑血管疾病（半身不遂、下肢瘫痪）、癫痫经常性发作、肾病综合症、重度地中海贫血和老年性痴呆症等13种外，增加高血压病和糖尿病2个病种，共15种。各地可结合实际，自行制定和增加纳入合作医疗补偿范围的特殊疾病种类。报销起付线从原定年累计800元降到年累计500元（含500元）。起付线以上部分补偿比例为30%。对精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍、焦虑性神经症、精神发育迟滞）不设起付线，报销比例为50%。大额门诊费用年补偿封顶线为1万元。大额门诊费用补偿封顶限额纳入住院补偿封顶限额内计算。
（四）白内障门诊手术补偿。白内障患者进行门诊人工晶体植入手术，每一侧患眼一次性补助500元。
（五）住院分娩补偿。符合计划生育政策的农村妇女正常住院分娩每例补助300元。如发生难产、剖腹产等特殊情况，按照住院标准报销医疗费用。
（六）预防接种第二类疫苗补偿。将狂犬疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗（即HIB疫苗）和甲肝疫苗的接种费用列入合作医疗补偿范围。补偿比例为30%。
（七）继续实行合作医疗补偿向中医药倾斜政策。一是中医药服务门诊补偿：纳入中医药服务门诊补偿的病种为上肢骨折和下肢骨折，补偿条件是采用中医药治疗的非手术病人。补偿办法及标准为：上述病人中医药服务门诊补偿不设起付线，补偿比例为50%，补偿金额年封顶线为200元。二是调整中医药服务住院费用优惠补偿比例，参合患者住院中医药总费用占住院总费用20%（含20%）以上的，住院报销不设起付线，补偿比例同时提高10%。中药饮片除单味使用不予报销外，复方使用均纳入新农合报销范围。
（八）大病救助。按照《印发*市新型农村合作医疗救助金使用管理暂行办法的通知》（肇府[*]72号）执行。各地可结合本地实际，对农村合作医疗救助标准作适当调整。各县（市、区）要根据市的补偿办法，制定本地2009年度的补偿方案。各地的补偿方案，报市主管部门审核同意后实施。
四、工作要求
（一）进一步加强新型农村合作医疗工作的领导。
加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度建设，是党十七大的重要精神。巩固、发展、完善新型农村农村医疗制度，是各级政府的重要责任。要把新农合工作纳入各级政府及其领导干部政绩考核的重要内容，进一步强化政府的管理职责，切实加强对新农合工作的领导。县级政府是新农合工作的第一责任人，政府领导要高度重视，及时研究解决新农合工作中的新情况、新问题，确保新农合工作顺利开展。
（二）落实配套资金，切实加强基金管理。
要按照新的筹资标准，落实各级财政配套资金，确保资金按时足额到账。按照《印发*市新型农村合作医疗救助金使用管理暂行办法的通知》（肇府[*]72号）要求，县级财政要按当年参加农村合作医疗人数人均不低于0.5元的标准，专门安排农村合作医疗救助资金。新农合基金和新农合救助基金必须以县为单位分别设立专账，实行专户存储，统一管理，封闭运行。要认真落实和执行农村合作医疗基金财务管理制度和会计制度，健全检查监督制度，有效预防和查处虚报、挪用、截留、套取、贪污合作医疗资金以及造假凭证、做假帐行为。市财政、卫生部门每年要对县级新农合基金的使用情况进行一次检查，市审计部门每年要对县级新农合基金审计一次。建立健全县级农村合作医疗监督委员会及其工作机制，加强对合作医疗基金的监督检查，及时发现和纠正问题，确保基金安全。要加强新农合资金的绩效评价工作，提高资金使用效益。
加强新农合基金运行风险的防范，各统筹地区要根据财政部、卫生部的要求，从统筹基金中提取风险基金，规模保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。
（三）加强新农合经办机构建设，努力提高经办能力。
各地要按照《关于进一步提高新型农村合作医疗保障水平和运行质量的通知》（肇府[*]29号）要求，进一步充实和加强县、镇两级新农合机构建设，落实人员编制，并安排必要的工作经费，确保新农合机构有人办事、有钱办事。凡未在*年10月底前落实乡镇新农合经办机构人员编制的县（市、区），要尽快研究解决，确保在*年底前为每个乡镇新农合经办机构落实好编制，配备好人员。同时，根据工作需要，认真落实新农合经办机构的工作经费。要加强各级新农合经办人员的培训工作，统一工作要求，不断提高经办人员的素质和业务水平。
（四）严格执行新农合各项规章制度，严防发生骗取新农合资金现象。
要针对近年来省内一些地方不法分子骗取新农合资金的违法行为不断增多的现象，切实加强管理，堵塞漏洞。要做到事前严防范、事中严监管、事后严惩处，尤其要注意关口前移，在事前和事中环节狠下功夫，从源头上防范骗取、套取合作医疗资金的行为。要进一步完善并落实新农合的各项规则制度。一是要认真落实公开公示制度。严格按照要求，将报销补偿情况在镇、村的政务公开栏上墙公示，同时在政府公众网或卫生网上公示，做到每月公示一次，接受群众监督。二是全面推行即时补偿制度。要在县（市、区）内的新农合定点医疗机构全面实行即时补偿制度，既方便参合群众办理报销补偿，又便于加强对合作医疗资金补偿环节的监督。三是完善报销凭证审核制度。建立县外医疗机构住院报销凭证的审核、核对制度，县外住院凭证必须上送县（市、区）农村合作医疗办审核后才能报销。实行先付后审的地方，必须由县级经办机构对报销补偿凭证审核后，才能向乡镇经办机构或定点医疗机构拨款。通过加强审核，防止利用假发票、假凭证骗取新农合基金事件的发生。四是建立健全新农合工作中违规违法行为的查处机制。对利用假发票、假凭证和分解处方、虚开处方（冒名签字）、制造假处方等骗取新农合资金的行为，一经发现，要一查到底，从严处理。
（五）加强定点医疗机构监管，严格执行“两个目录”。
各地要认真贯彻执行《*市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》（肇府[*]85号）有关规定，切实加强对定点医疗机构的监督管理。要制定定点医疗机构监测评价指标体系和考核办法，完善医疗费用分析、评估和通报制度，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新农合制度执行情况等，纳入定点医疗机构考核范围，定期组织专业人员对定点医疗机构医疗服务行为进行评审，考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。定点医疗机构要规范住院登记、病案书写和管理制度，严格按照有关要求书写病案，管理病案。对出入院病人要进行住院登记，核实身份，保存资料，以备检查。要严格执行省规定的用药范围和诊疗项目，定点医疗机构必须按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录（*年版）》规定的用药目录和《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（粤劳社[*]304号）规定的诊疗范围，严格控制自付费用的支出。各级经办机构要按照定点医疗机构服务协议的约定，加强对定点医疗机构的监管，重点监控是否存在不合理用药、不合理检查、不合理收费的情况；是否存在将门诊病人转作住院病人或挂床住院的情况；是否存在住院率突升、次均住院费用突长的情况；是否存在不按用药目录和诊疗范围规定进行治疗的情况；是否存在伪造、涂改住院票据、住院凭证的情况。要定期向社会公布定点医疗机构的医疗费用情况，确保参合人员的知情权。
（六）加快信息化建设步伐，提高新农合工作效率和监控水平。
各级政府要重视新农合信息化建设，全面推进农村合作医疗信息化建设工作。要以县（市、区）为单位，实行统一配置、统一软件模块，建立定点医疗机构门诊、住院收费电脑结算系统，将定点医疗机构的诊疗信息、收费和补偿数据与新农合对接，以信息化管理手段处理新农合补偿、数据统计和数据传输等工作，实现补偿审批网络化、补偿结算电算化、工作管理信息化。定点医疗机构要尽快配置电脑，实行电脑收费及办理即时补偿。具备条件的县（市、区），要迅速开展新农合管理信息系统的升级工作，将原来使用的C/S结构软件更新为B/S结构软件，以提高新农合信息化管理水平。
第一条根据省卫生厅、财政厅《关于印发省年新型农村合作医疗筹资补偿方案基本框架的通知》文件精神，结合我区实际，制定本方案。
第二条新型农村合作医疗（以下简称新农合），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主，兼顾门诊统筹，通过互助共济，逐步实现农民“病有所医”的医疗保障制度。
第三条新农合实行“全区统筹，区镇（园区）共管”，纳入区、镇（园区）和有关部门的目标管理。
第四条凡自愿遵守新农合有关规章制度，按时足额缴纳新农合经费，户口在行政村、村改居、转成村的农民（含外出打工、经商、上学或因其他原因长期居住外地的人员。已享有职工医疗保险、城镇合作医疗的人员除外），均可以户为单位参加新农合。敬老院供养人员在院驻地村参合，不必到户口所在地参合。每缴一次费用，则界定为参加一年，中途不予办理加入或退出手续。
第二章参合者的权利和义务
第五条参合者享有下列权利：
（一）享受基本医疗、预防、保健等服务；
（二）按有关规定得到新农合医药费用补偿；
（三）监督新农合基金的使用；
（四）对新农合工作提出建议、意见和批评；
（五）对违反新农合有关规定的行为进行举报或投诉。
第六条参合者须履行下列义务：
（一）按规定缴纳新农合经费；
（二）自觉遵守新农合的有关规定。
第三章基金的筹集、管理与使用
第七条新农合实行个人缴费和政府财政资助相结合的筹资机制。年度每参合农民筹资总额为290元，其中农民个人缴费50元。
第八条鼓励各社会团体和有条件的镇（园区）、村集体对新农合筹资支持。
第九条各镇（园区）要由主要领导负责此项工作，要组成专门工作班子抓好参合群众的资金收缴、统一上缴新农合基金专用帐户、信息录入和证件发放。
区财政补助资金，由区财政部门一次性拨付至新农合基金专户；上级财政的补助资金逐级拨付到位。
农村五保户、低保户的个人缴费部分由区民政部门全额缴纳。
第十条新农合基金的管理和使用坚持公平、公开、公正、量入为出、收支平衡的原则，实行全区统筹统管，专款专用，任何单位或个人不得挤占、挪用。
第十一条区财政部门设立新农合基金专户，并负责基金的监管。区合管中心在国有商业性银行设立基金支出帐户，用于支付参合农民区外住院医疗费用及特殊大额门诊慢性病的补偿款。区内定点医疗机构为参合农民垫付的医疗费用，由合管中心审核后，报区财政部门予以拨付。
第十二条基金的管理和使用，要严格执行财务和会计管理有关法规制度。各镇（园区）向区财政局购买由财政部门监制的专用收据，以户为单位为缴费的参合者开具收据。
第十三条补偿基本模式为：住院统筹＋门诊统筹。
第十四条住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立。
第十五条门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金按每参合农村居民40元提取。
第十六条筹资水平提高后补充提取风险基金，使其规模达到统筹基金总额的10％
第十七条一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年16元。
第四章医疗费用补偿
第十八条参合者医疗费用补偿遵行“补大亦补小，以补大为主”、“住院为主，门诊为辅”的原则，实现风险共担、互助共济。
第十九条新农合住院统筹基金只限用于参合农民因自然疾病和无责任人的意外伤害所发生的住院费用以及参合孕产妇住院分娩的补偿。
（一）补偿范围：参合农民在定点医疗机构和转诊医疗机构门诊、住院发生的诊疗费用，依据《省医疗服务项目规范及服务价格（试行）》予以补偿。跨年度住院的参合农民医疗费用按实际出院日期年度补偿标准执行。
《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，住院补偿比例提高5个百分点；中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂），住院补偿比例提高5个百分点。
（二）不予补偿范围：按照《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》执行。
第二十条参合者在补偿范围之内的医疗费用，按照下列标准给予补偿：
（一）门诊病人补偿方法。门诊补偿仅限在镇、村两级定点医疗机构。门诊补偿不设起付线，补偿比例镇级为40%，村级为45%。每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线为60元，镇级次均费用控制在50元以内，村级次均费用控制在为30元以内。各镇、村级补偿实行月封顶办法管理。各乡镇、村当年的门诊统筹基金总量确定后，包干使用，超支不补，年度结余入大病统筹基金账户。每名参合患者一天只能报销一次，家庭内不可调剂使用。参合农民原家庭帐户结余基金必须在年底前使用完毕，可以由家庭成员共同使用，冲抵门诊个人自付费用部分。年底前未使用完的列入全区门诊统筹基金。
（二）住院统筹补偿。
1、封顶线每人每年7万元，封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。
2、同一参合农村居民同年度同级定点医疗机构再次住院治疗的应再次扣除起付线；终末期肾病、恶性肿瘤需多次住院连续治疗的，同年度中从第2次住院起不再扣除起付线。
3、参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的（3日内），在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线。从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的（3日内），在计算补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线费用中扣除。同级医疗机构连续转院住院治疗的（3日内），只扣除第一次起付线费用。
4、参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到合管中心审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时电话报告合管中心，并在规定时限内住院期间补办相关手续。
5、参加人在异地居住的，在合管中心办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按规定补偿。
6、新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算，直至一人最高封顶线。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。
7、有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
（1）接受的医疗服务有专项资金补助的。
（2）接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
8、对于无责任人的意外伤害（生产、生活中造成的意外伤害，如劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，农药、鼠药、一氧化碳、误服药物意外中毒，意外烧烫伤等），可报住院费用扣除起付线后，按30%的比例给予补偿，封顶为1万元。对下列有责任人的意外伤害，新农合基金不予补偿。
（1）因汽车、摩托车等机动车辆发生的有他方责任的伤害；
（2）在工厂、工地等做工期间，因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤；
（3）为他人或他方务工、建筑等作业期间造成的伤害；
（4）因酗酒、打架、斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒等原因造成的伤害；
（5）因医疗事故造成的伤害。
因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者需提供区级或区以上政府相关部门出具的情节证据。
9、正常产住院分娩补助，正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例200元的标准给予补助。
10、重大疾病医疗救治
对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析医疗救治按省卫生厅下发的实施方案执行。
（三）特殊慢性病大额门诊补偿。
1、特殊慢性病是指经过相当一段时间住院治疗、不能使病情完全恢复，只是症状和实验室检查结果的改善，需规范连续门诊治疗的疾病。区卫生局具体负责特殊慢性病的鉴定组织工作，合管中心具体负责特殊慢性病诊疗监督管理及补偿审批工作。
2、特殊慢性病大额门诊补偿范围。根据流行病学统计和我区新农合统筹基金情况，纳入新农合特殊慢性病大额门诊补偿的慢性病病种暂定以下十五种：1高血压Ⅲ级高危及以上，2各种心脏病合并慢性心功能衰竭，3脑血管病后遗症（有严重功能障碍），4慢性中、重度病毒性肝炎（肝功能失代偿），肝硬化，5慢性肾炎，终末期肾病，6糖尿病（合并严重并发症），7恶性肿瘤放化疗，8癫痫，9再生障碍性贫血，10血友病，11类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），12系统性红斑狼疮，13精神病，14活动性结核病，15器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。
终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种，比照住院病人补偿办法予以补偿。
3、申报及审批程序。
（1）申报条件。参合农民患上述十五种慢性病病种中的一种或多种疾病，病程较长，需长期服药且无需住院的，可办理特殊慢性病门诊治疗。申报慢性病患者应具有一年以上病史和相关资料，相关资料包括一年前二级及其以上医疗机构住院病历或一年前二级及其以上医疗机构门诊专项检查报告单。终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种，一经二级及其以上医疗机构确诊即可申报。
（2）申报程序。申报特殊慢性病门诊治疗的参合农民凭《合作医疗证》、身份证、户口本、申报特殊慢性病相关资料到区合管中心进行申报，由合管中心对申报材料进行初审并为符合条件的申请人发放《新型农村合作医疗特殊慢性病申请表》。申请人填写后报合管中心。
（3）审批程序。特殊慢性病的审批实行专家集体审批制度，并将审批结果予以公示，接受社会监督。区卫生局负责制定新农合门诊特殊慢性病界定标准，并组织成立5名以上具有主治医师以上专业技术资格医生参加的特殊慢性病鉴定专家组。专家组按照界定标准对申报特殊慢性病患者病情进行鉴定。由合管中心审批发放《新型农村合作医疗门诊特殊慢性病医疗证》（以下简称《慢性病医疗证》），有效期一年。月份集中申报、审批一次，取得《慢性病医疗证》后可享受本年度内该病种特殊慢性病治疗补偿待遇，期满需要继续享受该待遇的，应到合管中心进行年检，否则自行作废。
4、就诊及补偿程序。特殊慢性病患者持《合作医疗证》、《慢性病医疗证》到镇级以上定点医疗机构门诊就诊，个人先行垫付医药费用。特殊慢性病患者每季度补偿一次，由患者本人或家属持《合作医疗证》、《慢性病医疗证》、户口本、身份证及合法有效票据（诊断证明书、门诊病历记录、门诊费用清单和门诊费用收据）到区合管中心按照规定补偿。
对特殊慢性病患者医疗费用补偿实行总额控制。在门诊发生的可补偿费用按《省新型农村合作医疗基本药物目录》和《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》执行，超过补偿封顶线的医药费用由患者自负。参合特殊慢性病患者的诊疗与《慢性病医疗证》上登记的慢性病无关的，不列入补偿范围。
每次处方用药量控制在三周内为宜，下一次处方用药在上一次药物用完后方可开具。
第二十一条参合者按照下列程序办理补偿手续：
（一）门诊补偿实行就诊直报。即参加新农合的农民，持合作医疗证、有效身份证件（身份证、户口本等）在定点医疗机构就诊，由定点医疗机构直接补偿，参合农民在补偿登记表上签字。
（二）在实行出院即报的定点医疗机构住院。参合农民持合作医疗证，有效身份证件（身份证、户口本等）到定点医疗机构进行住院登记，在市级定点医疗机构住院时需凭诊断证明书到区合管中心办理转诊备案手续，出院时凭合作医疗证、有效身份证件（身份证、户口本等）及由医院提供的全省统一住院结算收据（原件、复印件）、病历首页复印件、诊断证明（原件、复印件），住院费用汇总清单等住院相关资料到医院新农合窗口办理补偿，由定点医疗机构先行垫付补偿费用。
坚持“出院即报”，因特殊原因不能当日补偿的，最长不超过出院日7天。定点医疗机构要将此政策在患者住院登记、出院结账时向参合患者及家属提前告知。
（三）参合农民需转诊到区级以上医疗机构进行住院治疗的，需凭区级以上医疗机构诊断证明到区合管中心办理转诊备案手续，在外省市暂住的需提供当地社区开具的证明或暂住证。急、重症患者先行到区级以上医疗机构住院治疗的，在出院前持诊断证明到区合管中心补办转诊备案手续，出院后一个月内参合农民需凭合作医疗证、有效身份证件（身份证、户口本等）及由医院提供的全省统一住院结算收据（原件、复印件）、病历复印件、诊断证明（原件、复印件）、住院费用汇总清单、转诊证明等住院相关资料，到区合管中心办理补偿手续，经审批后到指定银行领取补偿款。
（四）申请意外伤害住院补偿者在提供疾病住院所需材料的基础上，到区合管中心领取《新型农村合作医疗意外伤害病人补偿审批表》，填写完毕经村级、镇级确认（签字盖章）无责任人意外伤害后，返回区合管中心。意外伤害参合农民的医疗费用不实行出院即报。拨付意外伤害住院补偿款之前，将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间和地点及详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示15天，接受举报。公示结束后，无上访举报，符合补偿条件，区合管中心批准后发放补偿款。
（五）参合农民同时参加商业保险的，可持保险公司出具的相关证明到合管中心办理补偿手续，或由合管中心出具的相关证明到保险公司办理补偿手续。
（六）区合管中心对区内定点医疗机构的住院和门诊补偿，实行年度补偿金总额控制和次均住院费用最高限额，超总额或超限额补偿患者部分由该医疗机构承担。
各定点医疗机构垫付的门诊及住院补偿金于每月汇总后上报区合管中心予以审核拨付。
第五章监督与奖惩
第二十二条监督委员会每半年对基金的管理和使用情况进行一次检查、监督。管理委员会要定期向区人大和监督委员会汇报工作，向区政协通报工作情况，主动接受监督。定期进行专项审计并公开审计结果。
第二十三条要尊重参合人员的参与、知情和监督的权利。合管中心要定期向管理委员会汇报新农合运行情况。实行区、镇（园区）、村三级每月公示制度，采取张榜公布等形式，向社会公布新农合基金的具体收支和使用情况，接受参合者的民主监督。
第二十四条要严明奖惩制度。对在新农合工作中做出显著成绩的单位和个人，由区政府给予表彰和奖励；对违规违纪的，要根据有关规定严肃处理。
第六章新农合服务机构
第二十五条区合管中心择优选择定点医疗机构，并与之签订有关协议，对其进行业务指导和监督。定点医疗机构要认真履行协议义务，遵守新农合有关制度规定，完善并落实各种诊疗规范和管理制度，严格掌握诊治原则，坚持合理检查、合理用药，因病施治，严禁违规开方、用药、收费、检查。合作医疗药品、诊疗项目收费标准要向参合者公示，自觉接受群众监督。
第二十六条新农合统一使用专用处方、票据、表册。定点医疗机构要认真做好登记、统计、汇总报表工作，及时整理、妥善保存相关资料，做好信息反馈。
第七章附则
第一条为发展和完善新型农牧区合作医疗制度，保障农牧民身体健康，推进社会主义新农村建设，结合我市实际，制定本办法。
第二条新型农牧区合作医疗制度（以下简称合作医疗）是指在政府组织、领导、支持下，农牧民自愿参加，个人集体和政府多方筹资，建立与经济社会发展水平、农牧民承受能力和医疗费用相适应的，以大病统筹为主的新型互助共济的农村合作医疗制度。
第三条市卫生行政主管部门负责组织实施本办法。
第四条合作医疗制度应坚持下列原则：
（一）政府组织、农牧民自愿参加、多方筹资的原则；
（二）以收定支、保障适度的原则；
（三）合作医疗与社会经济发展相适应的原则；
（四）政策稳定、可持续发展的原则；
（五）全市实行统一筹资标准、统一补偿比例、统一保障的原则。
第五条农牧民参加合作医疗履行缴费义务，享有相应权利。
第六条区（县）人民政府应当将合作医疗纳入经济和社会发展规划，列入目标管理，鼓励和组织农牧民积极参加合作医疗。
第二章定点医疗机构管理
第七条合作医疗定点医疗机构确定的原则：方便农牧民就医；兼顾中医民族医药、专科与综合相结合，医疗机构类别等级；注重发挥县、乡、村三级农村卫生服务网络作用；非营利性医疗机构。
第八条定点医疗机构应具备下列条件：
（一）取得《医疗机构执业许可证》；
（二）从业人员应具备相应的执业资格；
（三）严格执行国家和自治区物价部门规定的医疗服务价格和药品价格标准，执行合作医疗的有关政策和规定，建立与合作医疗制度相适应的内部管理制度，配置符合要求的计算机管理系统；
（四）具备较高的服务质量和良好的服务态度；
（五）自愿申请成为定点医疗机构。
第九条合作医疗定点医疗机构按规定审查确定后公布。
第十条凡参加合作医疗的农牧民需要住（转）院，应遵循一级—二级—三级逐级转诊的程序，首先在一级医疗机构就诊，需到二级或二级转三级医疗机构就诊时，由一级医疗机构或二级医疗机构出据“**市农牧民新型合作医疗住院逐级转诊审批表”（一式两份），报市合作医疗基金管理办公室审核同意后方可住院（急诊除外）。
第十一条在一、二级定点医疗机构住院的患者，由医疗机构三日内上报市合作医疗基金管理办公室备案。市合作医疗基金管理办公室对住（转）院审批有疑议者，应立即进行调查。
第十二条患者或家属对所住（转）院的定点医疗机构有异议的，应予以书面记载。所提出的理由符合病情实际需要的，在已确定的定点医疗机构中予以调整，不符合实际需要的不予审批。
第十三条各医疗机构应严格住院标准和住院指征，不得因效益原因降低住院门槛，造成合作医疗基金流失，对已提出住（转）院申请的患者应尽快予以研究，以免延误病情。
第十四条参合农牧民在门诊首诊医疗机构就诊，需住院治疗时，由门诊首诊医疗机构负责向本辖区有住院条件的一级定点医疗机构转诊。
红雁池电厂职工医院、新疆建材职工医院、二工乡卫生院、地窝堡乡卫生院、南湖北社区卫生服务中心、**六道湾医院负责向二级定点医疗机构的转诊工作。
第十五条参合农牧民在本辖区内的首诊医疗机构就诊，不能跨区就诊。如病情需要转往二级（含二级）以上医疗机构治疗者，可在已确定的医疗机构中选择并办理相关审批手续。
第十六条对病情紧急的住院患者，可以先进行抢救及住院治疗，但患者家属应在24小时内告知市合作医疗基金管理办公室，并在三日内补办住院审批手续。
第三章参加对象及权利、义务
第十七条凡居住在**市辖区内的农牧民均可参加合作医疗，以户（以户籍为依据）为单位办理合作医疗家庭就诊证（以下简称就诊证）。
第十八条参合农牧民有享受医疗卫生服务，享受门诊、住院补偿和监督合作医疗基金使用的权利。
第十九条参合农牧民应遵守和维护合作医疗各项管理制度，并按规定交纳合作医疗资金。
第四章经费筹集
第二十条合作医疗经费筹集的原则是个人缴费、集体扶持、政府补助，体现风险共担，互助共济。
第二十一条合作医疗基金的数额按每人每年90元标准筹集，农牧民每人每年缴纳30元，剩余60元由政府资助，其中：**县中央财政每人每年补助20元，自治区财政每人每年补助10元、市财政每人每年补助20元、**县财政每人每年补助10元。达坂城区市财政每人每年补助60元，其余各区除农牧民每人每年缴纳30元外，剩余60元由市、区（县）财政补助（市财政承担30%，各区财政承担70%）。有条件的乡（镇）、村可以对农牧民个人应筹集部分给予适当补助。区（县）财政、民政及乡、村集体对本乡（镇）村的“五保户”、特困户个人筹集部分应给予补助。
第二十二条合作医疗资金筹资标准随着社会经济水平的发展而逐步提高。
第二十三条合作医疗基金的筹措实行农民个人缴费、乡村集体经济扶持，政府补助，鼓励企业、集体经济社会团体、对口支援单位和个人资助，多渠道筹措资金。
农牧民为合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农牧民负担。
第二十四条区（县）政府每年12月15日前，将下一年度农牧民个人筹集部分资金及政府补助资金上缴到市合作医疗基金专户。
第二十五条农牧民缴纳的合作医疗资金，已纳入财政专户的，中途退出合作医疗或其他原因不能继续参加合作医疗的，参合资金不予退还。因冒名顶替、弄虚作假参加合作医疗，一经查实取消参加合作医疗资格，缴纳的合作医疗资金已纳入财政专户的，参合资金不予退还。
第二十六条合作医疗资金以户为单位缴纳，确因外出上学、打工等特殊原因不能享受合作医疗补偿政策的，予以登记说明。在运行中发生未以户口为单位参加合作医疗者，先补交合作医疗资金，后享受补偿政策。拒绝补缴的，取消家庭参合资格，所缴资金纳入财政专户的不予退还。
第五章基金的分配
第二十七条合作医疗基金分医疗基金和风险基金。
（一）医疗基金。
1．门诊基金占合作医疗基金的22—24%，用于病人在一级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿。
2．大病统筹（住院）占合作医疗基金的66—68%，用于病人在定点医疗机构住院费用支出的补偿。
（二）风险基金。按规定每年从基金中按3%比例提取，达到基金总量的10%后不再提取。合作医疗风险基金按**县、达坂城区、**市（各区）三部分总量分别提取及使用，一旦基金出现超支,按三部分分别动用各自的风险金，原则上互不挤占、挪用。风险金不能弥补时，由各区（县）财政共同分摊弥补。
第六章补偿程序、比例及范围
第二十八条合作医疗补偿原则是以收定支，量入为出，收支平衡，略有节余，保障适度。
第二十九条补偿程序：
（一）门诊补偿：在门诊首诊医疗机构、一级（兼首诊）定点医疗机构就诊者，由医疗机构给予直接补偿。定点医疗机构与市合作医疗基金管理办公室定期结帐。
（二）住院补偿：在一、二级定点医疗住院者，住院费用由个人垫付，出院时由医疗机构直接补偿，并定期与市合作医疗基金管理办公室对帐结算。在三级医疗机构住院的患者，住院费用由个人垫付，出院后到市合作医疗基金管理办公室审核补偿。
具体补偿按《**市新型农牧区合作医疗费用报销办法（试行）》（乌卫基妇发〔20**〕10号）执行。
第三十条补偿范围：
（一）门诊补偿按《**市新型农牧区合作医疗门诊药品目录》（乌卫基妇发〔20**〕11号）执行。
出现下列情况之一者一律不予补偿：
1.门诊就诊时仅有处方或发票的；
2.发票与处方不符的；
3.开据“人情方”，未按患者病情开据处方，一人就诊全家吃药的；
4.将大处方分解成若干个小处方，造成合作医疗基金流失的；
5.违反一张处方“三日量”规定，连续开药的；
6.门诊日志中未登记就诊证号的；
7.处方中开据针剂，而未在该医疗机构注射的；
8.家庭就诊证中门诊就诊登记无经办医师或本人（患者）亲自签名的；
9.伪造发票处方，套取合作医疗基金的，未按《**市新型农牧区合作医疗基本药品目录》开据处方，药品超出目录以外或串换基本用药药品目录的。
（二）住院补偿：住院费用按《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》给予补偿。
1.对符合计划生育政策并参加合作医疗农牧民的孕产妇，凡住院分娩者一次性补助300元。
2.参照《关于修订城镇职工基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和离休人员进行人工器官及体内放置材料个人自付比例的通知》（乌劳〔2004〕146号）文件精神，参合农牧民住院需用材料时，材料费不分医院等级，使用国产心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、导管、导丝、支架、钢板、钢钉、球囊等材料，参加农牧民先自付20%后再按原比例报销，进口、合资的自付40%后再按原比例报销。
3.患者使用乙类药品自付20%，再按原比例报销。
第三十一条下列情况，不列为合作医疗住院补偿范围：
（一）住院期间的取暖费、赔偿费、陪护费、输血费、床位费、会诊费、会诊交通费、救护车费用；
（二）住院期间未经住院医师允许到其他医疗机构做各种检查和治疗的一切费用；
（三）打架斗殴、服毒、自杀、吸毒、酗酒、性病、交通事故住院费用；
（四）计划生育费用；
（五）因不接受预防接种或计划免疫造成住院费用；
（六）未经批准住（转）院的住院费用（急诊除外）；
（七）镶牙、配镜、自购药品、器官移植、假肢、按摩、婚前检查、整容、矫形、医疗美容、康复医疗费用；
（八）参保人在药品批发企业或零售药店自购药品的费用；
（九）超出《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》以外的药品及诊疗项目。
第三十二条补偿比例：
（一）门诊。
在一级定点医疗机构门诊就诊药品费用超过10元的每次补偿5元，药费低于10元的按50%报销，并实行单处方限量，门诊一般检查项目所减免的比例由各定点医疗机构自行确定。
（二）住院。
起付线：200元
住院费用201—5000元一级60%二级50%三级45%
住院费用5001—10000元一级65%二级55%三级50%
住院费用一万元以上一级70%二级60%三级50%
封顶线：全年每人累计报销金额不超过2万元。
第三十三条凡参加新型农牧区合作医疗的农牧民需要住（转）院者，应遵循逐级转诊规定，详细规定按《**市新型农牧区合作医疗费用报销办法（试行）》（乌卫基妇发〔20**〕10号）执行。已参加其它险种人员，经审核符合报销条件者，可使用复印件并加盖原报销单位财务公章，住院费用仍按比例报销。
第三十四条对于年度内未发生合作医疗补偿的农牧民，可以到指定的定点医疗机构享受一次免费体检，体检项目包括胸透、B超、心电图、常规检验等。
第七章经费管理
第三十五条合作医疗基金全额用于农牧民医药费补偿，实行财政专户管理，专款专用，不得挪用。
市合作医疗基金管理办公室办公经费应纳入财政预算，不得挤占挪用合作医疗基金。市合作医疗基金管理办公室应认真执行《**市新型农牧区合作医疗基金管理实施细则》（乌政办〔2006〕134号），建立完善基金预、决算制度、财会核算制度、审计制度。
第三十六条合作医疗基金实行市级统筹、分级核算、总量控制、节余滚存的办法，基金节余控制在10%以下。
第三十七条全市合作医疗基金实行集中管理，分别建帐，分灶支出、管支分离的模式运行，原则上互不挤占、挪用。
第三十八条农民参加合作医疗应进行注册登记，凭家庭就诊证就诊，门诊、住院所发生费用与补偿均应在合作医疗就诊证上如实登记。
第八章监督管理及奖惩
第三十九条市合作医疗领导小组办公室负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。
第四十条市合作医疗领导小组办公室建立举报投诉制度。对举报投诉做好记录，由专人负责调查处理，将调查处理情况通知举报投诉人。
第四十一条市合作医疗领导小组办公室建立合作医疗的财务审计、医疗机构管理、住院逐级转诊审批、合作医疗票据管理、药品管理等制度。审计部门每年对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。
第四十二条各定点医疗机构因追求经济效益对不应住院而审批住院，增加合作医疗支出或患者负担的超支部分由各医疗机构负担，并追究主要负责人的责任。对应审批而未予审批，延误病情者，按照《医疗事故处理条例》规定执行。
第四十三条参加合作医疗的农民有下列行为之一者，追回已补偿的医疗费用，并依法给予行政处罚：
（一）将就诊证转借给他人就诊的；
（二）使用虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的；
（三）因本人原因，不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
（五）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（六）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四十四条对定点医疗机构实行住院次均费用控制及单病种核算管理办法并以协议形式履行，实行经济责任管理。
第四十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评并责令限期改正。拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格。对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议对相关责任人做出相应的处理：
（一）对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务
设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查，造成住院次均费用及单病种费用未得到有效控制的；
（四）不严格执行合作医疗有关政策、规定，弄虚作假、联手造假，造成合作医疗资金损失的；
（五）医务人员不按程序要求验证、登记诊治而补偿费用，或为冒名就医者提供方便的，造成合作医疗基金损失的;
（六）违反合作医疗用药规定,开人情方、大处方、假处方的；
（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将不属报销范围药品换成假处方进行报销的；
（八）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四十六条市合作医疗领导小组对全市合作医疗工作运行情况进行考核。对认真执行合作医疗制度管理办法，在防病治病工作中做出突出贡献的单位和个人予以表彰。
为更好打赢我区脱贫攻坚战，在区委区政府和区扶贫开发领导小组的正确领导下，我区基本医疗保障战役工作取得了阶段性进展，现将近期相关工作情况汇报如下：
一、 重点工作进展情况
（一）“198”政策落实，切实降低贫困人口就医负担。
截止2020年4月21日，全区建档立卡贫困户中符合参保条件的应参保人口(0000)人,其中参加当年基本医疗保险(含大病保险或同类型保险)的(0000)人，参加当年城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人员达到100%,享受参保费用(个人缴费部分)财政补贴政策(4000)人。
建档立卡贫困患病人口在县域内定点医疗机构住院或按规定转诊的住院医疗费用，通过政府兜底机制个人实际报销比例达到均达到要求（14、15年退出户；16年、17年脱贫户实行差异化兜底报销比例80%）。截止2020年4月21日，建档立卡贫困人口累计住院(2358)人次，总医疗费用(1317.031888)万元，报销医疗费用(1222.583133)万元(其中：统筹基金支出(954.321636)万元、统筹基金二次支出（51.404219）万元、大病医疗基金支出(61.355391)万元、医疗救助基金支出(120.521553)万元、财政兜底基金支出(34.980334)万元、医疗兜底手工补差(0)万元)，住院报销达到90%。
建档立卡贫困人口持门诊特殊慢性病卡，按规定在县域内或异地定点医疗机构就医的门诊医疗费用，通过政府兜底机制个人实际报销比例达到要求（14、15年退出户；16、17年脱贫户实行差异化兜底报销比例70%）。截止2020年4月21日，区建档立卡贫困人口门诊特殊慢性患者(3603)人次，总医疗费用(115.237626)万元，报销医疗费用(104.863856)万元(其中：统筹基金支出(79.114957)万元、大病医疗基金支出(2.620862)万元、统筹基金二次支出（2.659704）万元、医疗救助基金支出(15.123115)万元、财政兜底基金支出(5.345218)万元、医疗兜底手工补差(0)万元)。
（二）在定点医院设立综合服务窗口，实现全区范围内各项医疗保障政策的“一站式”信息交换和即时结算。根据自治区医保局的统一部署，加快社会保险“一门式”经办管理信息系统安装使用。安排经办人员到自治区医保局医保局参加业务培训，区医保局对定点医疗机构经办人员进行培训，从2019年6月14日起正式启用广西社会保险“一门式”经办管理信息系统。
我区各医疗卫生机构已全部实行“一站式”即时结算服务，城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、医疗救助、医疗兜底保障和医疗机构的信息系统互联互通、信息共享，建档立卡贫困人员在定点医疗机构住院的，仅支付不高于个人负担医疗费用的10%，门诊特殊慢性病的，仅支付不高于个人负担医疗费用的20%，其余费用由医保经办机构及商业保险公司与定点医疗机构结算。如在县域外定点医疗机构无法直接结算的，由个人持相关票据向区医疗保险经办机构进行核报，保险公司负责支付医疗兜底保障费用，按“一站式”直接结算。
（三）全面实施区镇村医疗卫生机构一体化管理，构建三级联动的医疗服务和健康管理平台开展家庭医生签约服务。目前，我区共辖11个乡镇、12个乡镇卫生院（中心卫生院），根据区扶贫办提供国扶系统数据显示，截止2020年4月7日，我区总贫困人口42288人，根据广西全民健康信息平台（人口健康信息业务应电子平台）显示，截止4月21日我区常住符合签约条件建档立卡贫困人口已签约42236人，签约率99.88%。并按照公共卫生要求定期进行随访。优先为妇幼、老人、残疾人等重点人群开展健康服务和慢性病综合防治。
（四）29种门诊特殊慢性病卡办理进展情况。制定和印发《关于开展建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病鉴定发证工作的通知》（）、关于开展区建档立卡贫困人口门诊29种特殊慢性病集中认定的通知、关于第二次开展贫困人口门诊29种特殊慢性病卡办理工作的通知、关于第四次开展贫困人口门诊29种特殊慢性病卡办理工作的通知等四份文件，先后4次组织区人民医院及市精神病医院多名专家深入到各镇开展慢性病集中认定，对确诊的患者当场发放慢性病证并及时录入医保系统，确保先享受待遇后备案制度落到实处。根据各镇上报数据显示，截止2020年4月21日全区疑似患门诊特殊慢性病5965人，符合办理条件5556人，已办卡5556人。
（五）基层医疗卫生服务能力情况
1、县级医疗机构建设。将区中医医院列入基层医疗卫生机构服务能力建设行动计划，目前正在建设。
2、卫生院建设标准化建设情况。全区共有卫生院12所，目前业务用房面积达标12所，已全部达到标准化建设标准。
3、村卫生室标准化建设情况。全区每个行政村设置1所政府办村卫生室，共建设成178所，已全部符合标准化建设要求。每个村卫生室都配备有一个具有乡村医生资格以上的村医。辖区村卫生室均实现医保结算。
二、存在主要问题
（一）医疗救助工作开展不畅。机构改革后，医疗救助工作衔接不畅，目前贫困人口的医疗救助工作尚未开展。
（二）贫困人口慢性病情况改变，检查办证有延后。慢病属于进展性疾病，原来摸排检查不没达到29种慢性疾病办理标准的患者，病情改变达到办理标准未能及时办理。
三、下一步工作打算
（一）全面做到“应办尽办”。建立贫困人口慢性病办证情况长期排查机制，对于贫困人口疑似慢性病未办证人员，由当地乡镇政府组织乡镇卫生院、村两委干部、驻村工作队员及村医加强跟踪随访和健康管理，督促及时就医、确诊，及时申请办证；对于疑似精神障碍、癫痫患者，由各乡镇政府组织到专科医院检查确诊。对于未达到发证标准或不属医保慢性病病种范围的，统一报送至区医保局，医保局加强与扶贫部门沟通，确保部门数据一致，各有关部门（扶贫工作队、帮扶联系人、签约医生等）要统一口径，共同做好解释说明工作。医保部门继续加强与民政局和保险公司的业务协调沟通联系，确保贫困人员按政策规定结算报销，重视机构改革后职能移交的相关工作，积极推进各项工作开展。
（二）全面做到“应签尽签”继续抓好家庭医生签约服务，全面落实家庭医疗的职责。真实做到“签约ᅳ人、履约一人”，做到应签尽签。加大健康扶贫宣传力度，提高群众对健康扶贫政策的认识。
（三）全面实施“先诊疗后付费”政策。加大对县域内定点医疗机构“先诊疗后付费”及“一站式”结算机制落实情况和收取住院押金检查力度，严格要求各医疗机构按照区卫计局等四部门联合印发的《关于印发区农村住院患者区域内先诊疗后付费工作实施方案的通知》（钦北卫计报﹝2017﹞38号）文件精神执行，并加大健康扶贫宣传力度，提高群众对健康扶贫政策的认识。加强与区扶贫办信息对接，要求各定点医疗机构对每个申请住院患者身份进行逐一排查，确保每位贫困住院患者均能享受“先诊疗后付费”和“一站式”结算服务。
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